Китайский консенсус по лечению хронического холецистита и камней в желчном пузыре (2014)
I. Предисловие
(i) Предпосылки и процедура данного консенсусного заключения
Клинические симптомы, признаки и лабораторные исследования играют важную роль в диагностике хронического холецистита и камней в желчном пузыре, но не обладают достаточной специфичностью. Ультрасонография обычно является первым шагом в процессе визуализации. В настоящее время в гастроэнтерологии Китая не выработано консенсусное мнение по диагностике и лечению хронического холецистита и камней в желчном пузыре, подкрепленное научно обоснованными медицинскими данными.
В целях стандартизации диагностики и лечения хронического холецистита и камней в желчном пузыре редакция «Китайского журнала гастроэнтерологии» предложила некоторым отечественным гастроэнтерологам и радиологам сформировать экспертный комитет для «Консенсуса по диагностике и лечению хронического холецистита и камней в желчном пузыре в Китае», основываясь на эпидемиологической тенденции хронического заболевания желчного пузыря в Китае, результатах последних исследований и доказательной медицине, а также «Руководстве по диагностике и лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта» (3-е издание) и международных рекомендациях. Консенсус был сформулирован на основе эпидемиологических тенденций, результатов последних исследований и доказательных медицинских данных о хроническом заболевании желчного пузыря в Китае, а также с учетом Руководства по лечению заболеваний органов пищеварения (3-е издание), международных рекомендаций и результатов последних исследований.
Цель — предоставить рациональную и стандартизированную стратегию медицинского лечения хронического холецистита и камней в желчном пузыре.
Авторы подготовили первый проект полного текста, который был направлен членам экспертного комитета для доработки и получения отзывов. На заседании комитета экспертов основные положения полного текста обсуждались коллективно, были предложены поправки и проведено тайное голосование (варианты голосования: ① полностью согласен; ② согласен с некоторыми оговорками; ③ согласен с основными оговорками; ④ не согласен с оговорками; ⑤ полностью не согласен), при этом количество людей, выбравших ①+② >80%, было одобрено.
Автор пересмотрит предварительный проект в соответствии с комментариями, сделанными на заседании экспертной комиссии, и далее утвердит его каждым членом экспертной комиссии, прежде чем он станет окончательным проектом.
(ii) Источники ссылок и градация доказательств данного консенсуса
Экспертная комиссия будет интерпретировать и анализировать литературу, связанную с диагностикой и лечением хронического холецистита и камней в желчном пузыре, путем поиска в таких базах данных, как PubMed, Wanfang Data Knowledge Service Platform и China Knowledge Resource IntegratedDatabase (CNKI) по ключевым словам, и отвечать на общие проблемы, возникающие при диагностике и лечении хронического холецистита и камней в желчном пузыре в клинической практике.
Все консенсусные мнения основаны на доказательной медицине и обозначены в соответствии с Оксфордской классификацией доказательств 2009 года и критериями силы рекомендации, как описано в литературе. Большинство стратегий лечения, освещенных в данном консенсусе, поддерживаются доказательной медициной, а все дозы лекарств предназначены для пациентов с нормальной функцией печени и почек.
Эпидемиология
Распространенность хронического холецистита и камней в желчном пузыре составляет 16,09%, составляя 74 и 68% всех доброкачественных заболеваний желчного пузыря в Китае, согласно отдельным литературным данным. По зарубежным данным, на хронический холецистит приходится 92,8% пациентов, перенесших холецистэктомию, причем женщин больше, чем мужчин (79,4% по сравнению с 20,6%), а пик заболеваемости приходится на возраст около 50 лет. Наиболее часто встречаются камни в желчном пузыре.
Камни в желчном пузыре являются наиболее распространенным фактором риска развития хронического холецистита, причем хронический калькулезный холецистит составляет 90-95% всех случаев хронического холецистита; хронический некалькулезный холецистит встречается реже, составляя от 4,5% до 13,0% всех случаев хронического холецистита.
Основная этиология и патогенез
(a) Этиология и патогенез хронического калькулезного холецистита
1. камни в желчном пузыре: камни вызывают повторную обструкцию кистозного протока и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря, что приводит к повторным воспалительным реакциям в стенке желчного пузыря, образованию рубцов и дисфункции желчного пузыря. Исследования у пожилых пациентов с хроническим холециститом показали, что выраженность воспалительной реакции положительно коррелирует с максимальным диаметром камней и отрицательно — с количеством камней и возрастом, причем изолированные крупные камни являются предиктором высокого риска развития хронического холецистита.
2. Бактериальная инфекция: В норме желчь должна быть стерильной, а когда камни застревают и закупоривают желчный пузырь или желчные протоки, это может привести к ретроградной инфекции кишечными бактериями. Исследования показали, что культуры желчи положительны у 16%, 72% и 44% пациентов с нехоледоховой хирургией, острым и хроническим холециститом соответственно, а у пациентов с желтухой бактерии обнаруживаются в до 90% желчи, что позволяет предположить, что неполная обструкция желчных протоков является важным фактором риска бактериальной инфекции.
Патогенные бактерии при хроническом холецистите в основном являются результатом ретроградной инфекции кишечных бактерий, и виды патогенных бактерий в основном те же, что и в кишечном тракте, в основном грамотрицательные бактерии (74,4%), включая Escherichia coli (23,9%), Bacillus immobilis (32,7%) и Aspergillus chimaericus (19,3%). Последние исследования показывают, что инфекция H, pylori может быть связана с развитием хронического холецистита.
(ii) Этиология и патогенез хронического нелитотрипсийного холецистита
1. аномальная динамика желчного пузыря: застой желчи является важной причиной хронического некалькулезного холецистита. у пациентов без камней сниженная фракция выброса холецистокинин-стимулированной сцинтиграфии (CCK-HIDA) (<35%) очень наводит на мысль о хроническом некалькулезном холецистите. Однако в Китае этот тест проводится редко.
2. ишемия желчного пузыря: распространенными причинами являются тяжелые заболевания, такие как сепсис, шок, тяжелые травмы, ожоги, применение сосудосуживающих и повышающих давление препаратов, а также крупные небилиарные операции, все из которых могут вызвать ишемию и местную воспалительную реакцию и некроз слизистой оболочки желчного пузыря.
3. другое: вирусные и паразитарные инфекции - одна из немногих причин холецистита. В развитии хронического неязвенного холецистита участвуют и диетические факторы, такие как хроническое голодание, переедание и переедание.
IV. Диагностика и оценка
(i) Клинические проявления
Боль в животе является наиболее распространенным симптомом в большинстве случаев хронического холецистита, частота которого составляет 84%. Частота возникновения болей в животе часто связана с высокожировой, высокобелковой диетой. Пациенты часто появляются с приступами желчной колики, чаще всего локализованной в правой верхней части живота, или с тупой болью, которая может отдавать в спину и длиться в течение нескольких часов, после чего проходит.
2. диспепсия: распространенное проявление хронического холецистита, составляющее 56% случаев, также известное как билиарная диспепсия, которая проявляется как симптомы несварения желудка, такие как тепло, полнота, вздутие живота и тошнота.
3. физикальное обследование: примерно у 34% пациентов с хроническим холециститом при физикальном обследовании выявляется давящая боль в правой верхней части живота, но у большинства пациентов может не быть никаких положительных признаков.
4. общие осложнения: при обострении хронического холецистита и билиарного панкреатита наблюдаются признаки и симптомы острого холецистита и острого панкреатита; синдром Мириззи похож на камни общего желчного протока и не является специфическим; кишечная непроходимость является основным проявлением желчнокаменной кишечной непроходимости.
5. бессимптомные камни в желчном пузыре: с широким использованием ультразвуковой технологии камни в желчном пузыре часто могут быть обнаружены случайно во время обычного медицинского осмотра, когда у пациентов нет ни явных симптомов, ни положительных признаков, но у некоторых пациентов в будущем могут появиться симптомы.
(ii) диагностическая визуализация
Ультрасонография: наиболее распространенный и ценный тест для диагностики хронического холецистита, он может показать утолщение стенки желчного пузыря, фиброз и камни в желчном пузыре. Мета-анализ 30 исследований показал, что УЗИ желчного пузыря обладает 97% чувствительностью, 95% специфичностью, 96% точностью и 95% положительной прогностической ценностью.
Ультразвуковые признаки хронического холецистита - это в основном утолщение стенки желчного пузыря (толщина стенки ≥3 мм) и грубость; при наличии камней в желчном пузыре наблюдается сильная эхогенность и заднее акустическое затенение в желчном пузыре, а если в желчном пузыре имеется ламинарное распределение точечной гипоэхогенности без заднего акустического затенения, то это часто свидетельствует о наличии билиарного сладжа в желчном пузыре. Важно также отличить кристаллы холестерина от полипов. Если при УЗИ в желчном пузыре фиксируется сильная эхогенность, которая не смещается при положении тела, и нет задней акустической тени, диагноз обычно ставится как полипоподобное поражение желчного пузыря.
КТ: С чувствительностью 79%, специфичностью 99% и точностью 89%, КТ обеспечивает хорошую визуализацию утолщения стенки желчного пузыря и возможных камней, а также позволяет оценить дистрофическую кальцификацию желчного пузыря и помогает исключить другие заболевания, которые необходимо дифференцировать.
МРТ: превосходит КТ в оценке фиброза стенки желчного пузыря, ишемии стенки желчного пузыря, отека ткани печени, окружающей желчный пузырь, и жировых накоплений вокруг желчного пузыря и используется в основном для дифференциации острого и хронического холецистита. Кроме того, магнитно-резонансная холангио-панкреатография (MRCP) может обнаружить мелкие камни в желчном пузыре и общем желчном протоке, которые нелегко обнаружить с помощью УЗИ или КТ.
4. Гепатобилиарный проток CCK-HIDA: визуализирующий тест выбора для оценки опорожнения желчного пузыря и выявления наличия нарушения опорожнения желчного пузыря. У пациентов с подозрением на хронический некалькулезный холецистит, CCK-HIDA может быть использована для оценки изменений кинетики желчного пузыря, с положительными результатами медленного наполнения желчью, сниженным индексом выброса (70% в общей популяции, ниже 35% считается низким индексом выброса) и низким ответом на введение холецистокинина. После холецистэктомии большинство пациентов с холецистокинетическими нарушениями избавляются от симптомов. Однако в Китае не хватает результатов исследований.
(iii) Диагностические точки
1. периодические приступы боли в правой верхней части живота, которая может отдавать в правую подлопаточную область. Появление боли в животе может быть связано с диетой с высоким содержанием жира и белка.
2. она может сопровождаться диспепсическими симптомами, а при физическом обследовании может сопровождаться или не сопровождаться давящей болью в правой верхней части живота.
3. ультразвуковое и другие визуализирующие исследования выявляют камни в желчном пузыре и/или низкий индекс выброса желчного пузыря (индекс выброса <35%) по данным КТК-ХИДА.
4. его необходимо дифференцировать от острого холецистита, функциональной диспепсии, язвенной болезни, абсцесса печени, острого инфаркта миокарда и других заболеваний, которые могут проявляться болью в правой верхней части живота.
V. Лечение
Для пациентов с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре лечение должно быть индивидуальным в зависимости от наличия или отсутствия симптомов и наличия или отсутствия осложнений. Целями лечения являются контроль симптомов, предотвращение рецидивов и борьба с осложнениями.
(i) Лечение бессимптомного хронического холецистита и камней в желчном пузыре
Для пациентов с бессимптомным хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре принципы лечения заключаются в модификации диеты, симптоматической билиарной терапии при наличии симптомов, постоянном наблюдении и т.д. Профилактическая холецистэктомия может быть использована для некоторых пациентов с высоким риском.
1. модификация диеты: развитие камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита связано с диетой и ожирением. Следует рекомендовать регулярные диеты с низким содержанием жиров и калорий, а также пропагандировать регулярное питание с регулярным рационом.
2. желчегонное лечение.
① Урсодезоксихолевая кислота - это гидрофильная дигидроксихолевая кислота с такими механизмами действия, как расширение пула желчных кислот, стимулирование секреции желчи, регулирование иммунитета и цитопротекция. (b) У пациентов с желчнокаменной болезнью применение урсодезоксихолевой кислоты помогает снизить риск возникновения болевого синдрома, обусловленного желчью, избежать острого холецистита и улучшить сократимость гладкой мускулатуры желчного пузыря и воспалительную инфильтрацию.
(ii) Азиномид способствует синтезу и секреции желчи, одновременно повышая активность панкреатических ферментов и облегчая всасывание углеводов, жиров и белков. Клинически доступные таблетки Compound Aazinemide Enteric Tablets имеют в своем составе панкреатические ферменты и целлюлазу, способствующие пищеварению, а диметиконовое масло способствует отхождению газов в желудке и улучшает симптомы абдоминального растяжения и дискомфорта. Поэтому составные таблетки азельметта, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, являются желчегонным средством и одновременно помогают улучшить такие симптомы, как несварение желудка.
(iii) Анизотриакс обладает про-билиарной секрецией и легким про-билиарным эффектом.
3. профилактическая холецистэктомия: (i) лица с высоким риском развития рака желчного пузыря; (ii) иммуносупрессивные пациенты после трансплантации органов; (iii) пациенты с быстро снижающейся массой тела; (iv) лица с "фарфоровым" желчным пузырем, приводящим к повышенному риску развития рака желчного пузыря.
(ii) лечение симптоматического хронического холецистита и камней в желчном пузыре
Лечение заключается главным образом в контроле симптомов и устранении воспалительной реакции.
1. спазмолитическое и обезболивающее средство: при желчной колике во время острых приступов хронического холецистита. Анальгетик петидин 50-100 мг можно использовать в сочетании со спазмолитиками для усиления обезболивающего эффекта (морфин обычно противопоказан, поскольку он может вызвать спазм сфинктера Одди и тем самым повысить давление в желчном протоке).
Важно отметить, что эти препараты не изменяют течение болезни и могут маскировать состояние, поэтому их следует отменить, если они неэффективны или если боль повторяется.
2. облегчение билиарной диспепсии: преобладание воспалительного раздражения и хронического фиброза стенки желчного пузыря при хроническом холецистите предрасполагает пациентов к диспепсии. У пациентов с диспепсией с определенными камнями в желчном пузыре от 10% до 33% симптомов могут быть облегчены после холецистэктомии.
Однако, поскольку патогенез билиарной диспепсии также связан с внебилиарной дисфункцией пищеварительной системы (возможно, связанной с динамикой желчи и тонусом сфинктера Одди), препараты, помогающие улучшить симптомы билиарной диспепсии, такие как сложный азиномид или другие панкреатические ферменты, необходимо назначать на ранних стадиях диспепсии, чтобы повысить концентрацию панкреатических ферментов в пищеварительном тракте, улучшить пищеварение, симптомы вздутия живота и уровень питания.
3. антиинфекционное лечение: в соответствии с результатами посева желчи у пациентов с хроническим холециститом, тяжестью инфекции пациента, устойчивостью к антибиотикам и антибактериальным спектром, а также основным заболеванием пациента, особенно при нарушении функции печени и почек, рациональное применение антибиотиков в лечении инфекции желчевыводящих путей при хроническом холецистите имеет большое значение.
Отчет Национальной сети мониторинга устойчивости бактерий бывшего Министерства здравоохранения за 2010 год показал, что уровень устойчивости грамотрицательных бактерий в желчи к цефалоспоринам третьего и четвертого поколения и фторхинолонам достигал от 56,6 до 94,1 процента. Поэтому пиперациллин/тазобактам и цефоперазон/сульбактам следует рекомендовать при хроническом холецистите и камнях желчного пузыря с острыми приступами, а метронидазол также эффективен в отношении анаэробных бактерий.
В отличие от приступов острого холецистита, пациенты с хроническим холециститом могут подождать результатов анализа культуры желчи и чувствительности бактерий к лекарственным препаратам, прежде чем сделать выбор в пользу антибиотиков, чтобы избежать резистентности из-за слепого применения.
(iii) Место хирургического лечения в лечении хронического холецистита и камней в желчном пузыре
При хроническом холецистите и камнях в желчном пузыре обычно предпочтительно медикаментозное лечение, но на основе медикаментозного лечения следует рассмотреть возможность хирургического лечения при наличии следующих симптомов и проявлений
1. неослабевающая боль или повторяющиеся приступы, которые влияют на жизнь и работу
2. постепенное утолщение стенки желчного пузыря до 4 мм и выше
3. камни в желчном пузыре, которые с годами увеличиваются в размерах, в сочетании со сниженной или нарушенной функцией желчного пузыря
4. Керамикоподобные изменения в стенке желчного пузыря.
(iv) Общие осложнения и принципы лечения
В случае острого приступа хронического холецистита или таких осложнений, как острый перитонит, острая перфорация желчного пузыря, тяжелый острый панкреатит и другие острые состояния брюшной полости, следует обратиться к хирургу и своевременно принять соответствующие меры. Если операция временно не подходит или противопоказана, можно рассмотреть возможность проведения холецистоцентеза и дренирования под контролем УЗИ или КТ или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
1. острый холецистит с острым перитонитом: при остром холецистите происходит застой желчи в желчном пузыре и в сочетании с инфекцией, клинические боли в животе и лихорадка, при обследовании брюшной полости могут быть выявлены симптомы перитонита; если инфекция не контролируется вовремя, в стенке желчного пузыря появляется гангрена, которая в конечном итоге может привести к перфорации желчного пузыря, и могут появиться клинические симптомы инфекционного шока, угрожающие жизни.
Если воспалительная реакция ранняя или ограниченная, можно рассмотреть возможность лапароскопической холецистэктомии. Если воспалительная реакция длительная, если спайки вокруг желчного пузыря сильные или если желчный пузырь перфорирован, то требуется холецистэктомия или холецистостомия.
Неязвенный холецистит также часто приводит к острым приступам холецистита из-за нарушения кровотока и часто гангрены стенки желчного пузыря, что также требует хирургического иссечения.
Билиарный панкреатит: Желчнокаменная болезнь (включая микрокамни в желчном пузыре), гипертриглицеридемия и этанол являются тремя распространенными причинами острого панкреатита, и билиарный панкреатит по-прежнему является основной причиной острого панкреатита в Китае.
В дополнение к обычному голоданию, подавлению секреции панкреатических ферментов, спазмолитическому и анальгезирующему лечению и поддержке замещения жидкости, отделение внутренней медицины также должно выбрать соответствующие антибактериальные препараты для лечения острого билиарного панкреатита на основе результатов десяти тестов на чувствительность к препаратам культур крови и желчи, которые можно найти в китайском руководстве по диагностике и лечению острого панкреатита. Для пациентов с острым билиарным панкреатитом с обструкцией общего желчного протока и холангитом рекомендуется ЭРХПГ, чрескожное дренирование печеночных желчных протоков или операция.
Синдром Мириззи: анатомическими факторами, способствующими его формированию, являются чрезмерная длина кистозного протока с общим печеночным протоком или низкое слияние кистозного протока с общим печеночным протоком, обструкция общего печеночного протока или общего желчного протока различной степени из-за камней вблизи яремной ямки желчного пузыря (мешочек Хартмана), повторяющиеся воспалительные эпизоды, приводящие к свищам желчного пузыря и общего печеночного протока, исчезновение кистозного протока и частичная или полная закупорка общего печеночного протока камнями.
Клинические признаки - рецидивирующие эпизоды холецистита и холангита с выраженной обструктивной желтухой. Синдром Мириззи составляет от 0,3% до 3,0% пациентов, перенесших холецистэктомию, и повышает риск повреждения желчных протоков во время холецистэктомии. Он повышает риск травмы желчных протоков во время холецистэктомии (до 22,2%). Лапароскопическая холецистэктомия не рекомендуется для этой группы пациентов и рекомендуется открытая операция.
Каменная кишечная непроходимость: составляет 1% от всех случаев непроходимости тонкой кишки и вызвана образованием свища между поврежденным желчным пузырем и кишечником (наиболее распространены билио-дуоденальные свищи, составляющие 68% случаев), так как камни попадают в кишечник через свищ, в основном вызывая механическую непроходимость в узкой илеоцекальной области. В легких случаях обструкция часто бывает неполной. Если камень явно не кальцифицирован, его трудно обнаружить на рентгенограмме брюшной полости, но компьютерная томография выявляет пневматизацию желчного пузыря, сокращение желчного пузыря и камни в месте обструкции. Лечение основано на хирургическом вмешательстве для устранения обструкции.
(v) лечение китайской травяной медициной и иглоукалыванием
Традиционная китайская медицина имеет долгую историю применения в лечении холецистита, и желчегонные травы могут быть выбраны в соответствии с клинической картиной пациента. При лечении холецистита обычно используются такие акупунктурные точки, как желчный пузырь, желчный пузырь, Yanglingquan, Zhimen и Feosanli.
Прогноз
Пациенты с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре в целом имеют хороший прогноз, но как только появляются или рецидивируют симптомы, особенно у пациентов с билиарной коликой, их необходимо активно лечить и при необходимости проводить хирургическое вмешательство. Рак желчного пузыря связан с хроническим калькулезным холециститом. 65-90% пациентов с раком желчного пузыря имеют камни в желчном пузыре, но только у 1-3% пациентов с камнями в желчном пузыре развивается рак желчного пузыря.
Исследования показали, что эпителиальная метаплазия желчного пузыря более тесно связана с микрокаменными камнями, и что к пациентам с коварным или хронически бессимптомным заболеванием необходимо относиться серьезно и направлять их на консультацию к хирургу, если при ультразвуковом исследовании обнаруживается значительное утолщение стенки желчного пузыря.