Предисловие
Поврежденное туберкулезом легкое — это состояние, при котором повторяющиеся инфекции микобактериями туберкулеза вызывают деструктивные и распространенные изменения в долях легкого, такие как единичные или множественные казеозные или фиброзные туберкулезные полости, ограниченный бронхоэктаз, смещение средостения, утолщение плевральных спаек и потеря функции легких [1]. Большинство пациентов страдают от необратимого повреждения легочной ткани в результате несвоевременной клинической диагностики туберкулеза или неоказания соответствующего лечения после постановки диагноза, которое носит затяжной и рецидивирующий характер [2]. Неудовлетворительные результаты противотуберкулезного лечения в пульмонологии туберкулезной деструкции и неудовлетворительные результаты хирургического лечения, такого как удаление очага поражения, затрудняют клиническое лечение [3].
1. материалы и методы
1.1 Клинические данные
1.1.1 Общие данные были отобраны из 138 случаев туберкулезного поражения легких, поступивших в нашу больницу с июня 1985 года по октябрь 2010 года, включая 77 мужчин и 61 женщину, в возрасте от 12 до 64 лет, средний возраст 36,5±4,2 года. Продолжительность заболевания туберкулезом варьировалась от 2 до 19 лет, в среднем 7,9±3,8 лет. Было 76 случаев разрушения левого легкого и 62 случая разрушения правого легкого. У всех пациентов наблюдались периодические боли в груди, кровохарканье, лихорадка, кашель с гнойной мокротой и истощение различной степени. Пациенты с противопоказаниями к операции, такими как тяжелая печеночная и почечная недостаточность, острое воспаление и гематологические заболевания, не включались.
1.1.2 Предоперационное обследование
Предоперационное плановое обследование: предоперационная рентгенография грудной клетки и КТ, мазок или культура мокроты (тест на лекарственную устойчивость, если он положительный), плановое исследование крови, функции коагуляции, тест на оседание крови; исследование функции сердца, легких, печени и почек и т.д.
1.1.3 Предоперационные симптомы
Было зарегистрировано 102 случая кашля, 69 случаев мокроты, 32 случая крови в мокроте, 29 случаев кровохарканья, 31 случай стеснения в груди и 24 случая лихорадки. Двадцать два случая (15,94%) были положительными на туберкулез в мокроте, как показано в таблице 1. Было 64 случая первичного лечения и 74 случая повторного лечения. Средняя продолжительность противотуберкулезного лечения для всей группы составила 26,2±1,9 месяцев. Схема лечения: рифампицин 0,45 г перорально один раз в день, изониазид 0,3 г перорально один раз в день, этамбутол 0,75 г перорально один раз в день и пиразинамид 0,5 г перорально три раза в день в период консолидации. В период консолидации рифампицин 0,45 г один раз в день перорально, изониазид 0,3 г один раз в день перорально, этамбутол 0,75 г один раз в день перорально. Продолжительность лечения обычно составляет 12 месяцев и более.
1.2 Хирургический метод
Все пациенты были прооперированы с двухпросветной эндотрахеальной интубацией и под общей анестезией. В грудную клетку входили через 4-й или 5-й межреберный разрез, и спайки между легким и окружающими тканями разделяли попеременно тупым и острым путем. У пациентов с тяжелыми спайками проводили экстраплевральное разделение и добивались эффективного гемостаза, затем отдельно обрабатывали артерии и вены легочной ткани пациента, сосуды перевязывали проксимально и сшивали перед перевязкой. Бронхиально-бронхиальная культя освобождается и лигируется с помощью швов плюс скобы или закрывается одноразовым бронхиальным затвором. Культя бронха инкапсулируется кусочком перикарда или медиастинальной плеврой. Осмотрите поверхность хирургической раны, остановите кровотечение и наложите шов. При необходимости грудную трубку дважды перевязывают между нижней легочной веной и диафрагмой, а после установки закрытого грудного дренажа грудную клетку окончательно закрывают [2]. В этой группе было выполнено 62 случая правой тотальной пневмонэктомии и 76 случаев левой тотальной пневмонэктомии, оперативное время составило 1,9-7,5 ч.
1.3 Наблюдение за эффективностью и последующее наблюдение
Все пациенты наблюдались в течение минимум 12 месяцев после операции, медицинские карты были собраны для ретроспективного анализа, а факторы, связанные с эффективностью и осложнениями после операции, были обобщены и проанализированы.
1.4 Статистический анализ
Все данные были проанализированы с помощью статистического программного обеспечения SPSS16.0, а данные измерений выражены как `x±s.
2. Результаты
Все 138 пациентов успешно перенесли тотальную пневмонэктомию, включая 62 случая правой тотальной пневмонэктомии и 76 случаев левой тотальной пневмонэктомии. Средний объем кровотечения в этой группе составил 1136 мл, среднее время операции — 4,2 ч, а среднее пребывание в стационаре — 38 дней. Все пациенты после операции получали более 3 видов противотуберкулезных препаратов, а продолжительность лечения составила более 1 года.
2.1 Основные сведения о хирургическом вмешательстве у пациентов с лекарственной устойчивостью
В среднем операционная кровопотеря составила 770 мл. В течение 1 года послеоперационного наблюдения 10 пациентов выздоровели, а двое умерли через 3 месяца после операции, причины смерти: 1 случай геморрагического шока и 1 случай дыхательной недостаточности.
2.2 Основные осложнения после тотальной пневмонэктомии
Общее количество послеоперационных осложнений после тотальной пневмонэктомии во всей группе пациентов составило 23 (16,67%) (см. табл. 3), включая 2 случая дыхательной недостаточности, которые были излечены после 3-30 дней лечения. Было 3 случая активного внутригрудного кровотечения, 2 из которых были вылечены после своевременного хирургического гемостаза, а 1 случай закончился смертью. Было 7 случаев абсцесса грудной клетки, все они были вылечены путем закрытого дренирования грудной полости. Четыре случая бронхоплевральной фистулы были излечены с помощью медицинской адгезивной пробки. В двух случаях распространился контралатеральный туберкулез, который был излечен противотуберкулезными средствами. В 3 случаях сердечные аритмии лечились медикаментозно. Другие инфекции в 2 случаях были вылечены адекватным дренированием грудной клетки, противотуберкулезным и противовоспалительным лечением.
2.3 Хирургическая смертность
Как показано в таблице 4, общая смертность наших пациентов, перенесших клиническую операцию в течение 12 месяцев, составила 3,62%, при этом в течение 12 месяцев после операции умерло 5 человек, в течение 3 месяцев после операции — 2, в течение 4-12 месяцев — 3, от внутригрудного кровотечения — 2 и от дыхательной недостаточности — 3. Было 3 случая смерти от левосторонней резекции и 2 случая смерти от правосторонней резекции.
2.4 Анализ факторов, связанных с хирургическими осложнениями и смертью
При многофакторном анализе переменных, связанных с хирургическими осложнениями и смертью, статистической разницы во всей группе не было (P>0,05).
3. Обсуждение
Туберкулез-разрушающее легкое — это заболевание, вызванное длительной хронической туберкулезной инфекцией, которая приводит к фиброзу легкого, пока оно не станет твердым и необратимым. Хирургическое лечение особенно важно, поскольку туберкулезная деструкция легких не поддается эффективному медикаментозному лечению. Тотальная пневмонэктомия при деструктивном легком является более инвазивной процедурой и имеет более высокий уровень осложнений: в литературе сообщалось о 7,5% смертности и 33% осложнений [6]. Massard et al [7] сообщили о 4% смертности, 12% бронхоплевральной фистуле и 32% абсцессе грудной клетки в 25 случаях тотальной пневмонэктомии. Поэтому мы должны принципиально разработать рациональный хирургический план, чтобы снизить риск операции и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
Показания к тотальной пневмонэктомии при разрушенных легких: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью при хорошей функции легких с одной стороны и неудаче регулярного противотуберкулезного лечения с другой.
и со следующими симптомами.
1. пациенты с повторным и многократным сильным кашлем с кровью;
2. пациенты с абсцессом грудной клетки или бронхоплевральным свищом;
3. обширный стеноз бронхов вследствие эндобронхиального туберкулеза. Для проведения операции использовалась двухпросветная эндотрахеальная трубка при общей анестезии для предотвращения интраоперационной аспирации здоровой стороны легкого, и во всей группе аспирации здоровой стороны легкого не произошло. Было установлено, что срединный стернальный разрез снижает послеоперационные осложнения[8], но в то же время увеличивает послеоперационный риск[9], поэтому выбор стандартного заднебокового разреза удовлетворит потребность в адекватной экспозиции поля, что согласуется с большинством сообщений в литературе.
Тотальная пневмонэктомия при лечении туберкулезного дисфигурированного легкого имеет удовлетворительные показатели клинического излечения и регрессии мокроты, низкий уровень осложнений и смертности, что объективно улучшает качество жизни пациентов и спасает их жизни.