Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин среднего и старшего возраста. Фармакологическое лечение имеет свои ограничения, а традиционное хирургическое лечение имеет такие недостатки, как высокий операционный риск и послеоперационные осложнения. Поэтому за последнее десятилетие было проведено большое количество исследований в области микроинвазивного хирургического лечения РПЖ. Среди них селективная вапоризация простаты (PVP) с использованием лазера Greenlight, которая, как ожидается, постепенно заменит традиционную трансуретральную резекцию простаты (TURP) в качестве эффективного метода лечения РПЖ нового поколения благодаря низкому риску и небольшому количеству послеоперационных осложнений. Сунь Цзе, отделение урологии, Шанхайская больница Ренджи
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы у мужчин среднего и пожилого возраста. Существуют ограничения для фармакологического лечения. В последние десятилетия трансуретральная резекция простаты (ТУРП) считалась золотым стандартом лечения РПЖ, но у нее есть недостатки, такие как высокий хирургический риск, послеоперационные осложнения и длительный период послеоперационного восстановления, поэтому в последнее десятилетие проводится большое количество исследований новых методов лечения РПЖ.
Первая успешная трансуретральная лазерная резекция простаты (ТЛАП) была выполнена Костелло и др. в 1992 году с хорошими клиническими результатами, и с тех пор стали очевидны преимущества лазерной технологии в лечении РПЖ. В 1997 году Кунцман и др. провели первые испытания на животных 60-ваттного КТП-лазера и вскоре использовали его в клиническом лечении. 80-ваттный КТП был впервые использован в клиническом лечении РПЖ в 1998 году и достиг значительных результатов. Компания Laserscope выпустила фотоэлектрическую систему зеленого лазера мощностью 80 Вт (пиковая мощность 280 Вт) с целью дальнейшего усовершенствования системы зеленого лазера. Благодаря клиническому применению и исследованиям последних лет ожидается, что зеленый лазер постепенно заменит традиционную трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) в качестве лучшего метода лечения РПЖ нового поколения благодаря своим преимуществам — низкому хирургическому риску, небольшому количеству послеоперационных осложнений и короткому времени восстановления. В данной статье представлен краткий обзор принципов, методов, преимуществ и текущих результатов исследований, связанных с процедурой PVP.
Принцип.
1. зеленый лазер.
Свет, излучаемый различными лазерными средствами, может быть видимым, инфракрасным или ультрафиолетовым. Лазерный свет в видимом диапазоне делится на различные цвета в зависимости от длины волны, из которых зеленый лазер — это видимый свет с длиной волны 532 нм.
Nd:YAG (легированный неодимом иттриево-алюминиевый гранат) с длиной волны 1064 нм преобразуется в KTP-лазер с длиной волны 532 нм посредством удвоения частоты кристалла титанофосфата калия (KTP), который также известен как лазер зеленого света, в то время как Nd:YAG — это инфракрасный свет.
2. Селективная фотоплетизмография простаты (PVP)
Процедура PVP использует свойство KTP-лазера избирательно поглощаться оксигенированным гемоглобином в ткани простаты, но не водой, отсюда и название — селективная фотоплетизмография простаты (PVP). Было показано, что предоперационный уровень гемоглобина пациента не влияет на исход PVP.
Процедура может проводиться под поясничной или местной анестезией. Во время процедуры в ткани простаты через постоянно промываемый цистоскоп вводится волоконная оптика. KTP-лазер воздействует на ткани простаты через волоконную оптику в почти контактном режиме и передает всю энергию на ткани, создавая эффективное осаждение, которое эффективно и быстро испаряет (температура ткани выше точки кипения и она мгновенно испаряется), разрезает и коагулирует (температура ткани ниже точки кипения, но выше денатурации белка). (температура ткани ниже точки ее кипения, но выше точки начала денатурации белка). Интраоперационное образование пузырьков является признаком эффективной вапоризации; отсутствие образования пузырьков указывает на коагуляционный некроз.
Оператор должен выдвинуть оптическое волокно на 1-2 см из цистоскопа, медленно покачать волокно из стороны в сторону и обойти простату по часовой стрелке или против часовой стрелки, начиная от шейки мочевого пузыря, и повторить процедуру после выдвижения цистоскопа.
При оптической глубине проникновения всего 0,8 мм зеленый лазер имеет высокую концентрацию лазерной энергии на поверхностном уровне ткани, что приводит к самой высокой плотности мощности на единицу объема ткани и, следовательно, к очень эффективному эффекту вапоризации. В то же время лазерный луч формирует на поверхности ткани зону коагуляции шириной 1-2 мм, обеспечивая превосходный гемостаз. Поскольку лазер KTP не поглощается водой, энергия не расходуется в воде во время испарения в режиме ближнего контакта, создавая четкий вид, не замутненный пузырьками. Следует также отметить, что вапоризация наиболее эффективна, когда волокно находится на расстоянии 0,5 мм от ткани простаты, при этом плотность мощности соответственно уменьшается по мере увеличения расстояния.
Эффективность, преимущества и недостатки.
1. Эффективность.
Эффективность хирургического лечения РПЖ может быть оценена путем сравнения и анализа (объективно) улучшения симптомов (баллы симптомов AUA, баллы качества жизни) до и после операции PVP у пациентов с РПЖ (субъективно), а также соответствующих параметров (включая объем простаты, скорость потока мочи, остаточную мочу и т.д.). Ранние клинические испытания первоначально продемонстрировали значительное улучшение субъективных и объективных результатов у пациентов с РПЖ при использовании зеленого лазера.
Лазер 60WKTP был впервые клинически применен к 10 пациентам в клинике MayoClinic в США в 1996 году. Интраоперационно применялся цистоскоп F22 и постоянно промывался стерильной водой. У пациентов не было значительной кровопотери или абсорбции промывной жидкости, после операции не было необходимости в постоянном промывании мочевого пузыря, у всех пациентов катетеры были удалены в течение 24 часов, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 8 мл/с до операции до 19,4 мл/с, что является значительным улучшением на 142%; после операции не было затрудненного мочеиспускания, гематурии или необходимости в повторной катетеризации. Однако из-за медленной скорости испарения лазера 60WKTP он используется в основном для пациентов с БПХ с объемом простаты <60 мл. В этом случае необходимо увеличить среднюю мощность лазера, чтобы испарение тканей происходило быстрее и эффективнее.
Лазерная система латеральной доставки 80 Вт KTP (система GreenLightPV) имеет максимальную пиковую мощность лазера 280 Вт и среднюю мощность 30-80 Вт. Интраоперационно используется цистоскоп F23 с непрерывным ирригационным лазером, а ирригационный раствор — обычный физраствор. В исследовании результатов 139 пациентов после 80 ВКТП среднее время процедуры составило 38,7 минут, и не было отмечено значительного изменения концентрации натрия в крови до или после процедуры. 32% пациентов не нуждались в катетеризации после процедуры, а средняя продолжительность катетеризации составила 14,1 часов. Через год у пациентов на 82% снизилось количество симптомов по шкале AUA (с 24 до 4,3 до операции); качество жизни по шкале Максимальная скорость потока мочи увеличилась с 7,8 мл/с до 22,6 мл/с, что соответствует среднему улучшению на 190%; объем остаточной мочи уменьшился на 78% (с 114,3 мл до 24,8 мл); объем простаты уменьшился на 37% (с 54,6 мл до 34,3 мл). Тринадцать пациентов (9,4%) испытывали послеоперационную диспареунию продолжительностью более 10 дней (от 10 дней до 6 месяцев), из них только четырем потребовалось фармакологическое вмешательство; у 12 (9%) была преходящая гематурия продолжительностью более 10 дней; у девяти (6,5%) было временное недержание мочи; семи (5%) потребовалась повторная катетеризация из-за послеоперационной задержки мочи; ни одному пациенту не потребовалась повторная операция. .
При 5-летнем наблюдении за пациентами, перенесшими PVP, было отмечено 79% снижение баллов по шкале AUA, 80% улучшение качества жизни, 173% увеличение максимальной скорости потока мочи, 18% снижение объема простаты и 77% снижение остаточной мочи.
Исследование осложнений PVP у 406 пациентов с РПЖ со средним возрастом 72 года подтвердило, что PVP имеет низкий уровень интраоперационных и послеоперационных осложнений и является очень безопасной хирургической процедурой для лечения РПЖ.
2. Преимущества
PVP может удалить большие куски гиперпластической ткани простаты во время операции, оказывая значительный терапевтический эффект и значительно улучшая субъективные и объективные результаты пациента; лазерный луч формирует полосу коагуляции на поверхности ткани одновременно с операцией, что играет гемостатическую роль, в результате чего уменьшается интраоперационное кровотечение и снижается вероятность возникновения гематурии после операции; во время операции возможно непрерывное орошение мочевого пузыря стерильной водой или физраствором, ирригационная жидкость почти не поглощается, что не влияет на концентрацию натрия в крови пациента до и после операции; послеоперационный мочевой пузырь Послеоперационное время промывания мочевого пузыря и время удержания катетера короткое, а некоторым пациентам даже не требуется постоянное промывание мочевого пузыря и не нужна интубация; время восстановления пациента короткое, и он может вскоре вернуться к нормальной жизни и работе; послеоперационный период не вызывает ретроградную эякуляцию и сексуальную дисфункцию.
PVP также эффективен у пациентов с острой задержкой мочи, пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, пожилых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями (>80 лет), пациентов с объемом простаты >60 г и пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца или слабоумием, которые не переносят операцию ТУРП.
Что касается стоимости лечения, то комплексное сравнение затрат на предоперационное лечение и исследования, операцию, лечение осложнений и повторную операцию показало, что PVP является наиболее экономически эффективной процедурой при РПЖ по сравнению с другими микроинвазивными процедурами и ТУРП.
3. недостатки
Поскольку PVP иссекает ткань простаты путем выпаривания, послеоперационный образец не отправляется на патологическое исследование. Перед операцией необходимо поставить окончательный диагноз в сочетании с ПСА и аспирацией простаты, а если обнаружена опухолевая тенденция, ее следует лечить отдельно.
Сравнение.
1. другие виды лазерной хирургии
(1) Трансуретральная лазерная резекция простаты (VLAP)
С 1992 года, когда Костелло и др. впервые успешно провели трансуретральную лазерную резекцию простаты (ТЛРП) с хорошими клиническими результатами, ТЛРП стала использоваться в начале 1990-х годов в качестве эффективного метода лечения РПЖ. В ТЛРП используется непрерывно излучающий Nd:YAG лазер мощностью до 60 Вт, который доставляется к простате через устройство для проведения света. Вапоризация тканей происходит за счет контактных схем и теплового воздействия в области предстательной железы. Однако этот метод не подходит для использования из-за недостатков, связанных с глубоким некрозом тканей (глубина оптического проникновения 10 мм) и глубокими слоями коагуляции (7 мм), а также необходимостью использования послеоперационных стентов и катетеров.
(2) Гольмиевая лазерная простатэктомия (HoLAP) / гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP)
Гольмиевый лазер (Ho:YAG) используется в клинической практике с 1995 года. Гольмиевый лазер — это импульсный лазер ближнего инфракрасного диапазона, невидимый невооруженным глазом, с длиной волны 2100 нм, которая сильно поглощается водой. Таким образом, лазер испаряет воду в ткани для целей резки в режиме прямого контакта, что неизбежно снижает режущий эффект лазера, если прямой контакт не может быть сохранен. Гольмиевый лазер имеет очень малую глубину проникновения в ткани — 0,4 мм, и очень небольшое количество ткани эффективно нагревается, что сильно влияет на скорость вапоризации и ограничивает толщину коагуляционного слоя и гемостаз. HoLEP показал хорошие результаты у пациентов с гигантскими простатами.
По сравнению с PVP, после процедуры у всех пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов, баллов по шкале IPSS и скорости потока мочи, все эти показатели существенно не отличались, но время процедуры при HoLAP было значительно выше, чем при PVP.
Следующие недостатки ограничивают клиническое развитие гольмиевого лазера: эффект лазерной резки легко ослабляется во время операции, скорость вапоризации и гемостаз неудовлетворительны; большие куски ткани простаты должны быть протолкнуты в мочевой пузырь и измельчены, прежде чем они могут быть выведены из организма через уретру, что занимает значительное количество времени и увеличивает оперативное время; HoLEP требует удаления гиперпластической простаты близко к брюшине, и оператор должен иметь хорошее представление о морфологии между железой и хирургическим Кривая обучения длинная.
2. трансуретральная резекция простаты (ТУРП)
Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) является наиболее распространенной клинической процедурой, используемой для лечения РПЖ. Через уретру помещается специальный электродоскоп, чтобы добраться до простаты и отрезать ткань простаты кусочек за кусочком, кровотечение останавливается термической каутерией с помощью электрического тока, а после процедуры устанавливается фолиевый катетер для оттока мочи. Послеоперационная установка катетера Фоли для отвода мочи предрасполагает к развитию синдрома посттрансуретральной резекции (ТУРС) из-за дилюционной гипонатриемии, возникающей в результате всасывания ирригационной жидкости через вены в резецированной ране, простатическую брюшину или перфорацию мочевого пузыря, или перитонеальный слой резецированной ткани простаты.
По сравнению с PVP, обе группы значительно улучшили показатели потока мочи, баллы IPSS и объем простаты, но группа TURP значительно превосходила группу PVP по количеству больничных дней, времени установки катетера и осложнений.
ТУРП имеет следующие недостатки: сложная хирургическая процедура и высокий операционный риск; трудный интраоперационный гемостаз, высокое интраоперационное кровотечение и, как правило, гематурия после операции; длительное время послеоперационной катетеризации и медленное восстановление пациента (долгие дни в больнице); распространенные послеоперационные осложнения.
3. Высокопроизводительная система зеленого лазера нового поколения (HPS).
Было доказано, что лазер 80WKTP оказывает значительное терапевтическое воздействие на BPH, но при работе с большими простатами ограничения по энергии в единицу времени приводят к тому, что процедура занимает слишком много времени, что требует дальнейшей модернизации существующей системы для улучшения эффекта лазерной вапоризации. Чтобы преодолеть эти недостатки, было создано новое поколение высокоэффективной системы зеленого лазера (HPS).
Система излучает тот же лазер с длиной волны 532 нм и теми же характеристиками поглощения, с той разницей, что вместо дуговой лампы в качестве источника лазерного излучения для возбуждения Nd:YAG лазерного стержня используется лазерный диод, выдающий квазинепрерывный лазер с множителем длины волны 532 нм и мощностью 120 Вт, который испаряется более эффективно и может эффективно испарить больше ткани за то же время. Система дополнена дополнительными двойными педалями мощности: одна для вапоризации высокой мощности, другая — для коагуляции низкой мощности. В системе также используется модифицированное оптоволокно в сочетании с высокоотражающим колпачком для ограничения побочных эффектов обратного рассеивания, чтобы предотвратить случайное повреждение лазером нехирургических областей.
Преимуществами HPS являются более высокий эффект вапоризации и значительно меньшее время процедуры по сравнению с 80WKTP при обработке больших желез; улучшенное качество света и характеристики, которые позволяют лучу HPS быть в значительной степени не расходящимся до 3 мм и сохранять ограниченную расходимость до 5 мм от фокальной точки, что означает, что эффект будет оставаться постоянным при вапоризации на расстоянии до 3-5 мм от волокна; система обновлена дополнительным вапоризатором Система была обновлена с добавлением двойной педали мощности вапоризации/коагуляции, которая позволяет быстро выбрать вапоризацию или коагуляцию, помогая оператору определить место кровотечения и затем быстро уменьшить мощность, чтобы остановить кровотечение и уменьшить интраоперационное кровотечение; она также эффективна для пациентов с задержкой мочи, пероральной антикоагулянтной терапией и объемом простаты >80 мл.
Все предварительные исследования на сегодняшний день подтвердили эффективность HPS для лечения BPH, но поскольку это новый метод, все еще необходимы дальнейшие обширные клинические исследования, чтобы оценить преимущества и недостатки этой системы.
Выводы:
Исследования последних десятилетий показали, что PVP имеет большой потенциал для постепенной замены TURP в качестве безопасного и эффективного метода лечения с преимуществами низкого хирургического риска, небольшого количества осложнений, быстрого послеоперационного восстановления и хорошей эффективности. Однако, поскольку после операции его нельзя отправить на патологическое исследование, операция должна проводиться на основании четкого предоперационного диагноза, а при наличии опухолевой тенденции лечение должно проводиться отдельно.
Появление нового поколения HPS позволило еще больше усовершенствовать систему зеленого лазера, что привело к увеличению мощности лазерного испарения и эффективному сокращению оперативного времени. Ожидается, что в ближайшем будущем PVP станет золотым стандартом в лечении увеличения предстательной железы.