Глава 1 Ангиографические техники Раздел 1 Артериография Артериография включает в себя введение контрастного вещества и получение последовательности изображений. После введения контрастного вещества получение изображений должно начинаться до того, как контрастное вещество достигнет целевого сосуда. После получения изображений пациента следует попросить оставаться неподвижным, чтобы избежать артефактов. Количество вводимого контрастного вещества регулируется в соответствии с оценкой оператором потока и скорости потока в целевом сосуде. В крупных сосудах следует выбирать катетер, который доставляет достаточную дозу контраста за короткий промежуток времени. В сосудах меньшего диаметра достаточно селективного катетера с одним отверстием. В сосудах с повышенным сопротивлением скорость введения контраста может быть отрегулирована в сторону уменьшения, а время введения увеличено. Скорость получения изображения также может быть отрегулирована в зависимости от скорости кровотока. Чжан Цзе, отделение сосудистой хирургии, Пекинская больница Лухэ, Столичный медицинский университет I. Визуализация цефалобрахиальной артерии Особенности: (1) Требуются более длинные катетеры и проводники на расстоянии от места пункции бедренной артерии; (2) Риск инсульта (вызванного манипуляциями с катетером и проводниками, микропузырьками, внутрикатетерным тромбом). При использовании контрастного катетера для суперселекции в каждую ветвь артерии дуги аорты кончик катетера должен входить в ветвь артерии на несколько сантиметров или более, чтобы предотвратить обратное вхождение катетера в дугу аорты во время контрастирования. Если имеется значительное окклюзионное поражение в дуге аорты или в месте открытия ветви сосуда в дуге, риск инсульта при катетеризации высок, и пациенту следует рассмотреть возможность применения других методов визуализации. Каротидная ангиография может быть выполнена с помощью шприца высокого давления. Важно убедиться, что кончик катетера находится достаточно далеко от поражения и достаточно глубоко в ветвях сосудов, чтобы избежать выскакивания кончика катетера во время инъекции, и необходимо позаботиться о промывании катетера гепариновым раствором во избежание тромбоза и неоднократно проверять, чтобы не попали мелкие пузырьки воздуха. Бифуркация сонной артерии может быть визуализирована в ортогональном, косом и боковом положениях. Внутричерепные артерии часто визуализируются в положении Таунсенда и боковом положении. В безымянной артерии скорость введения контраста составляет 4-8 мл/сек в течение 3-4 секунд, получение изображения — 4 кадра/сек, а угол проекции обычно правый передний косой (RAO): в общей сонной артерии скорость введения контраста обычно составляет 3-5 мл/сек в течение 2-3 секунд. Бифуркация сонной артерии часто проецируется в передне-заднем (AP) и боковом положениях. Поскольку бифуркация и проксимальные поражения внутренней сонной артерии часто расположены на передней стенке артерии, для лучшей визуализации стеноза необходимы косые и боковые виды. Во время ангиограммы пациента просят задержать дыхание и опустить плечи. 2. Подключичная артериограмма Первым шагом при проведении подключичной артериограммы через пункцию бедренной артерии является ангиограмма дуги аорты, которая обычно дает хорошую оценку подключичной артерии. Однако, если подключичная артерия сильно поражена, она будет визуализироваться очень медленно по сравнению с другими ветвями, что требует дополнительной ангиографической оценки. После установки катетера в подключичной артерии его аспирируют для проверки на наличие микропузырьков, промывают гепариновым физраствором и затем подключают к шприцу высокого давления. Контраст вводится со скоростью 4-6 мл/сек в течение 3-4 секунд, а изображения получают со скоростью 4 кадра/сек. Контрастное вещество следует вводить в стороне от заболевания или отверстия позвоночной артерии, чтобы предотвратить захват артерии или эмболию. В большинстве случаев для оценки позвоночной артерии достаточно подключичной артериограммы. Если требуется дальнейшее уточнение позвоночной артерии, контраст может быть введен под низким давлением в позвоночную артерию, учитывая, что позвоночная артерия склонна к спазму. При наличии обкрадывания подключичной артерии получение изображения следует отложить до тех пор, пока не будет продемонстрирован обратный поток из позвоночной артерии в подключичную артерию. Подключичная артериография также может быть выполнена с помощью ипсилатеральной пункции плечевой артерии. После установки катетера обычно достаточно 4-8 мл контраста, чтобы выполнить ангиограмму подключичной артерии вручную. Однако, если подключичная артерия сильно поражена и кровоток в ней небольшой, пункция плечевой артерии крайне затруднительна, и требуется ультразвуковое наведение. Пунктируется бедренная артерия, устанавливается стандартный бедренный нож 4F или 5F, вводится направляющая проволока, пока ее цефалический конец не окажется в восходящей аорте, при этом необходимо следить за тем, чтобы избежать аритмии из-за попадания направляющей проволоки в левый желудочек или коронарную артерию, а затем вдоль направляющей вводится 90-сантиметровый катетер с косичкой, при этом цефалический конец трубки оказывается в восходящей аорте. Получение изображения должно включать дугу аорты, сонную артерию и экстракраниальный сегмент позвоночной артерии. Угол проекции регулируется для полного расширения дуги аорты (положение LAO). Направляющий проводник извлекается, а катетер с пигтейлом подсоединяется к шприцу высокого давления. Пациента инструктируют задержать дыхание и избегать глотательных движений после начала введения контраста. Контраст обычно вводится со скоростью 15 ммл/с в течение 2 секунд, а изображение получают со скоростью 4 кадра/с в течение 6-8 секунд или до полного опустошения контраста. (1) Висцеральные и почечные артерии склонны к спазму, что может вызвать ишемию органа; (2) на положение этих артерий сильно влияют дыхательные и диафрагмальные движения; (3) угол доступа к висцеральным и почечным артериям со стороны бедренной артерии острый, и в некоторых случаях требуется проксимальный подход для пункции плечевой артерии. 1. Ангиография брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии Пунктируется бедренная артерия, устанавливается направляющая проволока, и вдоль нити до уровня диафрагмы устанавливается катетер с косичкой 4F или 5F. Аортография брюшной полости проводится с помощью шприца высокого давления со скоростью 8-12 мл/сек в течение 3 секунд. Катетер «Кобра» выбирают таким образом, чтобы он входил в висцеральное артериальное отверстие не менее чем на 1-2 см для предотвращения выброса катетера при диафрагмальном движении или выталкивании контрастного вещества. Скорость введения контраста для целиакического ствола и верхней брыжеечной артерии составляет 4-6 мл/секунду в течение 3 секунд, с 4 кадрами/секунду. Селезеночный ствол и брыжеечное отверстие лучше всего визуализируются в боковой проекции, а их дистальные ветви — в передне-задней (AP) или косой проекции. Если катетер должен оставаться в висцеральной артерии в течение нескольких минут, для предотвращения вазоспазма можно ввести нитроглицерин. 2. Почечная артериография Выполняется аортограмма аорты вблизи почечной артерии (кончик катетера располагается вблизи отверстия почечной артерии), и под рентгеноскопией направляющая проволока доставляется до уровня Т12. Устанавливается катетер типа «косичка» и вручную вводится небольшое количество разведенного контраста для подтверждения того, что катетер находится в просвете. Вводится шприц высокого давления и выполняется проекция в ортогональном, правом переднем косом и левом переднем косом положениях. Все три угла проекции позволяют определить анатомию сосудов почки, а также оценить размер и форму почки. Обычно вводится 40 мл контраста со скоростью 15 мл/сек, а для более легких пациентов достаточно 30 мл со скоростью 12 мл/сек. Положение катетера можно отрегулировать, чтобы избежать регургитации контраста в верхнюю брыжеечную артерию, что может помешать визуализации отверстия левой почечной артерии. Селективная почечная артериография может обеспечить детальное распределение анатомии почечных сосудов. Катетер «Кобра» доставляется к почечному холмику, портальной области, и его кончик переставляется путем частичного извлечения направляющей проволоки, при этом кончик катетера скользит вдоль стенки аорты по направлению к целевой стороне. В большинстве случаев катетер удается ввести в почечное хилум. Если катетер не удается зацепить за почечную артерию, для подведения катетера используется гидрофильная направляющая проволока. Отверстие почечной артерии расположено немного кзади от боковой стенки аорты и обычно заслонено стенкой аорты; ипсилатеральный передний наклон 1 0 обеспечивает хороший обзор отверстия почечной артерии. Скорость введения контраста составляет 3-6 мл/сек в течение 2-3 секунд. Если катетер должен оставаться в почечной артерии в течение нескольких минут, предварительно проводится системная гепаринизация и вводится нитроглицерин через болезненный факел для предотвращения вазоспазма. Обычный катетер, используемый для аортоподвздошной ангиографии, — это катетер с косичкой 4F или 5F или катетер Omni-flush. Кончик катетера помещается рядом с отверстием почечной артерии. Если рассматривается возможность проведения множественного стентирования, используется катетер с маркером, первый маркер устанавливается на нижней границе почечной артерии, заворачивается вниз до уровня от 12 грудного до 1 поясничного позвонка и латерально, чтобы включить почки с двух сторон. Пациента просят задержать дыхание при введении 6-15 мл/сек контраста в течение 2-3 секунд и делают снимок со скоростью 4 кадра/сек до тех пор, пока контраст не закончится. В передней косой 30-градусной проекции расширяется бифуркация контралатеральной подвздошной артерии и бифуркация ипсилатеральной бедренной артерии. Катетер для визуализации устанавливается на уровне почечной артерии, и изображения получают от аорты до ног — техника, известная как «степпинг». В качестве альтернативы можно сначала получить изображение главной подвздошной артерии, затем бедренной артерии и так далее до дорсальных артерий обеих стоп. Ключевой момент техники «step-in» заключается в том, чтобы расположить бедра, колени и стопы пациента на прямой линии под рентгеноскопией, переместить кровать головой вперед, избегая бокового движения, определить положение кровати в начале и конце получения изображения и зафиксировать ее на месте. Пациента просят оставаться неподвижным, кровать возвращают в исходное положение и вводят контраст. Кровать контролируется для отслеживания движения контраста к ногам для получения изображения субренальной аорты — артерии нижних конечностей со скоростью 7 мл/сек в течение 8-12 секунд. Используя технику «шага», можно получить изображения диапазона потока контраста на большом расстоянии одновременно с введением контраста. Однако при наличии окклюзионного или стенотического поражения на одной стороне артерии будет наблюдаться разница в скорости потока контрастного вещества в обеих артериях нижних конечностей, что приведет к неадекватной оценке одной артерии нижних конечностей. Кроме того, из-за наличия поражения внутриаортальный контраст может не достичь дистальных артерий, таких как дорсальная педиальная артерия, и может потребоваться дополнительная визуализация N-образной и большеберцовой артерий. Ангиография бедренной и инфрапротезной артерий Ангиография бедренной артерии выполняется либо путем пункции контралатеральной бедренной артерии, либо путем пункции ипсилатеральной бедренной артерии. Можно использовать стандартный контрастный катетер или ножны. Контрастное вещество может вводиться вручную или машинным способом. Самый простой метод визуализации бедренной артерии — это получение изображений артерий нижних конечностей за 4-5 отдельных инъекций 6-lOml контраста. Пациентам с окклюзионными поражениями большеберцовой и dorsalis pedis артерий в бедренной артерии требуется суперселективная субкаринальная артериография, обычно с помощью длинного прямого катетера с несколькими боковыми отверстиями, установленного как можно дистальнее. Артериограмма дорсально-педальной артерии Обычно трудно визуализировать дорсально-педальную артерию с помощью контрастного вещества, введенного в брюшную аорту. Когда требуется подробная информация об артериях стопы, катетер помещается как можно дальше в N-образную артерию, и 5-lOml контраста вводится вручную за 1-2 секунды для получения изображения. Визуализация обычно проводится в положении абдукции бедра с расслабленным коленным суставом. При наличии окклюзионного поражения поверхностной бедренной артерии на той же стороне контраст вводится в общую бедренную артерию в объеме, достаточном для того, чтобы он достиг стопы. Введение контраста может вызвать дискомфорт в нижней конечности на стороне ишемии, что приводит к движению конечности и влияет на качество изображения. Это также предполагает наличие временной задержки между введением контрастного вещества и его поступлением в ишемизированную конечность. У пациентов с тяжелой ишемией обычно наблюдается задержка в 20 секунд после введения контраста из бедренной артерии, прежде чем он достигнет стопы. Ощущение того, что контраст достигает ишемизированной ноги, более неприятно для пациента, поэтому перед селективной дорсально-педальной артериографией можно дать соответствующую седацию. Аортография при аневризмах аорты Аортография не может точно оценить истинный максимальный диаметр аневризмы аорты и общую форму аневризмы. Однако она полезна для оценки путей притока и оттока. При визуализации аневризмы брюшной аорты контраст вводится над почечной артерией, а не в просвет аневризмы, чтобы избежать выдувания тромба из просвета аневризмы и возникновения эктопической эмболии. Косая позиция или специальный угол помогают визуализировать шейку аневризмы. К моменту достижения дистального конца аневризмы контрастное вещество часто разбавляется, поэтому для оценки дистального пути оттока часто требуется повторное изображение. Необходимо изучить характер, протяженность и степень венозной обструкции и установление коллатерального кровообращения в глубоких венах нижних конечностей, а также функцию коммуникантных вен и состояние клапанов глубоких вен. Противопоказания】 1. Диагноз или высокое подозрение на острую легочную эмболию. 2. диагноз или высокое подозрение на острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. 3.Пациенты с гиперкоагуляцией крови. Пациента укладывают в положении лежа на платформу рентгеновского аппарата и пунктируют поверхностную дорсальную вену стопы пораженной конечности проксимально сосудистой пункционной иглой 12-16 калибра; для тех, кто не может легко пунктировать или у кого пункция не удалась, может быть сделана венотомия. 2.Высокое положение головы, наклон от 30 до 45 градусов, чтобы замедлить обратный поток контрастного вещества. 3.Наложите резиновый жгут вокруг лодыжки, чтобы блокировать поверхностную вену. 4. попросите пациента наступить на педаль рентгеновского аппарата здоровой конечностью и пораженной конечностью в задрапированном положении, слегка поверните ее внутрь и введите контрастное вещество непрерывно и равномерно. 5. Под наблюдением монитора проследите за контрастным веществом и сделайте ортопантомограмму от икроножного (голеностопного) сустава до области таза. 6. Если глубокие вены проходимы, надавите на живот пациента и попросите его задержать дыхание и надуть живот, чтобы он мог выполнить упражнение Вальсальвы для наблюдения за глубоким венозным рефлюксом. 7. Снимите жгут, дайте пациенту лечь и медленно введите физраствор или гепарин. 1. перед применением неионного контрастного вещества необходимо провести тест на аллергию к йоду. 2. хотя у небольшого числа людей тест на аллергию к йоду отрицательный, у них все равно наблюдается различная степень метаморфозы во время введения контраста, поэтому следует провести необходимое лечение. 3. гериатрические пациенты, пациенты с хронической почечной недостаточностью и даже все пациенты, предлагаемые для визуализации, могут быть гидратированы в течение 24 часов до и после визуализации. Пациентов следует поощрять пить много воды после визуализации, чтобы облегчить выведение контрастного вещества. Пациентам с высокой вязкостью крови во избежание тромбоза можно назначить послеоперационную антикоагуляционную и деконгестивную терапию. Ретроградная ангиография может четко показать подвздошные и бедренные вены, что может дополнить недостатки параллельной ангиографии глубоких вен нижних конечностей, а также точно показать расположение и морфологию глубоких венозных клапанов и определить тип и степень некомпетентности глубоких венозных клапанов. Противопоказания】 1. Диагноз или высокое подозрение на острую легочную эмболию. 2.Диагноз или высокое подозрение на острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. 3. Пациенты с гиперкоагуляцией крови. Процедура】 1. Уложите пациента в положение лежа и продезинфицируйте кожу бедра, промежности и нижней части живота. Под местной анестезией делается небольшое отверстие в коже на 0,5 см медиальнее артериальной пульсации паховой связки пораженной конечности и пунктируется общая бедренная вена по методу Сельдингера. 2. положение головы высоко и ног низко, наклон под углом 60 градусов. 3. для гиперкоагуляционной крови. Пациента укладывают в лежачее положение и дезинфицируют кожу бедра, промежности и нижней части живота. Острым ножом в коже делается небольшое отверстие, и общая бедренная вена пунктируется по методу Сельдингера. 2. голова располагается высоко, а нога наклонена под углом 60 градусов. 4. Катетер устанавливается в наружную подвздошную вену (F) и вводится контраст для наблюдения за проходимостью подвздошной и нижней полой вен. 4. Катетер медленно выводится до уровня головки бедра и вводится контраст, при этом живот пациента прижимается, и пациенту разрешается выполнить движения Вальсальвы для наблюдения за глубокой венозной регургитацией и венозными клапанами вниз. 5. Под наблюдением монитора снимается ортопантомограмма. 6. медленно введите физраствор или гепарин через катетер. 7. Удалите катетер и наложите местную компрессию на место пункции для остановки кровотечения. 8.После операции лечь и приподнять пораженную конечность, встать с постели через 24 часа. Меры предосторожности】 Такие же, как и при каскадной ангиографии глубоких вен нижних конечностей. Обычно используется метод введения через среднюю вену локтя или дорсальную вену периферической части кисти, при этом рука отводится на 5-10 градусов, пациента просят задержать дыхание и вводят 50 мл контрастного вещества в течение 5 секунд. После инъекции пациента просят поднять руку на 60 градусов на 3 секунды. После введения 10 мл контраста пациента просят задержать дыхание и прекращают введение контраста после получения достаточного количества изображений. IV. Визуализация нижней полой вены и подвздошных вен Доступ к бедренной вене: ножны 5F после пункции, направляющая проволока 0,035″ в общую подвздошную вену, катетер 5F pigtail или катетер нижней полой вены в общую или нижнюю полую вену для визуализации нижней полой вены/подвздошных вен. Доступ через внутреннюю яремную вену: 0,035-дюймовый проводник через правое предсердие в нижнюю полую вену или общую подвздошную вену. Скорость введения контраста вручную — lO мл/сек, общий объем — 20 мл. V. Верхняя брыжеечная и портальная венография Верхняя брыжеечная венография может быть выполнена непрямым путем с помощью верхней брыжеечной артериографии или непосредственно в верхнюю брыжеечную вену путем внутрипеченочной пункции через яремную вену или чрескожной печеночной пункции. Венозная фаза, создаваемая в результате введения верхней брыжеечной артерии, позволяет получить изображение впадения области верхней брыжеечной вены в портальную венозную систему. После установления артериального доступа контрастный катетер 4F устанавливается в аорту, выбирается в верхнюю брыжеечную артерию, положение катетера определяется путем ручного проталкивания контрастного вещества, и контрастное вещество вводится механически с высокой скоростью введения 5 мл/секунду для общего объема 10 мл. Метод чрескожной печеночной пункции является эффективной техникой прямого доступа к портальной венозной системе. Под ультразвуковым наведением правая воротная вена отмечается на коже так, чтобы она совпадала с правой печеночной веной в одной плоскости и в точке, где воротная вена находится ближе к ультразвуковому датчику. Правая воротная вена асептически пунктируется пункционной иглой 1 8 калибра, что позволяет визуализировать воротную вену и верхнюю брыжеечную вену, а также проводить тромболизис, ангиопластику и установку стента. В 1960-х годах Рош изобрел трансъюгулярную внутрипеченочную пункцию для портальной венографии, изменив технику пункции печени и превратив ее в трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Через правую внутреннюю яремную вену в нижнюю полую вену устанавливается нож 10F, в печеночную вену выбирается локтевой контрастный катетер, кончик ножен входит в печеночную многопортовую вену, выбирается подходящая трансъюгулярная венепункционная игла для прохождения из печеночной вены через печеночную паренхиму в портальную ветвь. В верхнюю брыжеечную вену устанавливается 0,035″ жесткая направляющая проволока. Иглу заменяют на пористый контрастный катетер 5F и помещают в воротную вену для визуализации. VI. Ангиография при синдроме Буга может быть выполнена через бедренный или трансъюгулярный подход. Катетер Simmons 1 или катетер «кобра» вводят в нижнюю и верхнюю печеночные вены из паха и выбирают в печеночную вену. Прямой или наклонный катетер легко устанавливается в канал печеночного оттока из яремной вены. 5-10 мл контраста нагнетается рукой для выявления специфического паукообразного изображения окклюзированной печеночной тихой системы. В некоторых случаях, например, при обструкции нижней полой вены, лучшим способом получения изображения является ангиограмма нижней полой вены. Катетер с косичкой устанавливается на уровне дистальной нижней полой вены со скоростью 15 мл/сек, для общего объема 30 мл.