1. Обзор
Биопсию почки часто называют пункцией почки. Из-за большого разнообразия заболеваний почек и сложности их этиологии и патогенеза клинические проявления многих почечных заболеваний не совсем совпадают с гистологическими изменениями в почках. Для уточнения этиологии заболевания и дальнейшего подтверждения конкретного типа заболевания, которым страдает пациент, требуется пункционная биопсия почки! В последние годы с развитием науки и техники, обновлением оборудования для визуализации и совершенствованием оперативных навыков все шире применяется техника чрескожной биопсии почки, которая позволяет непосредственно наблюдать морфологические изменения почки при заболевании почек и проводить серию наблюдений.
Качество его диагностики также значительно улучшилось благодаря совершенствованию методов пункции, иммуногистохимических методов и использованию электронной микроскопии. Он стал важным инструментом для диагностики, руководства лечением и прогноза почечных заболеваний. Он также внес свой вклад в этиологию и тенденцию развития различных гломерулярных заболеваний.
1, нефротический синдром: когда причина нефротического синдрома неизвестна, подумайте, не является ли он вторичным по отношению к системным заболеваниям;
2, гломерулонефрит с быстрой почечной декомпенсацией, требуется биопсия почек для определения патологического типа почечного повреждения.
3. при синдроме острого нефрита биопсия почек может выявить картину воспаления и иммунных отложений и их степень, что важно для ранней диагностики и лечения острого нефрита. Первичный острый нефрит с атипичной клинической картиной или острый нефрит, не заживающий через несколько месяцев, или снижение функции почек.
4. первичный нефротический синдром, наблюдаемый у взрослых, лучше всего лечить с помощью биопсии почки для определения типа ткани перед применением гормонов, чтобы избежать побочных эффектов, вызванных слепым применением гормонов, особенно у тех, кто не поддавался лечению.
5. пациенты с гематурией, которые прошли различные тесты для исключения негломерулярной гематурии и не смогли установить диагноз, могут рассмотреть возможность проведения биопсии почек.
6. для тех, у кого протеинурия длительное время протекает самостоятельно без каких-либо симптомов, биопсия почек может уточнить их патологический тип для облегчения применения лекарств и прогноза.
7. волчаночный нефрит, почечная гипертензия, острая почечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность неизвестного происхождения могут быть диагностированы с помощью биопсии почки, что поможет в постановке диагноза.
При возникновении любого из этих состояний пациентам рекомендуется обратиться в больницу для проведения биопсии почки для уточнения диагноза.
Он в основном используется при ревматических заболеваниях иммунной системы для диагностики волчаночного нефрита и является важным инструментом для понимания патологического типа волчаночного нефрита. В последние годы, благодаря усовершенствованию методов биопсии почек, транс-В-ультразвуковая биопсия почек постепенно становится все более распространенной. Биопсия почек является основной базой для установления диагноза, корректировки плана лечения и оценки прогноза. Одна из главных ролей биопсии почек при волчаночном нефрите заключается в определении активности и хроничности поражения, чтобы понять прогноз и направить лечение.
Активные поражения при волчаночном нефрите были признаны в качестве показателя, позволяющего проводить агрессивное и интенсивное лечение. Это важный показатель для агрессивного назначения кортикостероидов и цитотоксических препаратов. Примеры включают
(i) сегментарный гломерулярный некроз;
(ii) выраженная гиперплазия гломерулярных клеток;
(iii) проволокообразные изменения в подкожной мембране;
④Электронная микроскопия выявляет больше электронно-плотных отложений в субэндотелиальной и тилакоидной областях, больше ядерных фрагментов и гематоксилиновых везикул;
(v) Полумесячные клетки;
(vi) Небольшие поражения почечных сосудов;
(vii) обширный интерстициальный отек и инфильтрация мононуклеарными клетками.
Однако если волчаночный нефрит является преимущественно хроническим поражением, исход заболевания неблагоприятный. Признаками хронических поражений являются.
(i) гломерулосклероз ;
(ii) волокнистый полумесяц;
(iii) тубулярная атрофия;
(iv) интерстициальный фиброз;
⑤ Спайки почечной капсулы;
(vi) тубулярный склероз. Показатель 5-летней выживаемости при поражении почек значительно ниже у больных с преобладанием вышеуказанных показателей хронического заболевания.
2. Значение биопсии почек
Понимание гистоморфологических изменений почек дает клиницистам важную основу для суждения о состоянии, лечения заболевания и оценки прогноза. Можно сказать, что развитие экспертизы почечной патологии — это скачок вперед в развитии нефрологии. В настоящее время результаты почечной патологии стали золотым индикатором для диагностики заболеваний почек. Подводя итог, можно сказать, что клиническое значение пункционного исследования почек в основном следующее.
(1) Для уточнения диагноза: клинический диагноз более чем у трети пациентов может быть пересмотрен с помощью пункционной биопсии почек.
(2) Руководство по лечению: пункционная биопсия почек может привести к пересмотру клинического плана лечения почти у одной трети пациентов.
(3) Оценка прогноза: пункционная биопсия почек позволяет более точно оценить прогноз пациентов с заболеваниями почек.
Кроме того, иногда требуется повторное исследование почечной патологии для понимания эффективности лечения или для понимания прогрессирования патологии (например, при серповидном нефрите, волчаночном нефрите и IgA-нефропатии).
Для уточнения диагноза, направления лечения или определения прогноза и при отсутствии противопоказаний к пункции пункция почек показана при всех видах первичных, вторичных и наследственных заболеваний почечной паренхимы (особенно диффузных поражений) во внутренней медицине.
(1) Первичное заболевание почек.
① При синдроме острого нефрита, когда функция почек быстро ухудшается и подозревается острый нефрит, следует как можно скорее провести пункцию; пункцию почек следует проводить, когда состояние не улучшается в соответствии с лечением острого нефрита в течение 2-3 месяцев.
②Первичный нефротический синдром, первое лечение, лечение по правилу гормонов в течение 8 недель при неэффективности пункции почки; или первая пункция, в зависимости от вида патологии с дифференцированным лечением.
(③ бессимптомная гематурия, деформированная эритроцитарная гематурия, когда клинический диагноз неясен, бессимптомная протеинурия, протеинурия, сохраняющаяся >1 г/день, когда диагноз неясен, должна быть проведена нефропорация.
(2) Вторичные или наследственные заболевания почек: пункцию почек следует проводить при неубедительных клинических подозрениях, когда клинический диагноз подтвержден, но данные почечной патологии важны для руководства лечением или определения прогноза.
(3) Острая почечная недостаточность: оперативная пункция должна быть выполнена, если причину невозможно определить с помощью клинических и лабораторных исследований (включая пациентов с хронической почечной недостаточностью и быстро ухудшающейся функцией почек).
(4) Пересаженная почка.
① Когда причина значительной почечной декомпенсации неясна
② Тяжелая реакция отторжения для принятия решения об удалении пересаженной почки;
(iii) Подозрение на рецидив ранее существовавшего заболевания почек в пересаженной почке.
3. Противопоказания к биопсии почек
Биопсия почек является инвазивным исследованием, и при выборе случая биопсии необходимо не только разобраться в показаниях, но и тщательно исключить противопоказания.
(1) Абсолютные противопоказания.
① явная склонность к кровотечениям.
(ii) тяжелая гипертония.
(iii) психические расстройства или несговорчивые пациенты.
④ изолированная почка.
⑤ маленькая почка.
(2) Относительные противопоказания.
① Активный пиелонефрит, туберкулез почек, гидронефроз или скопление гноя в почечной лоханке, абсцесс почки или периренальный абсцесс.
(ii) Опухоль почки или аневризма почки.
(iii) Поликистоз почек или большие кисты в почках.
(iv) Слишком высокое положение почки (нижний полюс почки не опускается ниже двенадцатого ребра даже при глубоком вдохе) или блуждающая почка.
⑤ Хроническая почечная недостаточность.
(vi) Чрезмерное ожирение.
(vii) Тяжелый асцит.
(viii) Сердечная недостаточность, тяжелая анемия, гиповолемия, беременность или пожилой возраст.
4. обучение предоперационной биопсии почек
1. Диета. В день операции ешьте полужидкую пищу, например, мясную похлебку, лапшу в супе, вонтоны, мясной фарш, овощное пюре, маленькие суповые булочки и т.д., но не ешьте слишком много и не натощак.
2. тренировка осанки. Практикуйте положение, принятое во время операции, т.е. положение лежа, и положите на живот небольшую подушку.
3. Дыхательные упражнения. Практикуйте вдохи с последующей задержкой дыхания.
4.Усилить обучение кормлению в постели. Подготовьте принадлежности для кормления в постели, например, соломинки, ложки и т.д. Приучите себя есть в постели от 3 до 5 раз.
5.Усилить обучение постоянству во время сна. Потренируйтесь пользоваться туалетом от 3 до 5 раз.
6. пациентки женского пола не должны проходить биопсию почек во время менструации.
7. проинформируйте членов семьи о том, чтобы они пришли в больницу для сопровождения пациента в день операции до начала процедуры.
5. Что нужно подготовить перед пункцией почки
A. Врач должен ознакомить пациента с основными знаниями о пункции почки до того, как пациенту ее сделают.
Во-вторых, перед проведением процедуры пациент должен понять функцию почек, проверить изотопную ренограмму, чтобы понять фракционную функцию почек, и сделать УЗИ, чтобы понять размер, расположение и подвижность правой почки.
В-третьих, проверьте группу крови пациента и наличие тяжелой анемии.
За два дня до процедуры пункции почки примите или введите внутримышечно витамин К и не используйте антикоагулянтные препараты за неделю до процедуры пункции почки.
В-пятых, у пациентов, страдающих острой почечной недостаточностью, перед пункцией почки следует измерять протромбиновое время, а также время от времени проверять функцию тромбоцитов, в дополнение к количеству тромбоцитов. Аномальное количество и функция тромбоцитов могут быть скорректированы предоперационным переливанием свежих тромбоцитов в день пункции. Длительное кровотечение может быть устранено переливанием холодных осадков, богатых факторами свертывания крови.
Пациентов следует проверять на наличие осложнений после пункции почки и при их возникновении незамедлительно лечить.
6. интраоперационное сотрудничество
1. Пациента следует уложить в лежачее положение. На живот следует положить небольшую подушку (толщиной около 10 см), чтобы полностью обнажить место пункции в поясничном отделе.
2. пациент должен сотрудничать с хирургом во время операции и обращать внимание на задержку дыхания.
3. Пациенты должны постараться расслабиться и избегать напряжения во время операции.
4.При переходе через постель после пункции пациенты должны обратить внимание на то, чтобы не напрягаться и постараться расслабить все тело.
7.Послеоперационный уход после биопсии почек
(1) Общий уход
①После биопсии почки пациенту на несколько минут накладывают местное давление на рану, а затем на плоской тележке завозят в палату.
② Измеряйте артериальное давление и пульс каждые полчаса и прекратите измерение через 4 часа, когда артериальное давление станет стабильным. Если артериальное давление пациента сильно колеблется или является низким, его следует измерять до тех пор, пока оно не станет стабильным, и проводить симптоматическое лечение.
③После 24 часов лежания, если состояние стабильное и нет визуальной гематурии, пациента можно переложить на пол. Если у пациента развивается саркоидная гематурия, оставайтесь в постели дольше, пока саркоидная гематурия не исчезнет или значительно не уменьшится. При необходимости введите внутривенно гемостатические препараты или сделайте переливание крови.
④ Попросите пациента пить много воды после операции, чтобы как можно скорее изгнать небольшое количество сгустка крови. В то же время, образцы мочи должны быть взяты 3 раза для обычного исследования. Если после операции нет никаких особых обстоятельств, пациент может нормально питаться.
⑤ Во время постельного режима посоветуйте пациенту отдыхать спокойно и уменьшить движения тела, чтобы избежать кровотечения из раны, и в то же время внимательно наблюдайте за раной пациента на предмет подтекания крови и усильте ежедневный уход.
(6) Пациента следует внимательно наблюдать за изменениями жизненно важных показателей, спрашивать, есть ли жалобы на дискомфорт, и оперативно устранять любые обнаруженные отклонения.
(2) Уход за больными с осложнениями
(1) Гематурия: примерно у 60-80% пациентов наблюдается микроскопическая гематурия различной степени, а у некоторых пациентов может быть гематурия плоти. Чтобы как можно скорее избавиться от небольшого количества кровотечения из почек, помимо абсолютного постельного режима, пациенту следует посоветовать пить много воды, и каждый раз наблюдать за изменением цвета мочи, чтобы определить, постепенно увеличивается или уменьшается гематурия. Если гематурия очевидна, следует продлить постельный режим, своевременно вводить гемостатические препараты внутривенно и при необходимости переливать кровь.
Если пациент не переносит ее, следует своевременно объяснить ему важность абсолютного постельного режима и возможные осложнения, связанные с напряженной деятельностью. Необходимо заручиться сотрудничеством пациента. После 24 часов постельного режима без визуальной гематурии следует начать постепенную активность, без резкого увеличения активности, чтобы избежать повторного кровотечения из не полностью заживших ран. В это время следует ограничить деятельность пациента и обеспечить соответствующий уход. Пациентки, у которых послеоперационное УЗИ выявило периренальную гематому, должны дольше находиться в постели.
(iii) Боль в пояснице и дискомфорт: У большинства пациентов наблюдается легкая ипсилатеральная боль в пояснице или дискомфорт в нижней части спины, который обычно длится около 1 недели. Большинство пациентов могут принимать общие обезболивающие средства для облегчения боли, но пациенты с комбинированной периренальной гематомой испытывают сильную боль в спине, и им могут быть назначены наркотические обезболивающие средства для облегчения боли.
④ Боль в животе и растяжение: у отдельных пациентов после биопсии почек развивается боль в животе, которая продолжается в течение 1-7 дней, а у некоторых пациентов может возникнуть давящая боль и боль при отскоке. Из-за изменения привычек жизни в сочетании с давлением бандажа пациент может пить много воды или у него может развиться абдоминальная дистензия, которая обычно не требует специального лечения.
Лихорадка: У пациентов с периренальной гематомой может наблюдаться умеренная лихорадка вследствие абсорбции гематомы, поэтому за ними следует ухаживать как за лихорадящими пациентами и давать им соответствующие лекарства.