Введение в идеи диагностики и лечения васкулитов Под кожными васкулитами понимается группа воспалительных заболеваний, протекающих в кровеносных сосудах кожи, этиология которых сложна и часто тесно связана с метаморфозами III типа. Помимо кожных проявлений, большинство из них одновременно сопровождаются системным поражением. Это группа заболеваний, заслуживающих внимания и изучения дерматологами. Прежде всего, перед началом лечения необходимо установить четкий клинический диагноз заболевания, насколько это возможно. Кожные васкулиты представляют собой группу заболеваний, для каждого из которых клинические проявления, патогенез, варианты лечения и прогноз хотя и имеют некоторое сходство, но в большей степени отличаются. Такие как кожные васкулиты, хотя клинические проявления разнообразны, но некоторые виды поражений имеют определенные особенности, например, белые атрофические поражения более глубокие, в основном возникающие в области лодыжек, после заживления которых остаются белые атрофические пятна; аллергическая пурпура, хроническая пигментная пурпура поражения поверхностные, в основном на нижних конечностях, первое проявление петехии или петехии, а второе сыпь кажется размером с кончик иглы, перчинки, как рассеянные или плотные распределения; узелковый васкулит и Узелковый полиартериит преимущественно поражает глубокие слои дермы и подкожные мелкие и средние артерии, большинство поражений имеют асимметричное распространение, как правило, одностороннее, даже если двустороннее, поражения тяжелые с одной стороны и легкие с другой; напротив, поражения при узловатой эритеме и аллергическом васкулите очень симметричны; криоглобулинемический васкулит часто сопровождается некрозом пальцев рук и ног, феноменом Рейно, тромбозами, такими как поверхностный мигрирующий тромбофлебит, антифосфолипидные антитела, тромбоз глубоких вен; и тромбоз глубоких вен. Для диагностики пустулезного васкулита необходимо гистопатологическое сосуществование пустул и васкулитов; паранеопластический васкулит наблюдается при лимфопролиферативных заболеваниях, в основном при пальпируемой пурпуре, чаще при уртикарном васкулите и стойкой повышенной эритеме; лимфоматозный гранулематоз в основном поражает легкие, кожу и нервную систему, наиболее частыми проявлениями заболевания являются кашель, одышка и боль в груди; помимо сочетания поражения внутренних органов и системных заболеваний, простого кожного васкулита, существует множество других форм васкулитов. Прогноз кожных васкулитов значительно отличается от системного поражения и только кожных васкулитов, а выбор терапевтической схемы не одинаков. Поэтому хорошо подготовленный дерматолог должен использовать опыт и сильные стороны дерматологической профессии для анализа и идентификации поражений кожи, сочетать их с дерматопатологическими изменениями и другими соответствующими экспериментальными исследованиями, выбрать соответствующий план лечения после постановки, насколько это возможно, четкого диагноза, а затем проводить регулярное лечение и наблюдение. Хотя типы препаратов, используемых в лечении васкулита, не являются сложными, мнение о том, что так называемый ошибочный диагноз не является неправильным лечением, нежелательно для дерматологов. Во-вторых, обратите внимание на взаимосвязь между патологическими изменениями и клиническими проявлениями Хотя патологические изменения при кожном васкулите имеют очевидные характеристики, без сочетания клинических проявлений трудно поставить точный клинический диагноз, а результаты неизбежно повлияют на последующее лечение. Следует отметить, что патологические изменения при васкулите представляют собой васкулоцентрическое воспаление, и периваскулярные и перитубулярные инфильтраты не должны быть приняты за васкулит. Выделяют два основных вида гистопатологических изменений при кожных васкулитах: 1. лейкоцитарный васкулит, например аллергический кожный васкулит, уртикарный васкулит, стойкая буллезная эритема, анафилактическая пурпура, узелковый полиартериит, лейкоареоз. 2. лимфоцитарный половой васкулит, например хронический пигментный пурпурный дерматит. Эти два типа васкулита могут свидетельствовать о двух различных патогенетических механизмах, предполагая, что лейкоцитокластический тип может представлять собой иммунитет, опосредованный иммунными комплексами, в то время как лимфоцитарный тип является иммунным ответом, связанным с клеточным иммунитетом. Кроме того, для клинической диагностики важны глубина поражения сосудов и размер инвазированных сосудов при кожных васкулитах. Например, при аллергическом васкулите, уртикарном васкулите, стойкой повышенной эритеме, аллергической пурпуре и белой атрофии гистопатологическими изменениями в коже являются мелкие сосуды в верхних и средних отделах дермы; при хронической пигментной пурпуре наблюдаются изменения в виде капиллярита в поверхностных слоях дермы; при узелковом полиартериите (дерматологический тип) — узловатый васкулит, при котором преимущественно нарушается мелкий и средний артериит глубоких отделов дермы и подкожной клетчатки. Несомненно, что сложность клинических проявлений кожных васкулитов находится в прямой зависимости от глубины поражения сосудов и размеров ущемляющих их сосудов. Например, при узелковом полиартериите из-за глубины поражения кожные проявления на ранней стадии часто не очень очевидны, за исключением самых распространенных, таких как лихорадка, слабость и сильная боль. Поэтому для постановки более определенного диагноза на ранних стадиях следует больше работать с клинической точки зрения, в сочетании с патологическими изменениями и соответствующими вспомогательными исследованиями. В-третьих, точное понимание признаков повреждения сосудов и лабораторная оценка Основными признаками повреждения эндотелиальных клеток сосудов являются: (1) циркулирующие эндотелиальные клетки (ЦЭК): считается, что только in vivo в настоящее время могут быть специфичными и непосредственно отражать маркеры и показатели повреждения эндотелиальных клеток сосудов. (2) Фактор свертывания крови VIII (F Ⅷ ): его повышенная активность помогает дифференцировать некротизирующий васкулит крупных и средних сосудов от заболевания мелких сосудов. Он коррелирует с активностью заболевания и может быть повышен в несколько раз при системных васкулитах, таких как нодозный полиартериит и гранулематоз Вегенера, и снижаться при эффективном лечении. (3) vW-фактор (vWF): уровень vWF в плазме крови заметно повышен у пациентов с кожными васкулитами, однако существенной связи между этим показателем и тяжестью васкулита нет. (4) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) обладают высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике гранулематоза Вегенера, множественного микроартериита и некоторых некротизирующих васкулитов. Установлено, что ANCA — группа аутоантител, направленных против цитоплазматических антигенов нейтрофилов, — обладает выраженной специфичностью для гранулемы Вегенера, и считается, что ANCA являются серологическим маркером указанных заболеваний. (5) AECA (антитела к эндотелиальным клеткам сосудов): обнаруживаются при гранулеме Вегенера, узелковом полиартериите, микрополиартериите, височном артериите и т.д. AECA-позитивные вторичные васкулиты — некротизирующие васкулиты при SLE, РА и синдроме перекрытия. Лабораторное обследование имеет важное клиническое значение для пациентов с васкулитами, помогая определить основную этиологию или потенциально сопутствующие поражения; по некоторым данным, тесты на коагуляцию и компоненты антикоагуляционной системы помогают контролировать активность васкулита на фоне красной волчанки. Криоглобулины, ревматоидный фактор и комплемент должны проверяться у всех пациентов с аллергическим васкулитом. AECA (антитела к эндотелиальным клеткам сосудов) могут быть использованы в качестве индикатора активности заболевания и прогноза при системных васкулитах. Например, при гранулематозе Вегенера, узелковом полиартериите, микрополиартериите, височном артериите отмена иммунодепрессантов у пациентов в ремиссии должна проводиться с осторожностью, если AECA остаются положительными. Если AECA и ANCA стойко отрицательны, это свидетельствует о низкой вероятности рецидива заболевания. Сложные внутренние взаимодействия между циркулирующими белковыми компонентами плазмы, клетками крови и тромбоцитами, а также эндотелиальными клетками определяют вид кожной сосудистой патологии. Заболевания кожных сосудов, связанные с нарушениями белковых факторов плазмы, могут быть классифицированы как: васкулитные, тромботические, геморрагические, пролиферативные, дегенеративные и обычно представлены несколькими изменениями, которые могут накладываться друг на друга или трансформироваться. В-четвертых, знакомство и понимание существующих методов классификации васкулитов и тенденций Методы классификации кожных васкулитов, хотя и не существует идеального метода классификации, но как дерматолог должен быть знаком и понимать, насколько это возможно. (1) по этиологической классификации можно разделить на первичные и вторичные; причинные факторы, непосредственно действующие на стенку кровеносного сосуда, вызывают так называемый первичный васкулит, этиология которого часто неизвестна; воспалительные поражения соседних тканей распространяются на стенку кровеносного сосуда, вызывают так называемый вторичный васкулит, часто имеется четкая причина заболевания, например, различные инфекции или вторичная красная волчанка и другие системные заболевания; (2) по патогенному механизму подразделяются на неиммунные и иммунные, например, инфекции Neisseria, туберкулеза, сифилиса, прямого инфицирования вирусом герпеса неиммунные васкулиты. Например, васкулит, вызванный инфекцией, иммуноглобулин-опосредованный волчаночный васкулит, криоглобулинемический васкулит, васкулит, связанный со злокачественными новообразованиями, васкулит, вызванный лекарственными повреждениями, и т.д. (3) В зависимости от того, вовлечены или нет системные заболевания, васкулит подразделяется на дерматологический и системный. Если вовлечены только кожа или слизистые оболочки, он называется дерматологическим васкулитом или несистемным васкулитом. При вовлечении в процесс внутренних органов могут появляться симптомы и признаки поражения соответствующих органов или тканей, что называется системным васкулитом. Системные васкулиты и несистемные васкулиты часто трудно отличить друг от друга; (4) по патологическим признакам они делятся на острую воспалительную фазу экссудативно-дегенеративного типа, некротический тип и гранулему с пролиферацией; по основным инфильтрирующим клеткам — на нейтрофильные, лимфоцитарные и гистиоцитарные. Кроме того, эти факторы могут пересекаться в патогенезе, в результате чего для одного и того же заболевания используются разные названия, а для разных типов — одно и то же. В дальнейшем при разработке идеальной классификации васкулитов следует учитывать клинические симптомы, пораженные ткани и органы, характер и диаметр вовлеченных сосудов, а также патофизиологический механизм и гистопатологию васкулита, иммунопатологию и другие характеристики, чтобы иметь большее клиническое значение для клинической диагностики и лечения. В-пятых, обратите внимание на классификацию лечения и последующее ведение больных васкулитом Обычно в зависимости от тяжести заболевания и вовлечения органов лечение обычно проводится по классификации легкого, умеренного, тяжелого и системного васкулита, а также необходимо сочетать этиологию и патофизиологию различных васкулитов для выбора различных планов лечения. В то же время, поскольку васкулиты легко рецидивируют, большинство пациентов нуждаются в промежуточном лечении, поэтому особенно важно наблюдение за пациентом. 1.Общее лечение: в первую очередь необходимо устранить возможные причины заболевания, включая аллергенные вещества или химикаты, инфекции или другие факторы. При подозрении на бактериальную инфекцию можно подобрать эффективные антибиотики, а при одновременном наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, необходимо активно проводить соответствующие лечебные мероприятия. Необходимо также проводить симптоматическую поддерживающую терапию, например, принимать НПВС для снятия боли. Следует уделять внимание отдыху, при возникновении болей в нижних конечностях больному следует придать возвышенное положение, избегать холодовой стимуляции и ношения тесной одежды. 2, легкий васкулит: только ограниченное поражение кожи, слабые системные симптомы. На основе общего лечения в зависимости от состояния можно выбрать следующие 1-3 вида препаратов, отдельно или в комбинации. К таким лечебным препаратам относятся ① Амфетамин сульфон: противовоспалительное действие и определенный иммуносупрессивный эффект, начальная доза 25 мг-50 мг/сут, затем дозу постепенно увеличивают. ② Реглан: его иммуносупрессивный эффект может быть одним из основных механизмов лечения васкулита. Он обладает хорошей эффективностью, низкой частотой рецидивов и сохраняет свою эффективность при использовании после рецидива. Дозировка обычно составляет 20 мг 3 раза в день, после стабилизации состояния в течение 1 недели дозу постепенно снижают; ③ Гидроксихлорохин: оказывает противовоспалительное действие за счет ингибирования высвобождения лизосомальных ферментов, снижения синтеза медиаторов воспаления, подавления хемотаксиса нейтрофилов и т.д. Дозировка составляет 200 мг 2 раза в день. Дозировка — 200 мг 2 раза в день, курс лечения — не менее 4 недель. ④ Дипиридамол: улучшает микроциркуляцию за счет вазодилатации, антитромбоцитарной агрегации и высвобождения 5-гидрокситриптамина, а также оказывает антитромботическое действие. Доза обычно составляет 25 мг 3 раза в день. ⑤ Гексетон кокаина: улучшает микроциркуляцию и снижает вязкость крови. Доза обычно составляет 400 мг 2 раза в день. (6) Нестероидные противовоспалительные препараты: такие, как индометацин, могут подавлять синтез простагландина Е2 и других медиаторов воспаления, обладают сильным противовоспалительным и обезболивающим действием. Доза обычно составляет 25-50 мг 2-3 раза в день. (7) Талидомид: стабилизирует лизосомальную мембрану и подавляет воспаление, а также ингибирует хемотаксис нейтрофилов, иммуномодуляцию и пролиферацию клеток Лангерганса. Доза обычно составляет 25 мг дважды в день. 3, умеренный и тяжелый васкулит: рецидивирующие эпизоды, поражение кожи волдырями, язвами, узелками и другими проявлениями, может сопровождаться системными симптомами. Обычно на основе программы лечения легкого васкулита. Глюкокортикостероиды: препараты первого выбора для большинства умеренных и тяжелых васкулитов, в зависимости от тяжести заболевания, преднизон 20 мг-40 мг, суточная доза. После стихания сыпи и стабилизации состояния в течение недели дозу следует постепенно снижать. ②Иммуносупрессивные препараты: в том числе метотрексат 5мг-20мг в неделю для взрослых, разделенный на 3 раза; азатиоприн: доза зависит от уровня тиопуринметилтрансферазы (ТПМТ), суточная доза 0,5мг-5мг/кг; циклоспорин А 2 раза в день, 5мг-5,0мг/кг, разделенный на 2 раза перорально; циклофосфамид 500мг-2г/кг в день, перорально. При использовании иммуносупрессивных препаратов следует обращать внимание на подавление костного мозга, развитие вторичной инфекции, нарушение функции печени и почек и других важных функций органов. У пациентов с системными васкулитами поражаются внутренние органы, и иногда их функция серьезно страдает из-за стойкого повреждения, даже угрожающего жизни. В лечении первостепенное значение должно придаваться защите функции органов, что также является ключом к снижению заболеваемости и смертности. Необходимо уделять внимание профилактике токсических реакций на лекарственные препараты и вторичных инфекций, обусловленных иммуносупрессией. При умеренном или тяжелом васкулите рекомендуется сочетать глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. 4.Другие методы лечения ① Фенолят фермента (ММФ) является селективным ингибитором гипоксантиновой нуклеотиддегидрогеназы (IMP-DH), которая в основном подавляет пролиферацию активированных Т- и В-лимфоцитов, поэтому его иммуносупрессивный эффект обладает определенной степенью избирательности. В последние годы его пытаются использовать для лечения различных васкулитов. ② Ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF-α), такие как Инасепт, могут применяться в случаях рефрактерного васкулита и стали новым вариантом лечения васкулита. (iii) Анти-CD20 антитело ритуксимаб (rituximab) — гуманизированное анти-CD20 моноклональное антитело, которое специфически связывается с поверхностным антигеном CD20 В-клеток или В-лимфомы человека и обнаруживает цитотоксический эффект, опосредованный комплемент-зависимой цитотоксичностью (CD-CC) и антитело-зависимой клеточно-опосредованной цитотоксичностью (ADCC), вызывая тем самым разрушение В-клеток или В-лимфомы и подавляя их. В-лимфомы и подавляет иммунный ответ.