1. Введение
За последние несколько десятилетий неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) были основными причинами заболеваний печени в западных странах. В то время как заболеваемость другими хроническими заболеваниями печени оставалась стабильной или даже снижалась в течение последних 20 лет, заболеваемость НАЖБП удвоилась. Последние данные показывают, что распространенность НАЖБП и НАСГ на Ближнем Востоке, Дальнем Востоке, в Африке, Карибском бассейне и Латинской Америке сходна с распространенностью в западных странах.
NAFLD — это состояние чрезмерного накопления триглицеридов (стеатоз), из которых NASH является подгруппой, характеризующейся повреждением гепатоцеллюлярной ткани, воспалением и чрезмерным накоплением жира. Однако прогрессирование до NASH повышает риск развития цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.
Точный патогенез НАСГ не выяснен и варьируется практически у каждого пациента. Хотя патогенез в наибольшей степени связан с инсулинорезистентностью, ожирением и метаболическим синдромом, не все пациенты в этих состояниях имеют НАЖБП и/или НАСГ, равно как и не все пациенты с НАЖБП и/или НАСГ испытывают эти состояния.
Примечание: Не существует убедительных методов лечения с доказательными клиническими рекомендациями и нет данных проспективных рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований для поддержки разработки рекомендаций. Учитывая ограниченность ресурсов, имеющихся в различных регионах, данное глобальное руководство направлено на предоставление наилучшего клинического пути диагностики и лечения от экспертов со всего мира.
2. Эпидемиология
NASH является все более распространенным хроническим заболеванием печени во всем мире и тесно связано с диабетом и ожирением (с аналогичными показателями распространенности). Глобальное население, страдающее ожирением, оценивается в 1,46 миллиарда человек. Почти у 6 миллионов взрослых в США может развиться НАСГ, при этом примерно у 600 000 человек может развиться цирроз печени, связанный с НАСГ. Существуют также значительные культурные и региональные различия в распространенности ожирения.
В большинстве западных стран женщины, в частности, предпочитают более стройную, менее упитанную фигуру. В других странах, однако, ожирение является признаком привлекательности и успеха. В США ожирение особенно распространено среди групп населения с низким уровнем дохода, в основном из-за того, что они в значительной степени полагаются на высококалорийную и жирную пищу быстрого приготовления (джанк-фуд). Однако во многих бедных странах именно образованные и обеспеченные люди имеют самые высокие показатели ожирения.
3. стратегии диагностики НАСГ
НАСГ является наиболее серьезным гистологическим проявлением НАЖБП и определяется как обогащение печени жиром, превышающее 5% от ее веса. Критерии диагностики и стадирования НАСГ до сих пор остаются спорными.
Инсулинорезистентность, связанная с ожирением, занимает центральное место в патогенезе НАЖБП. Кроме того, пероксисомальный стресс и цитокины, которые являются важными причинными факторами, в сочетании вызывают стеатоз и прогрессирование поражения печени у генетически предрасположенных лиц.
Заболевание может протекать бессимптомно в течение многих лет или прогрессировать до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. О НАСГ и печеночных ферментах следует задуматься при наличии: гипертонии, диабета 2 типа, апноэ сна, положительного семейного анамнеза, нечерной этнической принадлежности, ожирения, гиперлипидемии и физически неактивного образа жизни. Не существует неинвазивных тестов, позволяющих исключить другие возможные основные заболевания или определить стадию заболевания (прогноз). Следует отметить, что NAFLD и/или NASH — это диагноз исключения, и биопсия печени обычно используется для определения диагноза, стадирования заболевания, исключения других заболеваний печени и принятия решения об инвазивном лечении.
4. Варианты лечения НАСГ
Лечение метаболического статуса
Рекомендуется соответствующий контроль факторов риска, таких как диабет, гиперлипидемия и сердечно-сосудистые заболевания. Исследования показали гистологическое улучшение при НАСГ при использовании аторвастатина и правастатина. Пациентов с НАЖБП с дислипидемией можно лечить статинами. У пациентов с основным заболеванием печени не наблюдалось никакой другой токсичности статинов. Серьезная гепатоцеллюлярная токсичность, вызванная статинами, практически не встречается.
Примечание: Для лечения НАЖБП и/или НАСГ не существует утвержденных препаратов, основанных на убедительных доказательствах.
Улучшение чувствительности к инсулину: снижение массы тела
Решающей мерой в подходе к обращению вспять прогрессирования НАЖБП и/или НАСГ является изменение образа жизни.
Диета
В зависимости от возраста и пола пациента, целью является снижение массы тела на 5-10% и уменьшение нормального потребления калорий на 25% (примерно 2500 калорий/день). Соответствующий жесткий контроль калорийности (с корректировкой состава питательных веществ) более эффективен, чем очень низкокалорийная диета. Следует отметить роль низкокалорийных диет и рекомендаций по группам продуктов питания, избегая фруктозы и трансжиров в безалкогольных напитках и фастфуде, а также увеличивая количество омега-3/омега-6 полиненасыщенных жирных кислот в рационе. Однако пациентам может быть трудно придерживаться его, и многие пациенты испытывают возврат массы тела после отказа от него.
Упражнение
Следует поощрять физические упражнения 3-4 раза в неделю (до 60-70% от верхней возрастной нормы пульса). Эффект от изменения диеты и физических упражнений следует отслеживать через 6 месяцев. В случае неэффективности могут быть рассмотрены дополнительные варианты лечения (например, медикаменты).
Бариатрическая хирургия
Может быть полезен для пациентов с морбидным ожирением. Опять же, операцию следует рассматривать на ранней стадии, и она невозможна, если у пациента цирроз печени. Существуют ограниченные исследования, показывающие значительное улучшение состояния печени, метаболического синдрома и резистентности к инсулину после успешной бариатрической хирургии.
Препараты для лечения инсулинорезистентности, такие как тиазолидиндионы и метформин, хотя и одобрены для лечения диабета, не одобрены для лечения НАЖБП/НАСГ и должны рассматриваться клинически на эмпирической основе (больше информации можно получить из литературы и использовать после тщательного обсуждения).
Антиоксидантные и антифибротические препараты
Антиоксидантные и антифибротические препараты (например, витамин Е и капсаицин) не одобрены для применения при НАЖБП/НАСГ. Имеются лишь относительно ограниченные данные исследований (нет двойных слепых контролируемых испытаний) в поддержку их применения, поэтому их следует рассматривать только эмпирически. Градацию лечения см. в таблице 3.
5. Резюме
НАЖБП и НАСГ остаются важной проблемой общественного здравоохранения и одинаково распространены в богатых и бедных странах.
Существует недостаток эффективных доказательств в поддержку скрининга на НАСГ и прогрессирующее заболевание печени в общей популяции.
Диагноз НАСГ должен рассматриваться для всех пациентов с сопутствующими факторами риска. Не у всех пациентов с факторами риска разовьется НАЖБП и/или НАСГ, и не у всех пациентов с НАСГ имеются типичные ассоциированные факторы риска.
Не каждый пациент с жировой печенью нуждается в инвазивном лечении.
Все пациенты должны изменить свой рацион питания и заниматься физическими упражнениями.
Биопсию печени следует планировать для пациентов с НАСГ и/или другими факторами риска развития заболеваний печени.
Пациентов с факторами риска, связанными с НАСГ, или с НАСГ, в первую очередь следует лечить диетой и физическими упражнениями. У таких пациентов можно использовать витамин Е или гексокетоцин. Эмпирическое лечение должно рассматриваться только для пациентов, которые не потеряли 5-10% массы тела после 6-12 месяцев правильной модификации образа жизни.
Бариатрическая хирургия должна рассматриваться у пациентов, которым не помогло все вышеперечисленное, и должна быть проведена до прогрессирования цирроза.
Трансплантация печени эффективна для пациентов, которые соответствуют критериям печеночной недостаточности; однако, NASH может рецидивировать после трансплантации, а пациенты с морбидным ожирением могут отказаться от операции.
НАЖБП и НАСГ также являются растущей проблемой у педиатрических пациентов (включая детей младше 10 лет).
В заключение следует отметить, что НАЖБП и НАСГ являются исключающими диагнозами, которые требуют тщательного рассмотрения других заболеваний. Так же как НАСГ нельзя диагностировать клинически на основании только клинических данных, гистопатология, хотя и демонстрирует наличие поражений стеатогепатитом, не позволяет точно дифференцировать алкогольный и неалкогольный гепатит.