Hallux valgus — одно из самых распространенных заболеваний стопы и наиболее часто встречающаяся форма бурсита. Hallux valgus — это медицинский термин, обозначающий бурсит, но существуют также такие термины, как «большой палец ноги» и «костыль большого пальца». В английском языке bunion также обозначает бурсит, а именно выступ на внутренней стороне стопы при бурсите. Бурсит определяется как отклонение бурсы наружу, при котором угол между проксимальной фалангой бурсита и первой плюсневой костью составляет более 15°. Этот угол называется углом Hallux valgus (HAV). Бурсит является морфологическим диагнозом и не определяет должным образом патологическое течение бурсита.
Степень бурсита можно определить по таблице самодиагностики: A — нормальный, B — угол бурсита приблизительно 15°, C, D и E — углы бурсита с шагом 15°.
I. Этиология
В настоящее время считается, что наиболее важными причинами возникновения бурсита являются генетика и ношение обуви, а также плоскостопие и чрезмерно длинная или короткая 1-я плюсневая кость. Существует четкая генетическая предрасположенность к бурситу, обычно у членов семьи женского пола, с соотношением мужчин и женщин = 1:9-15.
В исследовании Sim-Fook и Hodgson у 33% из 118 человек, носящих обувь, был бурсит по сравнению с 2% из 107 человек, не носящих обувь, а Kato сообщил о значительном увеличении распространенности бурсита среди японского населения в связи с увеличением ношения обуви западного образца. Значительное ограничение передней части стопы при ношении высоких каблуков облегчает формирование бурсит.
Бурсит — это состояние, которое развивается после созревания костей. Существует взаимосвязь между бурситом и плоскостопием, но причинно-следственная связь требует дальнейшего изучения. Пик заболеваемости бурситом приходится на возраст от 20-30 до 50-60 лет. У молодых пациенток это связано с генетикой и ношением высоких каблуков; у пожилых женщин 50-60 лет — с генетикой и постменопаузальными эндокринными изменениями.
II. Анатомия и патофизиология
С анатомической точки зрения, деформация буршона включает такие анатомические изменения, как
Инверсия 1-й плюсневой кости;
вальгусный бунион, задняя ротация;
контрактура бурсионной мышцы, латеральной капсулы сустава;
Вывих семенной кости по отношению к головке 1-й плюсневой кости;
Потеря нормального анастомоза 1-го плюснефалангового сустава;
Медиальное бурситное образование 1-й плюсневой кости, осложняющее бурсит;
остеоартрит 1-го плюснефалангового сустава;
Другие заболевания стопы, вызванные бурситом, включают.
Молоткообразный палец 2-4-го пальцев стопы (Hammer toe);
Подвывих метатарзофалангового сустава (подвывих сустава MTP);
Поперечная деформация пальцев ног;
Перенесенная метатазальгия;
1-й плюснефаланговый сустав состоит из двух длинных трубчатых костей с семенной косточкой и окружающими связками, сухожилиями и мягкими тканями. К первой плюсневой кости мышцы не прикрепляются, но к проксимальной фаланге прикрепляется большое количество мышц и сухожилий, в основном это мышцы, сгибающие бурсит, сгибатели бурсита и разгибатели бурсита. На метатарзальной поверхности 1-го плюснефалангового сустава находится жесткая метатарзальная пластина, состоящая из капсулы сустава, сухожилия сгибателя бурсы, разгибателя бурсы, метатарзальной части разгибателя бурсы, а также медиальной и латеральной коллатеральных связок. Со стороны плюсневой кости, на сухожилии сгибателя большого пальца, находятся две семенные кости, которые образуют с 1-й плюсневой костью метатарзальный семенной сустав. Две семенные кости разделены костным гребнем плюсневой кости и пересекаются сухожилием сгибателя большого пальца.
Форма головки 1-го плюсневого сустава варьируется от человека к человеку, при этом округлая головка плюсневой кости имеет менее стабильную суставную поверхность. Угол между суставной поверхностью первой дистальной плюсневой кости и осью первой плюсневой кости известен как дистальный метатарзальный суставной угол (DMAA), который также варьируется от человека к человеку.
Бурсит возникает постепенно.
Сначала на бурсит воздействует боковая сила, в результате чего проксимальная фаланга бурсита образует угол с первой плюсневой костью;
После формирования угла сухожилия длинных мышц разгибателя и отводящей мышцы бурсина формируют мышечные силы, которые усугубляют деформацию бурсина во время фазы подъема походки. В результате медиальная суставная капсула растягивается, что приводит к образованию остеофитов бурсита и головки плюсневой кости; в то же время латеральная суставная капсула натягивается, что затрудняет восстановление вальгусной деформации.
Поскольку головка плюсневой кости втягивается внутрь, а семенная кость остается в том же положении в сухожилии относительно стопы, происходит относительный вывих семенной кости.
При инверсии плюсневой кости и вальгусной деформации бурсита мышца-разгибатель бурсита скользит под головкой плюсневой кости и, оказывая тянущее действие на проксимальный фаланговый упор, вращает бурсит, создавая заднюю ротацию бурсита.
В начале развития бурсита передний отдел стопы становится шире, и носить обувь становится трудно. Медиальное расширение бурсита образуется в основном за счет костной выпуклости на медиальной стороне 1-й плюсневой кости. Увеличенная ткань увеличивает трение после ношения обуви, что приводит к бурситу. В некоторых случаях увеличение происходит из-за большого угла наклона суставной поверхности, образуя медиальный костный выступ, при этом 1-я плюсневая кость поворачивается внутрь и наклоняется, образуя медиальный бурсит.
Существует особая группа пациентов с бурситом, у которых деформация бурсита вызвана экзостозом межфалангового сустава бурсита. У этих пациентов угол между дистальной и проксимальной фалангами бурсит слишком большой, а инверсия 1-й плюсневой кости не выражена, хотя косметическая картина более тяжелая, но хирургическое лечение отличается.
IV. Клиническая картина
Наиболее значимым клиническим проявлением бурсита является боль, и жалобы обычно включают в себя
Боль в области бурсы;
Боль в 1-м плюснефаланговом суставе;
боль под головками 2-й и 3-й плюсневых костей стопы с мозолью;
боль под семенной косточкой;
Онемение кожи;
Боль и деформация 2-го пальца стопы — молоткообразный палец, косолапость, вывих 2-го плюснефалангового сустава;
Боль и деформация пальцев ног 2-4;
По мере улучшения качества жизни эстетическое воздействие на стопу является одной из причин обращения пациентов за медицинской помощью.
V. Физикальное обследование
Клиническое обследование начинается с сбора анамнеза, отмечая все предыдущие хирургические вмешательства и любые травмы в анамнезе. Собирая анамнез, важно понять ожидания пациента от лечения бурсита. Пациенты, которые сообщают о нереалистичных ожиданиях, также склонны иметь плохие результаты лечения. Также важно иметь в анамнезе диабет, ревматоидный артрит, системные заболевания и т.д.
Во время физического обследования следует осмотреть всю стопу пациента. Сюда входят задняя часть стопы, свод и пальцы передней части стопы. Проверьте наличие признаков невропатической боли.
В первую очередь необходимо определить степень бурсита и возможность его вправления с помощью манипуляций. После репозиции проверьте подвижность метатарзофалангового сустава и определите наклон суставной поверхности и анастомоз сустава. Обратите внимание на наличие ротации бурсита пациента. Бурсит не вызывает боли. Следует обратить внимание на межфаланговый сустав на предмет боли и вальгуса.
Убедитесь в нормальной подвижности 1-го плюснефалангового сустава. Максимальная пассивная дорсифлексия обычно составляет 65°-75°, а максимальная пассивная плантарфлексия — 15° или более. Максимальная пассивная дорсифлексия менее 65° обычно является признаком ригидности бурсита. В суставном пространстве нет боли при надавливании; боль при надавливании свидетельствует о наличии остеоартрита и может быть различной степени повреждения хряща.
Обратите внимание на наличие боли в семенных косточках, рентген также может выявить гиперплазию семенных косточек.
Проверьте, нет ли у пациента расшатанности метатарзо-клиновидного сустава. Пациента инструктируют отмечать изменения медиального свода в положении стоя. Для исследования метатарзоклиновидного сустава пациента осматривают в положении сидя, одной рукой ущемляя 2-4 плюсневые кости, а другой — головку 1-й плюсневой кости и перемещая ее вверх и вниз. Если перемещение превышает 7°-10°, нельзя исключить дряблость метатарзоклиновидного сустава. Отсутствует объективный критерий для оценки дряблости метатарзокониформного сустава.
Проверьте 2-4 пальца на ногах на наличие молоткообразных пальцев, пальцев на ногах, болезненных мозолей под головками 2-й и 3-й плюсневых костей, а также болезненных, вывихнутых суставов 2-й плюснефаланговой кости.
Проверьте пульсацию дорсальной педиальной артерии и чувствительность нервов стопы, отметив, является ли боль пациента неврологической, а не вызванной бурситом.
VI. Дополнительные обследования
При исследовании бурсита необходимо сделать взвешенный двуногий рентгеновский снимок. Рентген с отягощением является основным тестом для предоперационной и послеоперационной оценки бурситов.
Сообщается, что 2-я плюсневая кость является центральной осью стопы при рентгеновских измерениях и фиксирована в относительном положении; однако у пациентов с тяжелым бурситом наблюдается инверсия плюсневых костей — состояние, обсуждаемое в отдельной статье. Ось позвоночника определяется согласно измерениям, приведенным Coughlin M. J.: за точку отсчета оси принимается вертикальная прямая позвоночника от самой дистальной суставной поверхности и основания проксимальной плюсневой кости на расстоянии 1 см и 2 см от 1-й и 2-й плюсневых костей и берется средняя точка; проксимальная фаланга бурсита принимается за ось после проведения отвеса на расстоянии 0,5 см и 1 см от дистального и проксимального концов.
Параметры, которые должны быть получены после измерения ортопантомограммы, следующие
Угол буниона (HAV) — угол между осью 1-й плюсневой кости и осью проксимальной фаланги буниона, в норме составляет 15° или меньше.
Интерметатарзальный угол (IMA) — угол между осями 1-й и 2-й плюсневых костей, обычно менее 9°.
Угол наклона суставной поверхности дистальной плюсневой кости (DMAA, PASA) — угол между линией, соединяющей суставные поверхности головки 1-й плюсневой кости и осью 1-й плюсневой кости, нормальный боковой наклон составляет менее 7,5°.
Угол межфалангового экзостоза (HAIA) — угол между проксимальной и дистальной фалангами лучевой кости. Обычно он составляет менее 10°.
При измерении также следует обратить внимание на анастомоз 1-го плюснефалангового сустава и наличие или отсутствие остеоартритических проявлений на поверхности сустава. Семенная кость вывихнута, и в семенной кости нет никаких изменений. Если у пациента болит под боковыми плюсневыми костями, обратите внимание на длину 1-й плюсневой кости и не слишком ли она короткая. Также обратите внимание на любые артритические изменения во 2-м и 3-м пястно-фаланговых суставах.
Для оценки смещения семенной кости можно также провести аксиальное исследование семенной кости, а положение семенной кости следует учитывать во время операции, чтобы предусмотреть возможность послеоперационных осложнений в виде боли в семенной кости, если смещение не может быть хирургически исправлено.
VII. Лечение бурсит
1. Консервативное лечение
Смена обуви — самый важный способ повлиять на эффективность консервативного лечения. Пациенты носят удобную обувь, а ношение хорошо сидящей обуви является основным фактором, влияющим на успех или неудачу консервативного лечения бурсита. Если в медиальном бурсите преобладает красная и опухшая боль, носите обувь с широким передним краем, чтобы уменьшить компрессию и трение. Если пациент испытывает боль под головкой плюсневой кости или семенной косточкой, следует добавить декомпрессионную подушечку для передней части стопы, чтобы уменьшить давление и облегчить боль. Если боль возникает в 2-4 пальцах ног, то для уменьшения трения и давления в зависимости от причины боли можно использовать подушечки для пальцев ног, подушечки для маленьких пальцев и межпальцевые подушечки.
2. Хирургическое лечение
Пациенты, у которых консервативное лечение неэффективно, могут быть пролечены хирургическим путем. При лечении необходимо учитывать следующие факторы
1. какова причина боли пациента и каково хирургическое решение проблемы боли пациента;
2. если бурсит является одной из причин боли, то следует провести операцию по удалению бурсита;
3, бурсит, вызванный боковой деформацией 2-4 пальцев стопы, необходимо сначала исправить бурсит и одновременно исправить деформацию маленького пальца стопы;
4. предоперационные рентгеновские измерения должны проводиться в положении с опорой на вес, чтобы наблюдать за деформацией рентгеновского сустава, плюсневой кости, семенной кости и маленького пальца ноги, прежде чем принимать решение о хирургическом вмешательстве;
5, предоперационная оценка состояния нерва стопы пациента и кровотока может быть прооперирована, если есть боль, вызванная нервом, послеоперационная не облегчает боль пациента;
6. существуют определенные осложнения, связанные с операцией. после операции спортсмены могут не вернуться на игровое поле из-за ограничения подвижности 1-го плюснефалангового сустава. Кроме того, после операции возможен рецидив деформации, особенно у пациентов подросткового возраста. После операции может сохраняться боль;
7. Другие распространенные осложнения включают бурсит, относительное укорочение 1-й плюсневой кости, метатарзалгию, инфекцию в области хирургического вмешательства, дерматомный неврит и др;
8. Также может произойти раздражение кожи в результате внутренней фиксации;
9. после послеоперационной рентгеновской коррекции угла может наблюдаться остаточное увеличение медиального аспекта бурсита, которое является рубцовой тканью и со временем может уменьшиться.
VIII. Противопоказания к операции.
Хирургическое вмешательство не следует проводить при инфицировании плюснефалангового сустава, нарушении кровообращения, плохой комплаентности пациента или нереалистичных ожиданиях от операции, поскольку хирургическое лечение имеет свои ограничения. Операция также противопоказана при наличии остеоартрита 1-го плюснефалангового сустава, в этом случае следует рассмотреть возможность замены плюснефалангового сустава или сращения плюснефалангового сустава. Пациенты с дряблостью 1-го плюснеклиновидного сустава должны быть рассмотрены для операции Lapidus или слияния плюснеклиновидного сустава.
Перед операцией важно поговорить с пациентом, чтобы понять, какова основная причина боли или дискомфорта в стопе, и подтвердить это с помощью физического обследования и рентгена. Если решение принимается только на основании физикального обследования и рентгенограмм, это может оставить проблемы и привести к сохранению послеоперационной боли.