Под мужским бесплодием понимается пара, которая после заключения брака ведет нормальную половую жизнь без какой-либо контрацепции, и жена которой бесплодна по вине партнера-мужчины. Учитывая, что около 80% нормальных пар могут достичь беременности в течение 1 года и 90% в течение 2 лет после заключения брака без применения контрацепции, срок совместного проживания после заключения брака ранее был установлен в 2 года. С тех пор Всемирная организация здравоохранения определила срок совместного проживания после брака в 1 год при мужском бесплодии, что способствует ранней диагностике и лечению бесплодия. Пары, которые не зачали ребенка после 1 года брака, должны активно обращаться за консультацией и тестированием в больницу.
Мужское бесплодие подразделяется на абсолютное и относительное бесплодие в зависимости от клинической картины; первичное и вторичное бесплодие в зависимости от течения заболевания. Бесплодие — распространенное заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 8% пар в репродуктивном возрасте страдают бесплодием, а по оценкам, в мире насчитывается около 50-80 миллионов человек, страдающих бесплодием, и эта тенденция растет с каждым годом. Доля мужских причин бесплодия обычно составляет не менее 50%, что означает, что мужчины и женщины одинаково важны в нарушении бесплодия, и оба супруга должны рассматриваться как единое целое при диагностике и лечении бесплодия.
I. Этиология
Причины мужского бесплодия можно классифицировать по-разному, в зависимости от автора. После упрощения их можно разделить на три основные категории.
1. претестикулярные причины
Претестикулярные поражения: это поражения мужской гонадальной оси выше яичек, в основном в гипоталамусе и гипофизе, что известно как эндокринное бесплодие. К ним относятся синдром Каллмана, задержка полового созревания, гипофизарный гигантизм и карликовость. Клиническими проявлениями являются гипопитуитаризм, низкий уровень ФСГ и ЛГ (или только ЛГ) и низкая концентрация тестостерона в сыворотке крови. Сперматогенная дисфункция, маленькие и мягкие яички, отсутствие вторичных половых признаков или развитие импотенции.
(1) Синдром Каллмана и идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм: синдром Каллмана — это синдром гипогонадотропного гипогонадизма, с нарушениями обоняния или без них, с клиническими проявлениями гипогонадизма из-за нарушения секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), поскольку у всех пациентов есть яички. Клиническими проявлениями гипогонадизма являются гипогонадизм, гипогонадизм половых органов, гипогонадизм вторичных половых признаков и бесплодие.
(2) Гиперпролактинемия: повышение пролактина в организме по различным причинам, таким как гипоталамические и гипофизарные нарушения, некоторые эндокринные нарушения, такие как первичный гипотиреоз, лекарства, такие как эстроген и циметидин, также могут вызвать повышение пролактина в крови, а также некоторые медицинские заболевания, такие как печеночный стеатоз и хроническая почечная недостаточность, которые могут вызвать снижение пролактин-рилизинг ингибирующего фактора в гипоталамусе или гиперпролактиновую секрецию в гипофизе и так далее. Это может привести к гиперпролактинемии, а у женщин — к аменорее и бесплодию;
У мужчин пролактин влияет на функцию гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной репродуктивно-гонадной оси, и его воздействие затрагивает почти все аспекты мужской репродукции, приводя к задержке полового развития, снижению либидо, эректильной дисфункции, уменьшению количества спермы и даже азооспермии. У некоторых пациенток также может наблюдаться лактация и развитие молочных желез. Большинство претестикулярных поражений поддаются лечению.
2. Яичниковые причины
Поражения яичек являются основной причиной бесплодия, включая: генетические поражения, такие как синдром Крона, микроделеция Y-хромосомы; врожденные поражения, такие как крипторхизм, инфекционные поражения, такие как орхит; сосудистые поражения, такие как перекрут яичка, варикоцеле, а также иммунологические и идиопатические поражения неизвестного происхождения. Большинство этих заболеваний, за исключением варикоцеле, не имеют хорошего лечения.
(1) синдром Клайнфельтера
Синдром Клайнфельтера является наиболее распространенной клинической причиной необструктивной азооспермии, также известной как врожденная дисплазия варикоцеле, с распространенностью приблизительно 0,2% мужского населения и распространенностью приблизительно 1 на 576 живых младенцев мужского пола. Типичный кариотип — 47,XXY.
(2) Крипторхизм
Крипторхизм является распространенной причиной мужского бесплодия и может быть односторонним или двусторонним. Причины крипторхизма еще не до конца изучены, но существует множество факторов, которые могут вызвать неполное опускание яичек, поскольку опускание яичек регулируется эндокринными гормонами, поэтому эндокринные аномалии, такие как недостаточная секреция гонадотропинов и тестостерона, могут вызвать крипторхизм. Крипторхизм также может быть причиной крипторхизма.
Крипторхизм является причиной примерно 8,5% случаев мужского бесплодия. Это связано с тем, что крипторхидное яичко постоянно подвергается воздействию более высокой температуры, чем мошонка в паховой области живота, что влияет на нормальное развитие яичка и вызывает ряд патологических изменений. Согласно исследованию 78 случаев крипторхидных яичек, в 28% случаев наблюдалась умеренная гипофункция, а в 60% — только синдром поддерживающих клеток или остановка сперматогенеза. При исследовании спермы у пациента может быть азооспермия, олигоспермия, олигозооспермия и т.д.
Помимо бесплодия, яички при крипторхизме склонны к раку, и, по некоторым статистическим данным, у 28% из 599 пациентов с крипторхизмом были опухоли яичек.
(3) Варикоцеле
Частота варикоцеле составляет 10-15% у молодых взрослых и до 40% у бесплодных мужчин. 80-98% случаев варикоцеле встречается с левой стороны, 20% — с обеих сторон и только 2% — с правой стороны.
Причина варикоцеле при мужском бесплодии до сих пор не совсем ясна, и может быть связана со следующими факторами: из-за рефлюкса и застоя крови, так что температура в мошонке повышается, вызывая атрофию яичка при варикоцеле, влияя на производство спермы, а затем токсичные вещества и задержка крови, вызывая изменения в гемодинамике яичек, делая яички ишемическими и гипоксическими, а также вмешиваясь в эндокринную функцию мезенхимальных клеток яичек, эти неблагоприятные эффекты также перетекают в придаток, делая придаток Эти неблагоприятные эффекты также влияют на придаток, в результате чего функция придатка также снижается, поскольку левая и правая стороны семенного сплетения имеют обильные транспортные ветви, поэтому поражение одной стороны также влияет на противоположную сторону, и яички с обеих сторон придатка повреждаются одновременно.
При физикальном обследовании можно увидеть, что мошонка пациента отвисла, а варикозные вены прощупываются в виде дождевых червей, которые могут исчезать или уменьшаться в лежачем положении. Диагностика варикоцеле проста, но важно отметить, что только варикоцеле с аномальной спермой может считаться причиной бесплодия.
Диагностика мужского бесплодия
1. взятие истории болезни
Как и при других клинических заболеваниях, сбор анамнеза играет очень важную роль в диагностике бесплодия, и ему следует уделять должное внимание, поскольку он не может быть заменен другими методами. При оценке продолжительности бесплодия следует обратить внимание на исключение продолжительности контрацепции. Брачный анамнез и сексуальный анамнез пациента должны быть собраны не только подробно, но и тщательно. Следует обратить внимание на воздействие факторов окружающей среды, таких как жара, радиационное облучение и вредные привычки образа жизни, такие как употребление алкоголя и табака. Следует также отметить такие анамнезы, как паротит, крипторхизм и операции по удалению грыжи. Чтобы избежать упущений в истории болезни, полезно обратиться к соответствующим источникам и разработать конспект для взятия истории болезни и формат истории болезни.
2. физическое обследование
Прежде всего, следует обратить внимание на общее состояние пациента, питание, форму тела, вторичные половые признаки и развитие наружных половых органов, любые признаки гипогонадизма, потерю обоняния, а также обследование репродуктивной системы.
Объем яичек является важным показателем, который в определенной степени может отражать функцию яичек, и в настоящее время для измерения объема яичек используется большинство измерителей объема яичек. Также важно оценить жесткость яичек, поскольку на это может влиять толщина мошонки и температура в помещении, и это требует внимательности и опыта.
Также важно осмотреть придаток яичка, vas deferens, мошонку и семенные пузырьки простаты. Например, врожденные пороки развития семенных пузырьков, такие как vas deferens, в основном выявляются при физикальном обследовании.
3. Лабораторные исследования
(1) рутинное исследование спермы: исследование спермы является наиболее важным и практичным тестом для оценки мужской фертильности. В большинстве научных исследований по репродукции и планированию семьи параметры спермы используются в качестве золотого стандарта для анализа результатов экспериментов и изучения их значимости.
Однако рутинное исследование спермы имеет определенные ограничения и иногда не дает правильного и объективного суждения о фертильности мужчины.
(2) Анализ на репродуктивные эндокринные гормоны: основным тестом является уровень FSH (окситоцин), LH (лютеинизирующий гормон), T (тестостерон), PRL (пролактин) и других гормонов, который может быть использован для понимания функционального состояния системы гипоталамо-гипофизарно-тестикулярно-гонадной оси, что имеет определенную ценность для клинической диагностики. Например, снижение ФСГ и ЛГ указывает на гипогонадотропный гипогонадизм, что свидетельствует о поражении гипоталамуса или гипофиза.
Если ФСГ и ЛГ повышены, это гипогонадотропный гипогонадизм, что указывает на поражение яичек. Если ПРЛ повышен, это признак гиперпролактинемии, а поражение находится в гипофизе, например, опухоль гипофиза. Поскольку ФСГ, ЛГ и ПРЛ выделяются импульсами, для получения точных результатов их следует измерять несколько раз или дважды с разницей в 15-20 минут.
4.Специальные тесты
(1) Вазэктомия и семенная везикография: Вазэктомия — это инвазивный тест, который может не только причинить боль пациенту, но и вызвать обструкцию семявыносящего протока, если тест не будет выполнен аккуратно.
(2) Биопсия яичек: помимо анализа спермы, биопсия яичек является, вероятно, самым важным тестом при мужском бесплодии. Благодаря биопсии яичка можно понять патологические изменения в яичке, состояние сперматогенеза, определить место поражения, провести количественный гистологический анализ и оценить прогноз.
(3) УЗИ в В-режиме и допплеровские исследования: они имеют большую пользу и ценность в диагностике мужской половой системы и могут быть использованы для исследования варикоцеле, содержимого мошонки, простатических семенных пузырьков, а также для диагностики обструктивной азооспермии.