Некроз головки бедренной кости является распространенным и частым клиническим заболеванием. В связи со сложностью его патогенеза существует множество клинических методов лечения в соответствии с различными патогенетическими или патогенетическими доктринами. Опыт клинической работы автора теперь сочетается с кратким анализом общепринятых методов лечения.
1. Трансплантат свободной малоберцовой кости с сосудистым наконечником
Эта процедура была введена в клиническую практику в 1981 году. Поскольку малоберцовая кость является кортикальной костью, она обладает поддерживающим эффектом и может предотвратить разрушение головки бедренной кости, а также тот факт, что малоберцовая кость с кровеносными сосудами может изменить кровоток головки бедренной кости, привлек внимание клинических работников.
1.1 Осложнения Метод сложен в исполнении и включает микрохирургическую технику, поэтому осложнений больше. Согласно клиническим наблюдениям авторов, основными осложнениями были признаны.
① выскальзывание из малоберцового сегмента ;
(ii) эмболия сосудистого анастомоза;
(iii) повреждение общего малоберцового нерва;
(iv) повреждение передних большеберцовых сосудов и глубокого малоберцового нерва.
1.2 Преимущества Основными преимуществами данной процедуры являются.
(i) анатомическое постоянство малоберцовых артерий и вен, крупный калибр сосудов и богатое кровоснабжение вырезанного малоберцового сегмента;
(2) Пересаженная малоберцовая артерия и нисходящая ветвь латеральной роторной бедренной артерии анастомозируются, а восходящая ветвь сохраняется, что не только не разрушает исходное кровоснабжение бедра, но и улучшает кровообращение;
(iii) Трофоидная артерия малоберцовой кости может обильно кровоснабжать головку бедренной кости;
(4) Надкостница с дугообразной артерией покрывает головку бедренной кости, как и окружающая ее синовиальная мембрана, что может обеспечить обильное кровоснабжение головки бедренной кости;
⑤ Пересаженная малоберцовая кость оказывает стимулирующее воздействие на рост остеобластов в реципиентной области;
(6) Малоберцовая кость пересаживается на шейку бедренной кости, что не только усиливает поддержку головки бедренной кости, но и оказывает стимулирующее воздействие на ползучее замещение отломков кости;
(vii) После иссечения средней и верхней малоберцовой кости не наблюдается значительного влияния на функцию донорской икры.
1.3 Недостатки Недостатки этой процедуры также очевидны и заключаются в следующем.
(i) к малоберцовой кости прикреплено слишком много мышц, что требует более тщательного разделения во время операции;
(ii) Проксимальный сосудистый кончик короткий;
(iii) Необходимость анастомозирования сосудов делает операцию сложной и трудной;
④ Часть надкостницы малоберцовой кости была удалена, чтобы закрыть головку бедренной кости, что повлияло на кровоснабжение малоберцовой кости;
⑤ Поскольку это кортикальная кость, опора получается прочной, и в то же время требуется много времени для ее окостенения, поэтому есть некоторые клинические случаи, когда костный трансплантат не заживает.
2. Двойная поддержка костного трансплантата
Эта процедура представляет собой комбинацию отмененной кости и кортикальной кости, а также имплантацию костного лоскута с миофибулярными и сосудистыми наконечниками, и достигла определенных клинических результатов.
Эта процедура имеет следующие преимущества.
(i) простота хирургического воздействия, легкость транспозиции и высокий процент успеха;
② Отсутствие значительной остаточной дисфункции в донорской области;
(iii) Упор на полное удаление некротической кости;
④ Двойной костный столб толстый и длинный, а костный лоскут с верхушкой квадратной мышцы бедра взят из межвертельного гребня, который представляет собой кортикальную кость с прочной опорой и может восстановить нормальные биомеханические свойства;
⑤ Костный лоскут с трохантером имеет богатый кровоток. Благодаря особенностям кровоснабжения квадратной мышцы бедра и тому, что квадратная мышца бедра заканчивается мышечно на большом трохантере, костный лоскут фактически является костным лоскутом с квадратной мышцей бедра и сосудистым наконечником, который выполняет двойную роль мышечного и сосудистого наконечника, и его кровоснабжение более надежно;
(vi) Имплантация новой кости происходит в изобилии. Костномозговая масса и полоски отменных костей являются хорошими остеогенными материалами;
(vii) Костная экстракция и костный лоскут проводятся ниже большого трохантера, и требуется только один разрез;
(viii) Окно открывается для декомпрессии головки бедра, и новый путь кровообращения входит в головку бедра, восстанавливая и обеспечивая гемодинамический баланс внутри и снаружи головки бедра, тем самым быстро снимая боль и ускоряя формирование новой кости, и позволяя пациенту выздороветь как можно скорее;
Эта процедура менее разрушительна для шейки бедра и не мешает дальнейшему лечению по замене тазобедренного сустава.
3. Транспозиция подвздошного лоскута с наложением швов на мышцу
Верхняя часть подкожной мышцы снабжается глубокой бедренной артерией, латеральной роторной бедренной артерией и проксимальными ветвями бедренной артерии, что является богатым кровоснабжением.
Шовная мышца является поверхностной и легко иссекаемой, но она также имеет существенные недостатки.
(1) Сухожилие сутулой мышцы берет начало от передней верхней подвздошной ости и нижележащей поверхности кости, структура сухожилия менее васкуляризирована, поэтому кровоснабжение кости плохое;
(ii) сшивающая мышца расположена поверхностно, и между ней и костным трансплантатом находится больше ткани, что оказывает большее влияние на кровоснабжение сшивающей мышцы;
(3) Проксимальный конец сшивающей мышцы должен быть свободен на протяжении около 6 см, что оказывает большее влияние на кровоснабжение. По клиническим наблюдениям, большинство удаленных блоков живой кости плохо пропускают кровь.
4. Пересадка костного лоскута с сосудистым наконечником
На сегодняшний день существует три вида переноса костных лоскутов с сосудистыми наконечниками при переднебоковом подходе к бедру: перенос подвздошного (мембранного) лоскута с восходящей ветвью латерального бедренного сосуда, перенос большего трохантериального лоскута с поперечной ветвью латерального бедренного сосуда и перенос подвздошного (мембранного) лоскута с глубоким подвздошным сосудом.
4.1 Преимущества
(i) Три лоскута — два типа плоской кости и один тип изогнутого костного блока, которые создают основу для формирования головки бедренной кости;
② Эти три подхода могут быть выполнены одновременно через один разрез;
③ Глубокие подвздошные сосуды имеют толстый калибр, длинный главный ствол, постоянный ход, мало ветвей, относительно легкое рассечение и богатое кровоснабжение передней части подвздошной кости и надкостницы;
④ Подвздошная кость богата костным и надкостничным кровотоком, а костный лоскут богат кровоснабжением, высокая скорость заживления, быстрое заживление, сильная устойчивость к инфекции, может способствовать реваскуляризации ишемического некроза головки бедренной кости;
⑤ Глубокий подвздошный ствол имеет две терминальные ветви (подвздошная ветвь и ветвь мышцы брюшной стенки), используя подвздошный лоскут и сосудистый пучок, подвздошный лоскут может быть внедрен в костную борозду головки и шейки бедра, а сосудистый пучок имплантируется в другую костную полость головки бедра, образуя комбинированный трансплантат из подвздошного лоскута и сосудистого пучка. Это поддерживает хрящевую поверхность головки бедренной кости и предотвращает дальнейшее разрушение, одновременно быстро восстанавливая кровоснабжение головки бедренной кости и ускоряя процесс восстановления, что приводит к лучшему результату лечения. Сосудистый пучок, образованный главным стволом глубоких подвздошных сосудов и его вентральной мышечной ветвью, длинный и может удовлетворительно достигать головки бедра после транспозиции;
(6) Участок подвздошной кости скрыт, и остеотомия не влияет на внешний вид, не влияет на функцию нижней конечности, не имеет последствий и легко принимается пациентом;
(vii) Расположение костного трансплантата является поверхностным, а анатомия паховой области знакома большинству хирургов-ортопедов, поэтому процедура может быть легко разрекламирована.
4.2 Недостатки
① При одновременном выполнении всех трех процедур разрез приходится увеличивать, и повреждение получается относительно большим;
②После взятия подвздошного лоскута с глубокими подвздошными сосудами, при неправильном вправлении брюшных мышц может образоваться вентральная грыжа;
(iii) При разделении сосудов легко повреждаются латеральный кожный нерв бедра, нижний подвздошный брюшной нерв и паховый нерв;
(4) Комбинированная пересадка подвздошного лоскута и сосудистого пучка с глубоким подвздошным сосудом в качестве верхушки является сложной и трудной операцией;
(5) Глубокие подвздошные сосуды расположены глубоко в мышцах брюшной стенки, что затрудняет диссекцию и влияет на хирургический процесс в случае мышечного кровотечения;
(6) Когда надкостница отделяется и разворачивается, трофоидная артерия, входящая в костную массу, повреждается, нарушая кровоснабжение костной массы;
(7) Вращение и сжатие во время пересадки кости может вызвать закупорку кровеносных сосудов и лишить костный блок кровоснабжения.
5. Имплантация сосудистого пучка
Клинически эта процедура была применена в 1978 году, а профессор Юань Хао в Китае провел многососудистую имплантацию раньше и добился лучших результатов.
5.1 Механизм действия
① Обеспечивает наиболее обильное кровоснабжение головки бедра;
② Эффективно предотвращает или задерживает развитие остеоартрита тазобедренного сустава.
5.2 Анализ
① В случаях тяжелого коллапса и деформации некротической головки бедра необходимо выполнить цефалопластику;
Если хрящевая поверхность разрушена и сморщена, хрящ должен быть поднят с помощью костной тоннельной имплантации отменной кости, а если несущая поверхность неполноценна или фрагментирована, хрящ должен быть отремонтирован или восстановлен из периапикального хрящевого трансплантата, насколько это возможно;
При поздней IV стадии головки бедренной кости, когда хрящ несущей поверхности уже отсутствует (апатиты или слоновая кость), восстанавливается и формируется только перикапитальная область, без повреждения несущей области;
④ Активные функциональные упражнения, соответствующее вытяжение и реабилитация после операции важны для восстановления функций и предотвращения или задержки развития остеоартрита;
⑤ Хирургическая операция должна быть щадящей, требующей применения микрохирургической техники под хирургическим увеличением для разделения сосудов, при этом артерии и вены должны быть разделены вместе, а мягкие ткани, окружающие сосудистый пучок, должны быть соответствующим образом сохранены для уменьшения повреждения мелких сосудов; длина разделенных сосудов должна быть адекватно обеспечена; их количество должно быть достаточным;
(6) Костный туннель, в который имплантируется сосудистый пучок, должен быть достаточно широким, а имплантированный сосудистый пучок должен проходить через центр некротической кости, чтобы попасть под хрящевую поверхность головки бедренной кости;
(vii) Поскольку эта процедура предназначена в основном для лечения ишемии, она оказывает влияние на прочность шейки бедра, поэтому ее следует применять в сочетании с костной пластикой;
(viii) После имплантации следует позаботиться о том, чтобы не допускать позднего переноса веса для предотвращения коллапса и вторичного коллапса.
Наиболее важной особенностью этой процедуры является то, что она позволяет в значительной степени увеличить кровоснабжение головки бедренной кости, в то время как недостатками являются в основном
(i) использование микрохирургической техники, что делает операцию более сложной;
(2) Механическая прочность сосудистого пучка не может быть решена только путем его имплантации, и часто необходимо сочетать ее с другими процедурами, что делает операцию более сложной.
6. Медуллярная декомпрессия
Медуллярная декомпрессия первоначально использовалась для лечения остеоартрита и применялась для лечения некроза головки бедренной кости как неожиданная находка при диагностике.
6.1 Принцип действия
① Снижает внутрикостное давление, улучшает кровообращение и уменьшает боль;
② Травма при декомпрессии действует как стимул для васкуляризации.
6.2 Аналитические преимущества
① Хорошее обезболивание благодаря явному эффекту декомпрессии;
② При операции не разрезается капсула сустава и не нарушается периферический кровоток головки бедренной кости;
(3) Операция является относительно менее инвазивной и не влияет на другие операции в будущем.
(2) Недостатки Механическая прочность головки бедренной кости снижается после декомпрессии, и ношение тяжестей не допускается по крайней мере в течение 2 месяцев после операции, иначе может произойти коллапс.
7. интервенционное лечение
В последние годы хирургические методы имеют тенденцию к минимальной инвазивности, т.е. минимизации медицинской травмы для получения идеального лечения.
7.1 Техника Сельдингера используется для введения различных эффективных препаратов, таких как тромбоэмболические, антикоагулянтные и сосудорасширяющие препараты, непосредственно во внутреннюю и наружную вертебральную артерию бедра под мышкой «С».
7.2 Анализ Самым большим преимуществом интервенционной терапии перед хирургическими методами является то, что она относительно проста в исполнении и менее инвазивна. Поэтому по мере роста заболеваемости АНФГ интервенционная терапия будет набирать обороты. Однако из-за сложности причин возникновения АНФГ существует более 100 различных типов заболевания. Конечной целью является лечение остеонекроза, остановка или обращение вспять патологического процесса и восстановление головки бедренной кости, что является длительным процессом. Поэтому при лечении АНФГ интервенционное лечение должно сочетаться со скважинной декомпрессией, местным введением препаратов, способствующих росту кости, пероральными препаратами и комбинацией китайской и западной медицины для достижения лучших результатов. Что касается выбора показаний, то следует выбрать I-II стадии Ficat, а III стадию и выше сначала изучить экспериментально и применять клинически после достижения успеха в восстановлении первоначальной формы головки бедренной кости, чтобы избежать коллапса головки бедренной кости из-за неправильного лечения и увеличения сложности лечения.
Интервенционное лечение АНФГ все еще находится на предварительной стадии изучения, и есть много вопросов, которые требуют дальнейшего изучения и исследования.
(1) Кровеносные сосуды у детей тонкие, и если удастся решить проблему соответствующих катетеров и общей анестезии в радиологии, то объем лечения будет значительно расширен, тем самым расширяя показания к лечению;
(ii) Из-за однократного введения лекарств, продолжительность действия лекарств относительно коротка. Хотя некоторые лекарства можно продолжать давать перорально или внутривенно после операции, долгосрочный эффект еще не подтвержден, в сочетании с тем, что интервенционное лечение может только временно увеличить кровообращение в головке бедра, но не может улучшить кровообращение в головке бедра в течение длительного времени, клиническая необходимость неоднократной пункции и вмешательства для введения лекарств. Из-за многократных вмешательств и введения большого количества антикоагулянтных и активирующих кровь препаратов могут возникать повторные кровотечения, что должно вызывать беспокойство у врачей и пациентов;
③ Хотя некоторые ученые сообщали, что при травматическом некрозе головки бедренной кости после вмешательства также достигается определенная эффективность, эффект вмешательства при АНФГ вследствие перелома шейки бедра и механического рассечения кровеносных сосудов требует дальнейшего подтверждения;
Терапевтический механизм введения лекарств для вмешательства при АНФГ до сих пор не очень ясен, руководствуясь теорией механизма аномальной внутрисосудистой коагуляции как патогенеза нетравматического остеонекроза. Патологический процесс остеонекроза, лечащегося с помощью вмешательства, все еще недостаточно хорошо изучен, и долгосрочная эффективность вмешательства нуждается в дальнейшем обобщении.
В настоящее время мы провели исследование по лечению двустороннего остеонекроза головки бедренной кости путем интубации с одной стороны с целью сокращения количества и стоимости вмешательств; в то же время мы также провели исследование по лечению остеонекроза головки бедренной кости путем артериальной перфузии маннитолом, чтобы лучше снизить давление в головке бедренной кости.
8. Резюме
Все первые шесть методов лечения являются инвазивными и имеют общую черту в своем терапевтическом эффекте — все они снижают интрамедуллярное давление во время лечения. Авторы считают, что это общий механизм действия вышеперечисленных методов, который приводит к лучшему немедленному облегчению болевых симптомов. Все инвазивные процедуры требуют удаления как можно большего количества мертвой кости, после чего механическая прочность головки бедренной кости снижается, что делает ее склонной к разрушению, особенно в случае простой имплантации сосудов и медуллярной декомпрессии. Авторы обнаружили в клинической практике, что полного удаления мертвой кости трудно добиться при многих процедурах костной пластики. А в процессе заживления перелома трудно заживать, если присутствует мертвая кость. При имплантации костного блока трудно завершить «замену ползунков» из-за наличия мертвой кости, поэтому многие имплантаты оказываются нежизнеспособными спустя годы после завершения имплантации.
Однако в клинической практике авторы обнаружили, что многие процедуры костной пластики из-за различных ограничений не проводятся в том же направлении, что и нагрузка на шейку головки бедренной кости, и большинство имплантатов устанавливаются в цефалоцервикальной области, что влияет на эффект увеличения механической прочности головки бедренной кости.
Наиболее прямой эффект интервенционной терапии заключается в улучшении кровоснабжения головки бедра без разрушения головки бедра и перипротезных структур, что является идеальным методом лечения. Мы вдохновились использованием клинического маннитола для снижения внутричерепного и внутриглазного давления для лечения некроза головки бедренной кости методом трансартериальной инфузии и добились хороших результатов. Однако исследований на животных пока не хватает. Поэтому в будущем необходимо провести дальнейшие исследования.
При нынешнем отсутствии целевых западных препаратов для лечения некроза головки бедренной кости лечение китайской медициной имеет широкие перспективы применения благодаря своему комплексному терапевтическому эффекту и способности регулировать состояние пациента в целом.
Сложность лечения заключается в предотвращении коллапса. По мнению авторов, возникновение коллапса связано со стадией развития некроза головки бедренной кости, степенью некроза и местом его возникновения, а также с методом лечения. Чем раньше стадия поражения, тем лучше исход; чем меньше степень некроза, тем лучше исход; и чем невесомее место некроза, тем меньше вероятность его разрушения и тем лучше исход. Поэтому предотвращение коллапса становится главной целью лечения, при этом основное внимание уделяется немедленному результату. Важно минимизировать повреждение исходных тканей во время лечения и свести к минимуму медикаментозно вызванные повреждения.
Большой клинический опыт показал эффективность различных методов лечения, направленных на патогенез, однако, кроме ранних стадий (до того, как произойдет перелом под хрящом) и ограниченных поражений, при которых возможно излечение одним методом, не существует единого метода лечения, способного окончательно решить проблему лечения некроза головки бедренной кости. Поэтому лечение должно быть комбинированным.
Авторы выступают за следующее: лечение китайской медициной должно использоваться на протяжении всего процесса лечения; на ранних стадиях (до возникновения перелома под хрящом) в основном применяется интервенционная терапия. После образования склеротической зоны вмешательство само по себе может увеличить кровоснабжение, но имеет ограниченное обезболивание. Его следует сочетать с медуллярной декомпрессией, чтобы открыть путь между нормальной костной тканью и мертвой костью для ускорения восстановления. При проведении медуллярной декомпрессии ее следует сочетать с имплантацией аутогенной фибулы или рассасывающихся полых винтов, особенно при больших некрозах, чтобы увеличить кровоснабжение и снизить интрамедуллярное давление, одновременно повышая прочность и предотвращая коллапс. В случае некроза в зонах, не несущих веса, и в зонах с меньшей степенью некроза, лечение не требует увеличения механической прочности, пока решается проблема кровоснабжения и снижается интрамедуллярное давление, так как вероятность коллапса низка.
Для пациентов старше 60 лет, которые достигли стадии разрушения головки бедренной кости и тяжелого остеоартрита, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава должно быть лучшим вариантом для восстановления функции тазобедренного сустава в более короткий период времени и улучшения качества жизни пациента.