Полипоидные поражения желчного пузыря — это кистозные выпячивания слизистой оболочки желчного пузыря, общий термин для морфологических названий. С широким использованием технологии визуализации в клинической практике частота выявления полипоидных поражений желчного пузыря постепенно увеличивается, и составляет 4%-7% у взрослых, проходящих абдоминальную ультрасонографию. воспалительные полипы, аденомиоз желчного пузыря и др. Большинство случайно обнаруженных полиповидных образований являются доброкачественными, и лишь немногие — злокачественными или предраковыми.
I. Эпидемиология
Частота встречаемости ПЛГ в здоровой популяции широко варьирует, как сообщается в литературе. В Китае было зарегистрировано 6,3% среди 3510 взрослых, в то время как в зарубежных странах заболеваемость составляет 5-7%, в основном у пациентов среднего возраста и чаще у женщин. Также сообщалось о соотношении заболеваемости мужчин и женщин 3,9:1. 3%-12% ПЛГ обнаруживается в образцах, полученных при резекции желчного пузыря. В некоторых массовых отчетах ПЛГ обычно являются холестериновыми полипами, в то время как частота злокачественных образований составляет около 3%-8%.
II. Классификация
Большинство полипоподобных поражений желчного пузыря являются доброкачественными, и в 82%-87% отечественных отчетов они доброкачественны. Патологически их можно разделить на опухолевые полипы, включая аденому и аденокарциному, реже липому, гемангиому, гладкомышечную опухоль, нейрофиброму и т.д.; неопухолевые полипы, включая холестериновый полип, воспалительный полип, аденомиоз и аденоматозную гиперплазию, желтую гранулему, эктопическую слизистую желудка или ткань панкреатической селезенки и т.д.
В-третьих, факторы формирования полипоподобных поражений желчного пузыря
1, факторы формирования распространенных полипоподобных поражений желчного пузыря
(1) холестериновый полип: холестериновый полип является распространенным типом ПЛГ, в основном из-за аномального метаболизма липидов в желчи, особенно нарушения метаболизма холестерина. В желчи нет пищеварительных ферментов, но у нее есть своя особая роль. Результаты некоторых ученых показали, что удаление желчного пузыря является фактором высокого риска развития колоректального рака. В физиологическом состоянии каждый компонент растворяется в желчи в определенной пропорции и находится в состоянии равновесия. Когда равновесие нарушается, процесс активного или пассивного переноса холестерина в желчи к эпителиальным клеткам слизистой оболочки желчного пузыря усиливается, и он откладывается в lamina propria слизистой оболочки желчного пузыря, проникает в пространство слизистой оболочки и поглощается макрофагами, образуя пенистые клетки. Пенистые клетки скапливаются в большом количестве в интерстициальном слое, вызывая выбухание гиперпластической слизистой оболочки и ее выпячивание в желчный пузырь, что приводит к образованию холестериновых полипов.
(2) Воспалительные полипы: воспалительные полипы занимают 2-е место среди доброкачественных поражений ЖП. Длительная стимуляция желчного пузыря биологическими и химическими факторами может вызвать хроническое воспаление желчного пузыря, а процесс хронического воспалительного повреждения и восстановления способствует образованию воспалительных полипов желчного пузыря. Его выпуклость состоит из капилляров, фибробластов и хронических воспалительных клеток. Желчный пузырь вокруг полипа имеет явное воспаление, не является истинной опухолью, и злокачественная трансформация не регистрируется.
(3) Аденомиоматозная гиперплазия желчного пузыря: также известная как аденомиоматозная гиперплазия, это доброкачественное поражение желчного пузыря в основном с гиперплазией эпителия слизистой оболочки и мышечного слоя, характеризующееся гиперплазией эпителия и гладкой мускулатуры, составляющее более 8,7% резекций желчного пузыря. Большинство ученых считают, что заболевание является результатом гипертрофии стенки желчного пузыря вследствие гиперплазии слизистой оболочки, увеличения площади желчного пузыря и гиперплазии гладкой мускулатуры, вместе с аномальным распространением нервных волокон в стенке желчного пузыря и постепенным развитием на основе неполной цистификации желчного пузыря. Некоторые ученые также считают, что возникновение этого заболевания может быть основано на хроническом воспалении и нейрогенной дисфункции желчного пузыря, что приводит к аномальной динамике желчного пузыря, особенно спастическому сокращению сфинктера шейки желчного пузыря, в результате чего ограничивается дренаж желчи, аномально высокое внутрикапсульное давление, слизистая оболочка проникает в мышечный слой, образуя дивертикулы и вызывая гиперплазию мышечного слоя.
(4) Аденома желчного пузыря: некоторые ученые считают, что хроническое воспаление и камни в желчном пузыре тесно связаны с возникновением аденомы желчного пузыря. Длительная хроническая воспалительная стимуляция и механическое повреждение камнями, слизистый эпителий желчного пузыря появляется более очевидной волокнистой соединительной ткани, кровеносных сосудов и пролиферации эпителиальных клеток, желез и паренхимальных клеток в процессе повторного износа, регенерации и восстановления, что в конечном итоге вызывает пролиферацию выступать в просвет желчного пузыря, чтобы сформировать полипы.
2.Другие факторы развития ПЛГ
(1) Связь между курением и употреблением алкоголя и ПЛГ: Курение может быть фактором предрасположенности к ПЛГ, и частота возникновения ПЛГ значительно выше у курильщиков, чем у некурящих. Некоторые ученые обнаружили, что употребление алкоголя женщинами среднего возраста оказывает защитное действие на заболевание желчного пузыря, и чем больше количество употребляемого алкоголя, тем ниже риск заболевания желчного пузыря. Также было высказано предположение, что длительное употребление алкоголя вызывает нарушения обмена веществ в организме, а этанол может подавлять высшие функции мозга, вызывая хроническое торможение нервного центра и нервов, регулирующих деятельность желчного пузыря, ограничивая дренаж желчи и откладывая застой желчи в слизистой желчного пузыря, что может легко привести к образованию полипов.
(2) Связь между возрастом и полом и ПЛГ: исследование, проведенное на 9750 здоровых людях разного возраста и пола, показало, что разница между частотой возникновения ПЛГ у мужчин и женщин в каждой возрастной группе была статистически значимой; разница между частотой возникновения ПЛГ у мужчин и женщин в разных возрастных группах была статистически значимой. Существует тесная взаимосвязь между РПЖ и возрастом, и частота опухолевых полипов выше, чем неопухолевых полипов у людей в возрасте >50 лет, т.е. риск развития раковых полипов увеличивается с возрастом, но обратное верно для людей в возрасте <50 лет. (3) Взаимосвязь между диетой и ПЛГ: было изучено 157 пациентов с диагнозом полипов желчного пузыря, и было собрано 11 факторов, таких как их пол, возраст, профессия и статус питания. Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что уровень холестерина в сыворотке крови пациентов и их пищевой статус оказывали значительное влияние на возникновение ПЛГ. Отсутствие завтрака, недостаточное количество калорий, дефицит витамина С, сахароза, рафинированный крахмал и менее волокнистая пища приводят к тому, что желчь в желчном пузыре не опорожняется вовремя и предрасполагает к образованию ПЛГ. (4) Связь между хроническим вирусным гепатитом и ПЛГ: некоторые ученые считают, что пациенты с хроническим гепатитом склонны к заболеванию желчного пузыря. Причинами его возникновения являются. ① Изменения обмена холестерина и секреции желчи: печень является основным местом обмена холестерина в организме. максимальна, и в стенке желчного пузыря образуются аномальные отложения. (ii) Воспаление: вирус гепатита В поселяется в клетках печени человека и активирует иммунную систему организма, вызывая аутоиммунное воспаление, что приводит к повышению активности макрофагов в желчном пузыре для фагоцитоза холестерина в желчном пузыре. (③) Нарушения секреции гормонов желудочно-кишечного тракта и обмена веществ, вызывающие нарушение регуляции тонуса сфинктера Одди, вязкости желчи, плохое выведение и фагоцитоз холестерина макрофагами на слизистой оболочке желчного пузыря. IV. Клинические проявления Пациенты с полипоподобными поражениями желчного пузыря в большинстве случаев протекают бессимптомно, а у некоторых пациентов отсутствуют осознанные симптомы и обнаруживаются только случайно при ультразвуковом исследовании. Общие симптомы включают: дискомфорт в правой верхней части живота, неясные боли, растяжение живота, иррадиирующие боли в правое плечо, которые могут сопровождаться тошнотой, анорексией, растяжением живота и дискомфортом. В некоторых случаях может наблюдаться лихорадка и желтуха. Положительные признаки в основном включают давящую боль в правой верхней части живота. У большинства пациентов в Китае наблюдаются различные степени выраженности вышеперечисленных симптомов и признаков. Молодые пациенты могут не испытывать никакого дискомфорта или иметь слабые симптомы, а у многих из них клинические симптомы постепенно и явно проявляются по мере увеличения возраста. В основном считается, что полипоподобные поражения не вызывают клинических симптомов, но однозначных доказательств не хватает. О том, связаны ли клинические симптомы с расположением и размером полипов, не сообщалось. V. Диагноз Диагностика полипоидных поражений желчного пузыря в основном основывается на визуализационных исследованиях, включая УЗИ, КТ и холецистографию. (1) Ультрасонография: Основным вопросом ультразвукового исследования является дифференциация аденомы от неаденоматозных полипов. Поражение неподвижно, не имеет акустической тени, гиперэхогенно по сравнению с желчью и прикреплено к стенке желчного пузыря. Ультрасонография должна описывать размер поражения, его количество, сочетается ли оно с камнями в желчном пузыре, а также диаметр самого большого поражения при двух или более полиповидных поражениях. Холестериноподобные полипы характеризуются множественными мелкими полипами с одним или несколькими постоянными по интенсивности и разреженными светлыми скоплениями диаметром от 0,2 до 12,5 пкс в стенке желчного пузыря на УЗИ, не подвижными и без акустической тени. Наличие верхушечного, солитарного, диаметром >10 мм и поверхностной лобуляции говорит о высокой вероятности аденоматозного полипа.
(2) Ультрасонография: по сравнению с цветной допплерографией ультразвуковое исследование может четко показать сигнал кровотока и микрососудистое кровообращение в пределах поражения, т.е. богато ли поражение кровоснабжением или нет, а также усилить сигнал серого цвета ткани вокруг поражения для определения характера поражения. Ультразвуковое исследование имеет два вида.
(i) поражение небогато кровоснабжением, контрастное заполнение наблюдается на протяжении всей визуализации, и в артериальной фазе наблюдается одновременное однородное усиление с окружающей стенкой желчного пузыря, но усиление выше, чем в паренхиме печени в то же время, и всегда наблюдается однородное усиление в отсроченной фазе.
Поражение богато кровоснабжением и демонстрирует быстрое и неоднородное усиление в артериальной фазе, которое сильнее, чем у окружающей стенки желчного пузыря, и быстрое и неоднородное контурирование в портальной и отсроченной фазах, что происходит раньше, чем у окружающей нормальной паренхимы печени и стенки желчного пузыря.
В целом, нехирургическое консервативное лечение может быть рассмотрено для полипоподобных поражений желчного пузыря, имеющих первое вышеупомянутое проявление, независимо от того, имеет ли поражение размер более 10 мм или нет. Для тех, у кого при ультразвуковом исследовании выявлено второе вышеуказанное проявление, следует провести раннюю операцию, независимо от размера поражения.
(3) Эндоскопическая ультрасонография: эндоскопическая ультрасонография может четко определить внутреннюю структуру полипоподобных поражений желчного пузыря, наличие верхушки и связь со стенкой желчного пузыря. Холестериновые полипы характеризуются зернистой и однородной сильной эхогенностью в большинстве верхушечных, а структура слоев стенки желчного пузыря более четкая в верхушечной части. Эхогенность выпуклоподобных поражений рака желчного пузыря в основном неоднородна, а слизистая оболочка прилежащей стенки желчного пузыря дезорганизована или выглядит локально нечеткой. Аденомиомоподобные поражения часто гипоэхогенны. Небольшие аденомы ограничены первым слоем выпячивания стенки желчного пузыря, и ЭУС более точен, чем УЗИ.
(4) КТ: поражение часто трудно обнаружить на обычном скане из-за его маленького размера и небольшой разницы в плотности между поражением и желчью. Большинство КТ-сканов показывает только папиллярные, тутовые очаги высокой плотности. При доброкачественных полипоподобных поражениях желчного пузыря венозная фаза обычно примерно на 10 HU выше, чем при плоском сканировании, а стенка желчного пузыря равномерно укреплена и напоминает яичную скорлупу; в то время как при злокачественных полипоподобных поражениях желчного пузыря артериальная фаза поражения явно усилена, а венозная фаза еще более усилена, и венозная фаза обычно примерно на 30 HU выше, чем при плоском сканировании. КТ-исследование может уточнить инфильтрацию и метастазы в лимфатических узлах, но оно не имеет существенного значения при небольших выбухающих поражениях.
VI. Лечение
Лечение полипоподобных поражений желчного пузыря сосредоточено на предоперационной дифференциации между доброкачественными и злокачественными образованиями. В 1989 году 4-я Национальная конференция по наружным желчным путям предложила 4 показателя для выявления факторов риска развития опухоли в ПЛЖ: солитарное поражение, диаметр поражения более 10 мм, широкое основание и тенденция к увеличению размеров. Также было высказано предположение, что любой полип размером более 8 мм, одиночный или множественный, независимо от наличия симптомов, имеет повышенную вероятность злокачественного перерождения и должен быть удален хирургическим путем. Сочетанные камни желчного пузыря, изолированный ПЛГ и симптоматические полипы являются дополнительными предикторами риска злокачественного перерождения. Также было высказано предположение, что ПЛГ диаметром ≤10 мм можно безопасно наблюдать на основании результатов ультрасонографии, а ПЛГ диаметром <6 мм редко являются истинными неопластическими полипами, в то время как образования диаметром >10 мм потенциально злокачественны и должны подвергаться холецистэктомии, несмотря на их редкую встречаемость.