ОБЗОР
Легочная вено-окклюзионная болезнь (ЛВОД) — это клинико-патологический синдром, который может быть причиной легочной гипертензии и характеризуется прогрессирующей окклюзией мелких легочных вен, приводящей к повышению легочного сосудистого сопротивления и правосердечной недостаточности. Причиной легочной гипертензии считается окклюзия легочных вен, обусловленная вовлечением в процесс системы легочных капилляров, а ее патология характеризуется обширным диффузным заполнением легочной ткани фиброзной тканью. Возраст начала заболевания варьирует в широком диапазоне (9 дней — 67 лет), большинство — в возрасте до 50 лет; распространенность заболевания одинакова у детей обоих полов с большей частотой у взрослых мужчин.
Этиология
Этиология легочной веноокклюзионной болезни неясна, и к настоящему времени установлено, что она может быть связана со следующими факторами.
1. генетические факторы
Установлено, что у некоторых пациентов имеются мутации в гене рецептора костеобразующего белка II, причем частота мутаций этого гена у пациентов с семейной и спорадической легочной гипертензией составляет более 50% и 25% соответственно. Это позволяет предположить, что легочная вено-окклюзионная болезнь может быть связана с мутациями в этом гене. Также установлено, что легочная веноокклюзивная болезнь и идиопатическая легочная гипертензия — это два вида заболеваний легочных сосудов с различными местами обструкции, которые имеют сходные генетические факторы риска.
2. Химиотерапия
Некоторые химиопрепараты также могут вызывать веноокклюзионную болезнь легких. Установлено, что некоторые химиотерапевтические препараты могут вызывать веноокклюзионную болезнь легких, в основном митомицин, блеомицин и кармустин. К настоящему времени установлено, что эти химиотерапевтические препараты сами оказывают определенное влияние на повреждение, воспаление и фиброз легочных вен.
3. Злокачественные опухоли и связанная с ними трансплантация
Некоторые злокачественные опухоли, такие как лейкоз, лимфома и т.д., трансплантация стволовых клеток периферической крови, аутологичная и/или аллогенная трансплантация костного мозга, трансплантация солидных органов и лучевая терапия могут привести к развитию веноокклюзионной болезни легких. Однако определить связь между этими факторами и веноокклюзионной болезнью легких сложно из-за редкости соответствующих сообщений.
4. Иммуноопосредованная ассоциация
Сообщалось также о веноокклюзионной болезни легких, связанной с иммунными заболеваниями, такими как туберкулез, гранулема из клеток Лангерганса, хронический активный гепатит, системная красная волчанка и склеродермия.
Симптомы
Клинические проявления веноокклюзионной болезни легких неспецифичны, начало заболевания коварно и его легко не заметить. Основным симптомом является одышка, прогрессивно усиливающаяся после физической нагрузки. У пациентов с легочной вено-окклюзионной болезнью обычно более выражены признаки правосторонней сердечной недостаточности, которые, как правило, сопровождаются некоторыми симптомами правосторонней сердечной недостаточности, включая потерю аппетита, вздутие живота и тошноту.
Тесты
Хирургическая биопсия легкого является золотым стандартом диагностики веноокклюзионной болезни легких, которая гистопатологически характеризуется диффузной обструкцией вен фиброзной тканью и вовлекает в основном межлобулярные перегородки и преинтерлобулярные перегородки посткапиллярных мелких вен и микроскопических вен, в редких случаях — крупные легочные вены. Однако риск фатального кровотечения высок, поэтому диагностика и лечение легочной веноокклюзионной болезни основываются на визуализационных признаках.
1. КТ высокого разрешения
Легочная гипертензия и задний капиллярный застой являются визуализационной основой легочной веноокклюзионной болезни. Ее визуализационные признаки включают в основном дилатацию главной легочной артерии, линию КерлиБ и признаки отека легких. КТ высокого разрешения имеет большое значение для дифференциальной диагностики идиопатической легочной гипертензии и веноокклюзионной болезни легких. Помимо визуализируемых признаков легочной гипертензии, таких как расширение главной легочной артерии и увеличение правых отделов сердца, легочная веноокклюзивная болезнь имеет и другие основные признаки, такие как увеличение медиастинальных лимфатических узлов, утолщение межлобулярной перегородки, центрально ориентированные тени долек и т.д. При идиопатической легочной артериальной гипертензии признаки легочной артериальной гипертензии отсутствуют. При идиопатической легочной гипертензии, как правило, отсутствуют какие-либо аномалии в легких.
2. Эхокардиография
Эхокардиография является наиболее важным неинвазивным методом скрининга легочной артериальной гипертензии. Критерием эхокардиографической диагностики легочной артериальной гипертензии является систолическое давление в легочной артерии >40 мм рт.ст., измеренное по скорости трехстворчатой регургитации, что является чувствительным, но неспецифичным показателем, и в клинике часто возникают ложноположительные результаты, которые необходимо дополнительно подтверждать с помощью катетеризации правого сердца. Эхокардиография позволяет исключить легочную гипертензию, вызванную пороком левых отделов сердца, а также может быть использована для оценки тяжести и прогноза больных с легочной вено-окклюзионной болезнью.
3. функция легких и анализ газов крови
У пациентов с веноокклюзионной болезнью легких может наблюдаться гипоксемия, среднее парциальное давление артериального кислорода у пациентов с веноокклюзионной болезнью легких составляет около 61 мм рт.ст., в то время как среднее парциальное давление артериального кислорода у пациентов с идиопатической легочной гипертензией составляет около 75 мм рт.ст. Если результаты измерений несоразмерны с тяжестью обычной легочной гипертензии, следует насторожиться в отношении веноокклюзионной болезни легких.
4. Исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛФ)
У пациентов с подозрением на легочную веноокклюзивную болезнь альвеолярный лаваж может помочь в диагностике. У пациентов с PVOD в БАЛФ заметно повышена доля ферритинсодержащих макрофагов. Хотя внутриальвеолярные кровоизлияния не являются специфическим проявлением легочной вено-окклюзионной болезни, пациенты с легочной гипертензией при наличии внутриальвеолярных кровоизлияний должны быть настороже в отношении легочной вено-окклюзионной болезни.
Диагностика
Заболевание можно предположить на основании клинической картины в сочетании с физикальным обследованием, бронхоскопией и визуализацией. Золотым стандартом диагностики этого заболевания является биопсия легкого.
Лечение
В настоящее время лечение легочной вено-окклюзионной болезни направлено только на улучшение симптомов заболевания.
1. Общее лечение
Ограничение активности, отказ от препаратов, усугубляющих легочную гипертензию (например, B-блокаторов), ингаляция кислорода и т.д. Ингаляция кислорода может помочь улучшить симптомы и уменьшить усугубление легочной гипертензии.
2. лечение диуретиками, кардиотониками и антикоагулянтами.
Пациенты с легочной гипертензией часто сопровождаются отеком легких, поэтому назначение большого количества диуретиков может значительно улучшить симптомы. Сердечный выброс 100 уд/мин и фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ритмом также являются показаниями к применению дигоксина. Пациентам с легочной артериальной гипертензией для улучшения клинических симптомов регулярно назначается антикоагуляция варфарином. Следует отметить, что у пациентов с легочной веноокклюзионной болезнью часто наблюдаются скрытые внутриальвеолярные кровоизлияния, поэтому антикоагулянты следует применять с осторожностью.
3. трансплантация легких
Трансплантация легкого — единственный метод, позволяющий улучшить клинические симптомы и увеличить выживаемость, поэтому вопрос о трансплантации легкого должен быть рассмотрен как можно раньше.
Прогноз
Прогноз легочной вено-окклюзионной болезни неблагоприятный, с высокой смертностью в течение 1 года после постановки диагноза.
Профилактика
Легочная вено-окклюзионная болезнь является более специфической формой легочной гипертензии. Эмпирическое лечение, основанное только на клинических проявлениях, сходных с таковыми при идиопатической легочной гипертензии, часто приводит к усугублению симптомов у пациентов с веноокклюзионной болезнью легких, вызывая тяжелый отек легких и даже смерть. Правильная и своевременная диагностика — ключ к лечению.