Микроскопический полиангиит — это системный некротизирующий васкулит с поражением преимущественно мелких кровеносных сосудов, который может захватывать мелкие артерии, микроартериолы, капилляры и мелкие вены в таких органах, как кожа почек и легкие. В 1948 г. Davson et al. впервые предположили существование подтипа узелкового полиартериита, характеризующегося сегментарным некротизирующим гломерулонефритом, который в настоящее время называется микроскопическим полиартериитом, поскольку в него вовлекаются преимущественно мелкие кровеносные сосуды, включая вены. Классификация васкулитов Американской коллегии ревматологов 1990 г. В классификации васкулитов Американской коллегии ревматологов 1990 г. МПА отдельно не указан, поэтому в прошлом микроскопический полиангиит в основном классифицировался как нодозный полиартериит и редко как мясо Вегенера. Микроскопический полиангиит может развиться в любом возрасте, но наиболее часто он встречается в возрастной группе 40-50 лет, распространенность его составляет 1/100 000-3/100 000 человек, причем заболеваемость мужчин несколько выше, чем женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 1 к 1,8:1. Клинические проявления Микроскопический полиангиит имеет непостоянное начало и характеризуется острым и медленным началом. Начало микроскопического полиангиита может быть различным: МПА может протекать остро, с острым гломерулонефритом, легочным кровотечением и кровохарканьем, а может быть очень коварным, с периодической пурпурой, легким поражением почек и периодическим кровохарканьем в течение нескольких лет. Типичные случаи имеют кожно-легочно-почечные клинические проявления. 1 — системные симптомы. У пациентов с микроскопическим полиангиитом часто отмечается общесоматическое состояние, включая лихорадку, недомогание, анорексию, артралгию и потерю веса. Кожные проявления: МПА может проявляться различными кожными высыпаниями, среди которых наиболее часто встречаются пурпура и конгестивная макулопапулезная сыпь над поверхностью кожи. Сыпь может появляться как самостоятельно, так и одновременно с другими клиническими симптомами, ее патология в основном представляет собой лейкоцитарный фрагментарный васкулит. Помимо сыпи, у пациентов с МПА могут наблюдаться ретикулярный цианоз, язвы на коже, некроз кожи, гангрена и ишемия конечностей, некротические узелки, крапивница и васкулит-ассоциированная крапивница, часто длящаяся более 24 ч. 3. Поражение почек. Поражение почек является наиболее частым клиническим проявлением МПА, причем степень поражения сильно варьирует, и лишь у немногих пациентов поражения почек может не быть. У большинства пациентов наблюдаются протеинурия, гематурия, тубулярный отек и почечная гипертензия, у некоторых — почечная недостаточность, которая может прогрессивно ухудшаться до почечной недостаточности. 25-45% пациентов в конечном итоге нуждаются в лечении гемодиализом. Патология почек при МПА представляет собой некротизирующий гломерулонефрит, характеризующийся сегментарным некрозом с образованием полумесяцев и незначительной пролиферацией эндотелиальных клеток капилляров или ее отсутствием. Гистология гломерул с незначительным отложением или отсутствием отложения иммунных комплексов Электронная микроскопия с незначительным отложением или отсутствием отложения электронно-плотного материала. Перечисленные признаки отличаются от других иммунокомплекс-опосредованных гломерулонефритов и синдрома Гудпасчера, опосредованного антителами к гломерулярной фундальной мембране, но нелегко дифференцируются от поражений почек при гранулематозе Вегенера и порой идиопатическом остром гломерулонефрите.Патологические изменения при световой микроскопии МПА. 4, Поражение легких. Примерно у половины пациентов с МПА наблюдается поражение легких в виде альвеолярного капиллярита, у 12-29% пациентов — диффузные альвеолярные кровоизлияния. При осмотре легких можно увидеть признаки дыхательной недостаточности, ощутить запах тканого коврика S piggyback shirking to the edge of the M we wash Yawang Bangde word (11) to go to the M tail copy hydra У 1/3 больных появляется кашель, кровохарканье, анемия, что при большом количестве легочных кровоизлияний может привести к дыхательной недостаточности или даже смерти. У некоторых пациентов на основе диффузного альвеолярного кровоизлияния может развиться интерстициальный фиброз. 5, Нервная система: от 20% до 30% пациентов с МПА имеют симптомы неврологического поражения, из них около 57% — множественный мононеврит или полинейропатия, а примерно у 11% пациентов может наблюдаться поражение центральной нервной системы, часто проявляющееся в виде судорог. 6. пищеварительная система. Пищеварительный тракт также может быть вовлечен в процесс, что проявляется в виде желудочно-кишечных кровотечений, панкреатита и болей в животе, вызванных ишемией кишечника. В тяжелых случаях ишемия может быть вызвана воспалением и тромбозом мелких сосудов в желудочно-кишечном тракте, что приводит к перфорации кишечника. 7, сердечно-сосудистая система: МПА может вовлекать и сердечно-сосудистую систему, у пациентов могут возникать боли в груди и симптомы сердечной недостаточности, клиническая гипертензия, инфаркт миокарда и перикардит. 8. другие. У некоторых пациентов также наблюдаются проявления со стороны уха, носа и горла, например синусит, его легче спутать с гранулематозом Вегенера. У некоторых пациентов могут также наблюдаться артриты-артралгии и боли в яичках вследствие орхита. Глазные симптомы включают покраснение, отек и боль в глазах, а также потерю зрения. При офтальмологическом обследовании выявляются кровоизлияния в сетчатку, склерит и увеит. Диагностика Стандартных критериев диагностики этого заболевания не существует, однако наличие системного поражения с вовлечением легких и почек, а также пурпуры над поверхностью кожи должно рассматриваться как основание для постановки диагноза MPA, особенно если при этом имеется положительный p-ANCA. В диагностике МПА полезны биопсия почек и биопсия кожи или других висцеральных органов. У некоторых пациентов необходимо исключить инфекционный эндокардит. Лабораторные тесты 1. Рутинное обследование: при МПА повышены показатели, отражающие острую фазу воспаления, такие как ESR, CRP, у некоторых пациентов наблюдается анемия лейкоцитов и тромбоцитоз. При вовлечении в процесс почек наблюдаются протеинурия, микроскопическая гематурия и тубулярный рисунок эритроцитов, повышенный уровень креатинина и азота мочевины в сыворотке крови. Иммунологическое обследование: уровни С3 и С4 в норме. Около 80% больных МПА положительны на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), что является важной диагностической основой МПА. Около 60% из них положительны на MPO-ANCA (p-ANCA), что часто встречается у больных с поражением легких, и около 40% положительны на PR3-ANCA (c- ANCA). Антикардиолипиновые антитела (ACL) обнаруживаются примерно у 40% пациентов, а у небольшого числа больных положительны ANA и RF. В больнице Медицинского колледжа Пекинского союза в 1995-2001 гг. было диагностировано 16 случаев больных МПА, из которых 13 случаев (81,2%) были положительными по ANCA, из них 11 случаев (84,6%) по P-ANCA, 3 случая (23,1%) c-ANCA положительных пациентов, в 1 случае (7,7%) одновременно p-ANCA положительный. Рентгенография органов грудной клетки: на ранней стадии можно обнаружить бесцветные двусторонние неравномерные узелковые хлопьевидные тени или мелкие везикулярные инфильтративные тени, полость легкого встречается редко, можно увидеть вторичный альвеолярный капиллярит и легочное кровотечение диффузные инфильтративные тени паренхимы легкого, интерстициальный фиброз может появиться в средней и поздней стадии. Клинические проявления МПА различны: у одних наблюдается лишь легкий системный васкулит и легкая почечная недостаточность, у других — острое начало, агрессивное состояние, быстро прогрессирующее до почечной недостаточности и дыхательной недостаточности вследствие легочного капиллярного альвеолита. Поэтому лечение этого заболевания в основном зависит от степени распространения и прогрессирования болезни и степени воспаления. Лечение МПА можно разделить на три этапа: первый — индукция ремиссии; второй — поддержание ремиссии, для чего можно использовать средние дозы преднизона и поддерживать циклофосфамид (CTX) в течение 12 месяцев или перейти на азатиоприн, метотрексат и другие DMARD для поддержания ремиссии; третий — лечение рецидива, для которого можно использовать ту же схему лечения, что и при индукции ремиссии. Рецидив МПА, поэтому назначение сульфаниламидных антибиотиков эффективно для профилактики рецидивов. Пациентов с угрожающим жизни альвеолярным капилляритом с легочным кровотечением следует лечить комбинированной терапией или плазмаферезом. Глюкокортикоиды плюс циклофосфамид должны быть препаратами первого выбора. Глюкокортикостероиды Глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии для лечения МПА и индуцирования ремиссии. Для того чтобы как можно быстрее вызвать ремиссию, можно использовать шоковую терапию метилпреднизолоном (метилпреднизолон) в дозе 7 мг/(кг・сут) в течение 3 дней, а затем перейти на преднизон, постепенно снижая дозу. Начальная доза преднизона составляет 40～60 мг/сут. После снижения ESR до нормы и исчезновения симптомов заболевания дозу следует снижать на 5～10 мг каждые 1～2 недели. при снижении дозы до 15 мг снижение должно быть медленным. В качестве первой терапии, особенно при поражении легких и почек, обычно используется преднизон 60 мг/сут, в сочетании с циклофосфамидом, курс лечения должен быть длительным, после прекращения приема препарата рецидивы наблюдаются в среднем у 25% пациентов в течение 24 месяцев. 2, иммунодепрессанты (1) циклофосфамид (CTX): циклофосфамид должен быть первым выбором лечения, доза внутривенного введения 0,5 ~ 1 г/(м2・месяц), или 0,2 г внутривенной инъекции каждый второй день, или 0,1 г перорально 1 раз/день. Корректировка дозы в зависимости от количества лейкоцитов в процессе приема препарата, продолжительность приема препарата должна быть длительной, обычно до 12 месяцев. (2) Метотрексат (MTX): MTX может подавлять воспаление и уменьшать симптомы воспаления. Доза составляет 10-25 мг/неделю, перорально, внутримышечно и внутривенно. (3) Азатиоприн: в настоящее время обычно используется азатиоприн (Имуран), антагонист пуринового обмена, который может подавлять синтез ДНК и РНК, тем самым уменьшая пролиферацию иммунных клеток, снижая иммунореактивность, доза 1 мг/(кг・д), обычно используется 50-100 мг в день. После 6-8 недель приема, если начальная доза неэффективна, доза может быть увеличена при отсутствии серьезных побочных реакций. Дозу следует увеличивать из расчета 0,5 мг/(кг・сут), при этом общая доза не должна превышать 2,5 мг/(кг・сут), при необходимости дозу следует корректировать каждые 4 недели. 3.Внутривенный гаммаглобулин крови человека (Gammaglobulin) Пациенты с плохим ответом на лечение циклофосфамидом могут использовать внутривенный гаммаглобулин крови человека, который может значительно улучшить клинические симптомы поражения легких и почек, а антиуникальное антитело может быть эффективным механизмом действия. Доза IVIg составляет 400 мг/(кг・д) в течение 5-7 дней, а обычно используемая доза в Китае составляет 20 г/день.