Лучшим вариантом лечения разрывов передней крестообразной связки (ACL) является хирургическая реконструкция, однако среди клиницистов ведутся споры о том, какую технику реконструкции следует использовать. Во многих случаях разрыва ACL мы обнаружили, что в бедренной или большеберцовой части связки остается относительно обширная культя. Стандартные методы реконструкции ACL рекомендуют удаление остаточной связочной ткани для обеспечения правильного расположения феморо-тибиального туннеля, а удаление культи также предотвращает избыток ткани в межкондилярной ямке, тем самым предотвращая послеоперационное ограничение подвижности колена из-за импинджмента.
Однако волокна культи ACL обладают способностью вырабатывать коллаген и содержат большое количество проприоцептивных рецепторов, большинство из которых расположены в субсиновиальном слое вблизи большеберцового упора ACL. Эти рецепторы способствуют восстановлению проприоцепции в коленном суставе. Поэтому в данном исследовании был проведен ретроспективный анализ 253 случаев полного разрыва ACL, подвергшихся хирургической реконструкции, и сравнение данных пациентов в группе со стандартной техникой реконструкции и группе с техникой сохранения культи для дальнейшей оценки эффективности техники сохранения культи.
Материалы и методы
I. Общая информация
Ретроспективно проанализированы данные 293 пациентов, перенесших реконструкцию ACL с использованием артроскопической техники с мая 2004 по май 2010 г. У 253 из них был полный разрыв ACL, 187 мужчин и 66 женщин, средний возраст 28 лет (16-52 года), других разрывов связок не было. Средний интервал между травмой и операцией составил 4,2 месяца (от 7 до 8 месяцев). Все пациенты вспомнили, что после травмы колена у них быстро появился отек и неподвижность. Предоперационная МРТ указывала на разрыв ACL, и ни один из пациентов не смог вернуться к движениям до травмы из-за симптомов нестабильности колена.
С мая 2004 года по декабрь 2007 года авторы провели артроскопическую реконструкцию ACL с использованием стандартной техники реконструкции у 85 пациентов с полным разрывом ACL, 68 мужчин и 17 женщин, средний возраст которых составил 30 лет (18-44 года).
С января 2007 года по май 2010 года авторы провели артроскопическую реконструкцию ACL с использованием техники сохранения культи у 168 пациентов с полным разрывом ACL, 122 мужчин и 46 женщин, средний возраст которых составил 28 лет (16-52 года).
Статистической разницы в соотношении среднего возраста и гендерного состава между группами с сохранением культи и стандартными группами не было (P>0,05).
II. Хирургические методы
1. Хирургическая техника в стандартной группе
Был использован традиционный парапателлярный артроскопический подход с латеральным доступом к артроскопу и медиальным доступом к хирургическим инструментам, чтобы полностью исследовать внутрисуставные структуры и тщательно изучить повреждение ACL. Сухожилие было предварительно натянуто в течение 5 минут и весило 9 кг. Концы сухожилия были оплетены нерассасывающейся нитью № 2 ETHIBOND для формирования двойной нити, затем трансплантат был сложен посередине, и нерассасывающаяся нить № 5 ETHIBOND была помещена в качестве тяговой линии, затем сложенный участок был оплетен нитью 2-0 Vicryl. Затем складка заплетается и сшивается нитью 2-0 Vicryl для формирования четырехжильного N-образного сухожильного трансплантата.
Во время процедуры полностью удаляются бедренная и большеберцовая культи ACL, обнажается надмыщелок, и создается бедренный туннель путем введения направляющего штифта через переднемедиальный подход на медиальной стенке надмыщелка бедра в межкондилярной ямке, в 10:00 в правом колене и в 2:00 в левом колене, с коленом, согнутым на 90°, и сверлом, выбранным в соответствии с диаметром трансплантируемого сухожилия. Используя пересечение медиального межкондилярного гребня большеберцовой кости и заднего края переднего угла латерального мениска в качестве точки локализации, позиционируют латеральный большеберцовый ACL-локатор, вбивают направляющий штифт, выбирают подходящее большеберцовое сверло в соответствии с диаметром пересаженного сухожилия и создают большеберцовый туннель.
Сухожилие втягивается из наружного отверстия большеберцового туннеля в бедренный туннель через суставную полость, сухожилие втягивается на 20 движений сгибания и разгибания колена, бедренная сторона фиксируется с помощью рассасывающихся интерфейсных винтов в направлении изнутри наружу, колено сгибается на 20°, линия втягивания большеберцовой стороны затягивается и одновременно плато большеберцовой кости сдвигается назад, и трансплантированное сухожилие фиксируется в большеберцовом туннеле с помощью рассасывающихся интерфейсных винтов в направлении снаружи внутрь.
2. Хирургическая техника в группе сохранения остаточных тканей
Аутологичный трансплантат сухожилия пуповины изготавливается таким же образом, как и раньше.
Сохраняется культя ACL в межкондилярной ямке бедра и голени без очистки ограничителя ACL, а также середина места прикрепления культи ACL в межкондилярной ямке бедра, колено сгибается на 100° и через переднемедиальный подход вводится направляющий штифт, а для создания бедренного туннеля выбирается соответствующее сверло в зависимости от диаметра пересаженного сухожилия. В середине места прикрепления остаточной связки на конце большеберцовой кости, на 4-5 мм кзади от переднего края отпечатка медиального межкондилярного гребня большеберцовой кости, устанавливается латеральный большеберцовый ACL-локатор, вбивается направляющий штифт, подбирается соответствующее большеберцовое сверло в соответствии с диаметром пересаженного сухожилия и создается большеберцовый туннель.
Сухожилие втягивается из наружного большеберцового туннеля через суставную полость в бедренный туннель таким образом, чтобы остаточная связка была обернута вокруг поверхности реконструированной связки рукавоподобным образом. Сухожилие натягивается на 20 сгибаний и разгибаний колена, бедренная часть фиксируется в направлении изнутри наружу с помощью рассасывающихся интерфейсных винтов, колено сгибается на 20°, натягивается тяговая линия со стороны большеберцовой кости, одновременно толкается плато большеберцовой кости назад, и трансплантированное сухожилие в большеберцовом туннеле фиксируется в направлении снаружи внутрь с помощью рассасывающихся интерфейсных винтов.
III. Послеоперационное ведение
Послеоперационный период защищен регулируемым угловым коленным бандажом, подвижность которого варьируется от 0 до 50° в течение 2 недель, от 0 до 70° в течение 2 — 3 недель, от 0 до 90° в течение 3 — 4 недель, от 0 до 120° в течение 4 — 6 недель, и бандаж носится в течение ≥8 недель; функциональные упражнения четырехглавой мышцы начинаются сразу после операции; два месяца с двойными костылями и частичной переноской веса пораженной конечности; бег и прыжки запрещены в течение шести месяцев после операции, а через шесть месяцев Через шесть месяцев вы сможете бегать трусцой по прямой, а через год после операции — вернуться к обычным занятиям спортом.
IV. Методы оценки
Все пациенты проходят предоперационное и послеоперационное обследование. Метод оценки включает субъективную оценку, объективную оценку и оценку проприоцептивной функции. Объективная оценка — тест Лахмана; субъективная оценка — балл Лисхольма; проприоцептивная функция оценивалась с помощью порога обнаружения пассивного движения (TTDPM) [2]. Авторы использовали CPM для теста TTDPM, и CPM корректировался перед каждым тестом с помощью транспортира и секундомера.
. Зрительные и слуховые органы пациента были изолированы во время теста, а пораженная конечность была помещена на CPM под начальным углом 30°. CPM удерживалась со скоростью 0,5°/с для выпрямления колена, и отсчет времени начинался немедленно.
V. Статистическая обработка
Данные были статистически проверены с помощью программного обеспечения SPSS 16.0, различия считались статистически значимыми при P<0,05. Результаты На 12-м месяце после операции под наблюдением находились 211 пациентов, в том числе 147 случаев в группе сохранения инвалидности и 64 случая в стандартной группе. В обеих группах пациенты вернулись к повседневной работе и жизни и восстановили уровень движений до травмы. В раннем послеоперационном периоде наблюдалась значительная атрофия четырехглавой мышцы, которая постепенно пришла в норму через 6 месяцев - 1 год послеоперационных тренировок, со значительным улучшением стабильности сустава. Тест Лахмана: 55 пациентов в стандартной группе были отрицательными, 7 - слабоположительными и 2 - положительными после операции; 132 пациента в группе сохранения трудоспособности были отрицательными, 10 - слабоположительными и 5 - положительными из 147 пациентов. При использовании теста ранговой суммы для сравнения между двумя группами, P = 0,2199, разница между двумя группами не была статистически значимой. Дооперационные и послеоперационные показатели пораженного колена оценивались по шкале Lysholm для обеих групп. Дооперационный показатель для стандартной группы составил 56,91 ± 8,88, а послеоперационный - 90,84 ± 7,62; предоперационный показатель для группы сохранения инвалидности составил 57,43 ± 5,47, а послеоперационный - 92,09 ± 4,65. Эти два показателя сравнивались с помощью независимого выборочного t-теста. p= 0,214, p=0,462 в послеоперационном периоде. TTDPM составил 2,09°±0,16° в стандартной группе и 1,68°±0,22° в группе с защитой от инвалидности. Разница между двумя группами была статистически значимой. ACL - это внутрисуставная, но внесиновиальная плотная соединительная ткань, которая покрыта синовиальной мембраной. Проксимальный конец ACL прикрепляется к ямке латерального мыщелка бедра около заднемедиального края и проходит косо в переднемедиальном направлении, заканчиваясь дистально в передней межмыщелковой ямке большеберцового плато.3 Функция ACL заключается в ограничении совместного движения голени в передней трансляции и внутренней ротации.3 Перелом ACL оказывает значительное влияние на стабильность коленного сустава и, если его не лечить, вторичные повреждения коленного сустава будут продолжать ухудшаться, а функция пораженного колена будет сильно нарушена. Колено будет неспособно выполнять повседневную деятельность и заниматься спортом. В настоящее время при полных разрывах ACL используется артроскопическая реконструктивная хирургия, преимущество которой в том, что она менее инвазивна и более эффективна. Традиционная реконструктивная хирургия ACL рекомендует удаление остатков связочной ткани, что способствует четкой артроскопической визуализации бедренного и большеберцового туннелей, но успех процедуры не всегда приводит к лучшим результатам. Это явление побудило ученых углубиться в изучение ACL и рассмотреть недостатки традиционной операции по реконструкции ACL. Джункин и др. обнаружили, что ACL - это не только механическая структура, но и проприоцептивный орган, богатый нервами и кровеносными сосудами, который помогает поддерживать баланс колена, сохраняя механическую стабильность, а Ли и др. обнаружили, что ACL не только обеспечивает организм проприоцептивной информацией, но и стимулирует защитные и стабилизирующие рефлексы мышц. Подавляющее большинство разрывов ACL происходит в проксимальной 1/2 части сегмента. Документально подтверждено, что большинство проприоцептивных рецепторов в ACL расположены в субсиновиальном слое вблизи большеберцового упора. Поэтому при реконструкции ACL необходимо максимально сохранять ткани культи, особенно в области большеберцового упора, что делает эту остаточную ткань важным источником реиннервации пересаженного сухожилия. Мы ретроспективно проанализировали 211 пациентов с полными разрывами ACL, которым была проведена артроскопическая реконструкция ACL с использованием аутогенного сухожилия пуповины в период с мая 2004 года по май 2010 года. В период с мая 2004 года по декабрь 2007 года всем пациентам была проведена стандартная реконструкция, а в период с января 2007 года по май 2010 года всем пациентам была проведена реконструкция с использованием техники сохранения культи. В течение одного года после операции между двумя группами не было значительной разницы в стабильности пораженного колена, но группа с сохраненной культей превосходила группу стандартной реконструкции при измерении проприоцепции пораженного колена с помощью порогов восприятия пассивной активности (p=0,001). Мы проанализировали следующие преимущества сохранения культи для реконструкции ACL. 1. способствует восстановлению проприоцепции Цуда и др. показали, что наличие механорецепторов, таких как везикулы Руффини, везикулы Пачини и везикулы Гольджи в волокнах ACL связано с проприоцепцией в коленном суставе, и что механорецептор Возбуждение этих механорецепторов связано с проприоцепцией коленного сустава, а возбуждение механорецепторов может вызывать нервно-мышечные рефлексы, которые способствуют повышению стабильности колена. Georgoulis et al[1] обнаружили, что механорецепторы существуют в остаточных пучковых ветвях АКЛ, и что эти рецепторы могут быть важным источником реиннервации трансплантатов АКЛ. Чжан Лир и др. также обнаружили, что сохранение остаточных ветвей пучка и волокон культи при реконструкции ACL благоприятно сказывается на восстановлении проприоцепции колена после операции. Поэтому сохранение некоторых ветвей пучка при реконструкции ACL полезно для того, чтобы механорецепторы прорастали в сухожилие трансплантата, что приводит к лучшему восстановлению проприоцепции колена после операции. 2. облегчает позиционирование костного туннеля Сохраненная культя дает возможность точной локализации костного тоннеля между большеберцовой и бедренной костями, а остаточные волокна могут быть использованы как важный ориентир для локализации бедренного и большеберцового тоннелей. 3. предотвращение расширения туннеля Вебстер и др. обнаружили, что расширение туннеля вызвано биологическими факторами (суставная жидкость), и что суставная жидкость может попасть в костный туннель после реконструкции ACL и оказать пропитывающее действие на туннель и трансплантат. Многочисленные исследования показали, что уровни IL-6 и NO в суставной жидкости значительно повышаются после реконструкции ACL, и что эти воспалительные факторы стимулируют активность остеокластов, что опосредует начало резорбции кости и увеличивает костный туннель. Rodeo et al. обнаружили значительное увеличение количества остеокластов в проксимальном туннеле после реконструкции ACL, а Junkin et al.[8] использовали сохраненную культю для реконструкции ACL и наблюдали, что интраоперационный обратный ток суставной жидкости из туннеля был значительно уменьшен или устранен после сохранения культи, тем самым уменьшая эффект погружения синовиальной жидкости и остеолиз, опосредованный воспалительными факторами. Несмотря на эти преимущества реконструкции ACL с сохранением культи, важно учитывать потенциальные недостатки этой техники по сравнению со стандартной реконструкцией ACL. Хотя в настоящее время нет значительных осложнений, связанных с этой техникой, риск ограничения подвижности сустава из-за избытка тканей межкондилярной ямки требует дальнейшего изучения Риск ограничения подвижности из-за избыточной межкондилярной ямки требует дальнейшего изучения. Имеется ряд клинических сообщений о поражении циклопа после реконструкции ACL, и сейчас считается, что это поражение может быть вызвано повторным ущемлением волокон остаточной разорванной связки в межкондилярной ямке и отложением хряща и костных обломков вокруг большеберцового туннеля, что приводит к образованию фиброзного узелкового образования, ограничивающего разгибание колена. В нашем случае были созданы бедренный и большеберцовый тоннели, остатки хряща и костные обломки были тщательно удалены с помощью рубанка для входа в тоннели; колено регулярно подвергалось артроскопическому наблюдению на предмет ущемления межкондилярной ямки в расширенном положении после фиксации трансплантированного сухожилия, и если ущемление возникало, межкондилярная ямка была немедленно расширена, что позволило эффективно предотвратить эти осложнения. В целом, мы считаем, что использование артроскопической техники реконструктивной хирургии с сохранением культи у пациентов с полным разрывом ACL, с интраоперационным сохранением как можно большего количества культей большеберцовой и бедренной костей, способствует точному позиционированию тоннеля, предотвращает расширение костного тоннеля и, что более важно, ускоряет реиннервацию пересаженного сухожилия и лучше способствует раннему восстановлению проприоцепции в коленном суставе.