Для пациентов с резектабельным раком пищевода операция является наиболее важным и основным методом лечения, и единственным, который может привести к радикальному излечению. Однако важно, чтобы вы понимали, что операция, несмотря на ее важность, не является всей историей лечения рака пищевода. Перед операцией ваш хирург должен будет провести обследование, назначить необходимое предоперационное неоадъювантное лечение, поддерживающее лечение во время операции, послеоперационное адъювантное лечение и последующее наблюдение.
Однако есть некоторые случаи, когда операция не может привести к «радикальной» резекции. Почему так происходит? Можно ли это исправить? Вот реальный случай из жизни, который можно объяснить.
Презентация случая
Г-н Ма, 59 лет, страдал дисфагией более 6 месяцев и прошел гастроскопию, ПЭТ-КТ и другие обследования, которые выявили приподнятое поражение в 26 см от резца и неравномерное образование в 30 см от резца. Явных признаков отдаленных метастазов в других частях тела не было.
Окончательный диагноз — множественная первичная карцинома пищевода (MPEC), клиническая стадия III.
Процесс лечения
В соответствии с рекомендациями National Comprehensive Cancer Network (NCCN) г-ну Ма была проведена предоперационная неоадъювантная химиотерапия паклитакселом + цисплатин. Обзор результатов после химиотерапии показал небольшое уменьшение размеров опухоли (внизу) и уменьшение дисфагии. На КТ грудной клетки до химиотерапии было выявлено значительное утолщение нижней грудной стенки пищевода с увеличенными медиастинальными лимфоузлами и нечеткой границей между опухолью и нижними легочными венами.
Примечание: Повторная КТ после химиотерапии показала, что опухоль в нижней части пищевода немного уменьшилась в размерах, лимфатические узлы все еще были увеличены, и опухоль все еще была тесно связана с нижней легочной веной.
Хирург провел повторную операцию. Интраоперационное исследование показало, что опухоль в нижней части пищевода вторглась в нижнюю легочную вену и не могла быть удалена полностью, поэтому можно было выполнить только паллиативную резекцию.
После операции г-н Ма хорошо восстановился и прошел курс радиотерапии, направленный на опухолевое ложе и лимфатические узлы средостения.
Контрольное обследование, проведенное примерно через 5 месяцев после операции, выявило множественные метастазы по всему телу. Хотя агрессивное симптоматическое лечение было проведено незамедлительно, оно все равно не смогло спасти его жизнь.
Заключение
После прочтения дела господина Ма у вас может возникнуть множество вопросов, на которые мы ответим ниже.
Вопрос 1
Что учитывал врач при выборе схемы предоперационной неоадъювантной терапии + послеоперационной адъювантной лучевой терапии?
Что сказал врач.
Прежде всего, необходимо понять, что предоперационное обследование при раке пищевода включает два аспекта.
Тесты для оценки стадии опухоли, включая: гастроскопию, ультразвуковую гастроскопию, расширенную КТ грудной клетки, визуализацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ПЭТ-КТ всего тела и т.д.
Тесты для оценки физического состояния для переносимости операции, включая: электрокардиограмму, УЗИ сердца, функциональные тесты легких и т.д.
Предоперационное стадирование г-на Ма предполагало местнораспространенную стадию, без явных признаков системных отдаленных метастазов, а его сердечно-легочная функция была оценена как способная перенести операцию. Согласно авторитетным рекомендациям NCCN, в этом случае показана предоперационная неоадъювантная терапия, и если опухоль уменьшается, а клинические симптомы после лечения проходят, хирург может приступить к дальнейшей операции.
Вопрос 2
Что такое «паллиативная» резекция?
Врачи говорят.
Степень радикальности хирургической резекции классифицируется как R0, R1 и R2.
R0 резекция означает, что опухоль полностью удаляется, т.е. «радикальная резекция».
R1 резекция означает, что опухоль визуально полностью удалена, но послеоперационная патология указывает на наличие остаточной опухоли.
R2 резекция означает, что во время операции визуально было установлено, что опухоль осталась.
В случае г-на Ма интраоперационное исследование показало, что опухоль демонстрировала инвазивный рост и вторглась в нижнюю легочную вену, которую не удалось полностью освободить. Нижняя легочная вена является «основным путем» для возврата венозной крови к сердцу, и любое ее повреждение было бы неприемлемым. Поэтому опухоль не может быть удалена полностью и может быть удалена только паллиативно, или, говоря медицинским языком, «R2 резекция». Это означает, что остаточная опухоль вернется в течение короткого периода времени.
Вопрос 3
Почему господину Ма не была сделана радикальная резекция?
Доктор сказал.
Возможность выполнения радикальной резекции может быть частично определена с помощью предоперационной визуализации. Если опухоль четко не отграничена от окружающих тканей, то считается, что она может инвазировать в окружающие органы и радикальная резекция (R0) невозможна. Сегодня визуализация имеет такое высокое разрешение, что в подавляющем большинстве случаев можно предоперационно судить, удастся ли достичь полной резекции. Однако все еще существуют отдельные пациенты, у которых результаты предоперационной визуализации отличаются от конкретной интраоперационной ситуации.
В случае г-на Ма хирург уже подозревал возможность инвазии опухоли на основании визуализации до операции. На этом этапе хирург полностью общается с пациентом и его семьей, объясняя, что может произойти во время операции, и прося их подготовиться психологически.
Если во время операции действительно будет обнаружено, что опухоль удалена не полностью, хирург также удалит как можно больше очагов поражения и метастазов, в зависимости от обстоятельств. После операции хирург также оперативно объяснит пациенту и его семье конкретную интраоперационную ситуацию и обсудит следующий шаг плана лечения. Стоит уточнить, что это не связано со стандартом хирурга, а относится к индивидуальности состояния.
Вопрос 4
Что делать, если радикальная резекция не удалась?
Врачи говорят.
Для пациентов, которым была проведена операция по R1 или R2 резекции, необходимо провести восстановительную химиотерапию или радиотерапию остаточных поражений после восстановления физического состояния для контроля и задержки рецидива, улучшения качества жизни и некоторого продления выживаемости.
Отказ от ответственности.
Опухолевые заболевания и протоколы лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть индивидуальным, данный случай не является решением о лечении «аналогичного пациента». Пожалуйста, обратитесь за профессиональным советом к своему врачу относительно ваших конкретных вариантов лечения.