Пациенткам с PCOS, которые нуждаются в лечении бесплодия, в основном необходимо лечение овуляции, чтобы забеременеть. Фармакологическое лечение овуляции при PCOS достигло большого прогресса за последние 50 лет, но некоторые пациентки имеют плохие результаты при использовании обычных методов, поэтому выбор правильной схемы является ключом к лечению овуляции. (1) Кломифен (КК): О применении кломифена для лечения овуляции сообщил Гринблатт в 1961 году, и КК стал препаратом выбора для лечения овуляции при ПКОС. КК связывается с эстрогеновыми рецепторами гипоталамуса, блокируя восприятие центральной нервной системой уровня циркулирующих эстрогенов и увеличивая секрецию пульсирующего ГнРГ и гонадотропинов, что приводит к росту и развитию фолликулов. Кроме того, КК может непосредственно влиять на гипофиз и яичники, увеличивая секрецию гонадотропинов и синергически усиливая активность ароматазы, вызванную ФСГ, соответственно.КК также может проявлять антиэстрогенные свойства в других частях женского репродуктивного тракта, особенно в эндометрии и шейке матки (вызывая сгущение цервикальной слизи). Эти антиэстрогенные эффекты негативно влияют на беременность. Лечение часто начинают после начала менструации в естественном цикле или после кровотечения после отмены прогестагенов, т.е. со 2-5 дня цикла, с дозировкой в 5 дней. Время начала приема не оказывает существенного влияния на частоту овуляции, частоту наступления беременности и состояние эндометрия, а начало приема в начале фолликулярной фазы обеспечивает адекватный набор фолликулов. Начальная доза кломифена обычно составляет 50 мг, в то время как 100 мг больше подходит для женщин с ожирением. Если овуляторный ответ этими методами отсутствует, следующую дозу можно увеличить на 50 мг до наступления овуляции. Хотя FDA рекомендует максимальную суточную дозу до 250 мг, самая высокая доза, обычно используемая в клинической практике, составляет 150 мг. Для лечения следует использовать минимально возможную дозу, поскольку более высокие дозы не улучшают наступление беременности и теоретически оказывают негативное влияние на толщину эндометрия и имплантацию. Если созревание фолликулов контролируется с помощью УЗИ, доминантный фолликул считается зрелым, когда он достигает среднего диаметра 18-20 мм. Частота наступления беременности составляет 30-60% при использовании только КС. Двумя наиболее значимыми побочными эффектами кломифена являются легкое увеличение яичников (13,6%) и многоплодная беременность. Другие побочные эффекты включают приливы жара (10,4%), вздутие живота (5,5%) и редко нарушения зрения (1,5%). Некоторые пациентки неэффективны при лечении КС, что называется кломифенцитратной резистентностью, но современное определение кломифенцитратной резистентности варьируется, максимальные дозы варьируются от 150-250 мг, применяемые в течение 3 последовательных циклов, все без овуляторного ответа. (2) Гонадотропин (Гн) Для пациенток с резистентностью к КС обычно используется гонадотропин (Гн), включая ФСГ и ХМГ, как препарат, стимулирующий овуляцию. Существуют различные препараты Гн, такие как ХМГ, мочевой ФСГ и рекомбинантный ФСГ, но все они имеют высокую цену, многоплодную беременность и синдром гиперстимуляции яичников при применении (риск синдрома гиперстимуляции яичников (OHSS) вызывает беспокойство). Традиционный метод начала приема на 3-5 день менструации 1 чМГ/д или 75 МЕ/д чистого ФСГ в день имеет более высокий процент овуляции и более высокий процент беременности, но высокую частоту синдрома гиперстимуляции яичников (OHSS) и высокую частоту многоплодной беременности. В настоящее время большинство из них используют режим медленного увеличения малых доз, который начинается на 3-й день менструации, 1 стик, один раз в два дня, если яичники не реагируют, увеличивают половину стика каждые 7~14 дней, т.е. 37,5 МЕ, пока доминантный фолликул не будет виден на УЗИ, увеличивают до 225 МЕ/день. Уровень овуляции при этом методе составляет 70~90%, развитие одного фолликула 50~70%, уровень беременности в цикле 10~20%, частота OHSS ниже, около 0~5%, но цикл лечения длинный, а стоимость лечения относительно высокая. (3) Летрозол: Терапия, стимулирующая овуляцию, является новым показанием для ингибиторов ароматазы (ИА), которые ранее использовались в основном при лечении рака молочной железы. Они могут применяться отдельно или в комбинации с ФСГ. Основные побочные эффекты включают желудочно-кишечные реакции, утомляемость, приливы жара, боли в голове и спине. Из класса ингибиторов ароматазы в настоящее время в клинической практике используется летрозол, применяемый в основном у пациенток, резистентных к кломифену, с частотой овуляции 80%, в основном применяется после начала менструального цикла или после кровотечения при отмене прогестерона, на 3-7 день менструации (всего 5 дней), 2,5-5,0 мг/день, с последующим таким же контролем, как и кломифен. Терапия инсулин-сенсибилизирующими препаратами (ИСД): Основной особенностью PCOS является инсулинорезистентность, что приводит к компенсаторной гиперинсулинемии для поддержания нормальной толерантности к глюкозе (нормальный ответ инсулина после приема глюкозы). У молодых женщин с PCOS гиперинсулинемия является основным фактором риска нарушения толерантности к глюкозе и последующих кардиологических нарушений. Кроме того, гиперинсулинемия может вызвать увеличение синтеза андрогенов в яичниках, что может привести к ановуляции, аменорее и бесплодию. Многие женщины с PCOS страдают ожирением, и инсулинорезистентность у них более выражена из-за увеличения веса; женщины с PCOS, не страдающие ожирением (20-50% PCOS), как правило, имеют увеличенное соотношение талия/бедра и более выраженную инсулинорезистентность по сравнению с нормальной группой. Основными инсулин-сенсибилизирующими препаратами являются метформин, троглитазон, росиглитазон, иоглитазон и D-Chiro-Inosito, а основными показаниями к их применению являются женщины с PCOS, имеющие инсулинорезистентность, нарушенную толерантность к глюкозе или диабет 2 типа. Метформин обычно назначается в дозе 500 мг/сутки перорально три раза в день в течение 2-3 месяцев.