Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD), Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) и Китайское общество клинической онкологии (CSCO) обновили свои рекомендации по лечению гепатоцеллюлярной карциномы в 2018 году благодаря многообещающим достижениям в лечении гепатоцеллюлярной карциномы с помощью таргетных препаратов и ингибиторов иммунных контрольных точек. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD), Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) и Китайское общество клинической онкологии (CSCO) обновили свои рекомендации по лечению рака печени в 2018 году.
Общим для всех трех методик является то, что все они подчеркивают важность мультидисциплинарного лечения (MDT), т.е. клиническое ведение гепатоцеллюлярной карциномы должно быть мультидисциплинарным процессом, включающим гепатологию, диагностическую радиологию, патологию, трансплантационную хирургию, хирургическую онкологию, радиационное вмешательство, медицинскую онкологию, радиотерапевтическую онкологию и сестринское дело, чтобы улучшить качество лечения. Китайское общество клинической онкологии (CSCO) опубликовало первый в истории «Руководство по гепатологии в Китае».
Руководство по лечению первичного рака печени, впервые опубликованное Китайским обществом клинической онкологии в 2018 году, было написано на основе «Норм лечения первичного рака печени (издание 2017 года)», со ссылкой на такие руководства, как издание 2018 года EASL и AASLD, и с добавлением литературы некоторых китайских ученых.
Рак печени в Китае заметно отличается от рака печени в Европе и США по этиологии, эпидемиологическим особенностям, молекулярно-биологическому поведению, клинической картине и стадированию, а также стратегиям лечения.
Какие обновления внесены в рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) 2018 года по гепатоцеллюлярной карциноме?
Каковы обновления в рекомендациях Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по раку печени в 2018 году?
Первичный скрининг рака печени отличается от Европы и США
Для скрининга групп высокого риска требуется АФП в сыворотке крови и УЗИ печени, которые рекомендуется проводить не реже одного раза в 6 месяцев. Однако пациентам с положительными результатами УЗИ или сывороточного АФП рекомендуется проведение динамической расширенной многофазной КТ или МРТ брюшной полости.
Диагностика первичного рака печени отличается от Европы и США
Диагностические критерии в Китае более строгие, с динамическим усилением МРТ/ КТ для всего населения. При наличии факторов высокого риска пациентам с узелками даются различные рекомендации в зависимости от размера узелка (не выше 1 см, от 1 до 2 см, не ниже 2 см). Это отличается от европейского определения, составляющего всего 1 см. Рекомендации для пациентов без узлов варьируются в зависимости от того, является ли сывороточный АФП положительным или нет.
Лечение первичного рака печени отличается от Европы и США
Рекомендации CSCO также отличаются от европейских и американских рекомендаций по лечению первичного рака печени.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому вмешательству в Китае значительно шире, чем в Европе и США. Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, которые могут быть прооперированы на ранней или средней стадии, руководство выступает за раннюю гепатэктомию или трансплантацию печени (Миланские критерии), а в качестве вторичных рекомендаций используются критерии UCSF.
Оба эти критерия широко признаны на международном уровне и подтверждены результатами крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований, отсюда и относительно высокий уровень рекомендаций. Критерии, конкретно упомянутые в примечаниях, также требуют дальнейшей экспертной работы для обеспечения высокого уровня доказательной базы.
Основные моменты адъювантной терапии
По сравнению с европейскими и американскими рекомендациями, рекомендации по послеоперационной адъювантной терапии были увеличены, и «Гранулы софоры» могут быть использованы в качестве послеоперационной адъювантной терапии при резекции печени. Кроме того, руководство CSCO рекомендует TACE, иммуномодуляторы (например, альфа-интерферон, тимидин альфа 1), химиотерапию и таргетную терапию, сорафениб отдельно или в сочетании с химиотерапией.
Местное лечение рака печени
Рекомендуемые методы лечения включают радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию, криотерапию и инъекции безводного этанола. Радиочастотная абляция является наиболее важным методом местного лечения рака на ранних и средних стадиях.
Для пациентов I стадии: одиночная опухоль не более 5 см в диаметре или не более 3 опухолевых узлов и максимальный диаметр опухоли не более 3 см, отсутствие инвазии сосудов, желчных протоков и соседних органов и отдаленных метастазов, а также функция печени класса А или В по Чайлд-Пью, следует использовать многоточечное покрытие или комбинированную ТАСЭ.
Учитывая, что большинство пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой умирают от прогрессирования внутрипеченочных поражений, несмотря на наличие внепеченочных метастазов, агрессивный контроль локализованных поражений в дополнение к системной терапии является важным, и руководство рекомендует ТАСЭ для пациентов с распространенным заболеванием.
Радиотерапия
Лучевая терапия вызывает споры в Европе и США, в то время как SBRT и радионуклидная иммунотерапия включены в наши рекомендации, но для этих методов лечения необходимы дополнительные доказательства.
Системная терапия
Для первой линии лечения распространенной гепатоцеллюлярной карциномы рекомендации по таргетным препаратам такие же, как в США и Европе, при этом ленватиниб рекомендован для первой линии лечения гепатоцеллюлярной карциномы в связи с публикацией результатов исследования и его доступностью в Китае.
Разница заключается в том, что, основываясь на результатах исследования EACH, китайские рекомендации одобряют схему FOLFOX4 для химиотерапии с первичным показанием для функции печени по классификации Чайлд-Пью класса А или лучше В (не выше 7 баллов).
Стратегия лечения второй линии при распространенной гепатоцеллюлярной карциноме заключается в рекомендации регорафениба и моноклональных антител PD-L1 (включая набумаб и пембролизумаб) для пациентов с функцией печени по Чайлд-Пью класса А или лучше класса В (не выше 7).