Что такое ишемическая болезнь сердца? Сердце действует как насос в системе кровообращения организма, перекачивая кровь из вен, где давление низкое, в артерии, где давление высокое. Точно так же, как электродвигатель потребляет электроэнергию для перекачки воды из колодца в водонапорную башню, сердцу требуется энергия для перемещения крови из низкого давления в высокое. Откуда берется эта энергия? Эта энергия поступает из крови. Кислород и глюкоза, содержащиеся в крови, поступают в клетки сердечной мышцы и подвергаются реакции окисления, в результате которой высвобождается энергия, и именно эта энергия используется сердцем для выполнения своей работы. Вот почему кровоснабжение сердечной мышцы так же важно, как и питание насоса. Когда кровоснабжение сердечной мышцы блокируется, даже локально, это может повлиять на работу сердца. Итак, каким образом кровь поступает (в медицине это называется «перфузия») к сердечной мышце? Ответ: через коронарные артерии. Вот почему коронарные артерии подобны «силовым линиям» «насосов» в системе кровообращения человека, которые никогда не прекращают работать, и именно поэтому они так важны. Коронарные артерии являются первой парой ветвей аорты, начинаются от корня аорты и обычно делятся на две ветви, левая коронарная артерия делится на две основные ветви. Поэтому врачи часто говорят, что «три ветви коронарной артерии поражены». Заболевание коронарных артерий известно как атеросклеротическая болезнь сердца. Основным поражением является закупорка части или всего просвета коронарной артерии атероматозной бляшкой в стенке коронарной артерии, что приводит к сужению последней и блокированию кровотока. Когда происходит ишемия миокарда, клетки миокарда могут получить три типа функциональных повреждений. Одним из них является ишемия клеток миокарда, приводящая к снижению их сократительной способности, при этом у пациента возникают приступы стенокардии. Второй — некроз клеток миокарда, приводящий к потере сократительной функции клеток миокарда, клинически известный как инфаркт миокарда. В то же время некроз ткани может привести к разрыву сосочковой мышцы, перфорации перегородки или разрыву стенки желудочка. В-третьих, клетки миокарда находятся в состоянии «спячки», ни некротические, ни сократительные. В первом и третьем случаях, когда кровоснабжение миокарда восстанавливается, сократительная функция миокарда может быть восстановлена. Во втором случае сократительная функция миокарда утрачивается навсегда. Другими словами, при ишемии миокарда функция сердца сохраняется и восстанавливается, если вовремя восстановить кровоснабжение ишемизированного миокарда; если же инфаркт миокарда уже произошел, то функция сердца определенно повреждена и восстановлению не подлежит. Помимо коронарных артерий, существуют ли подобные поражения в других кровеносных сосудах организма? Да. Атеросклероз мелких и средних артерий является системным заболеванием, и степень заболевания может быть неодинаковой во всех частях системы; коронарный атеросклероз является лишь одной из частей системы. Поражения, сходные с коронарным атеросклерозом, могут возникать и в других частях тела, и существует закономерность, что чем выше кровоток, тем выше вероятность и тяжесть поражения. Важность органов тела с точки зрения поддержания жизни часто связана со скоростью метаболизма органа. Чем важнее орган, тем выше скорость его метаболизма. Высокий уровень метаболизма означает высокий уровень кровотока в кровеносных сосудах, которые его обеспечивают. К органам с высокой скоростью обмена веществ в организме относятся мозг, сердце, почки и сетчатка глаза. Это также области, где наблюдается высокая частота атеросклероза в мелких и средних артериях. Например, хорошо знакомый нам инфаркт головного мозга имеет почти такую же патологическую основу, как и инфаркт миокарда. Клинически не мало пациентов с ишемической болезнью сердца имеют сочетание стеноза почечной артерии, стеноза сонной артерии и инфаркта головного мозга. Как лечится ишемическая болезнь сердца? Целью лечения ишемической болезни сердца является увеличение продолжительности жизни пациента и улучшение качества его жизни. В настоящее время существует три подхода к лечению ишемической болезни сердца. Первый — фармакологическое лечение, т.е. прием лекарств для контроля симптомов. Основные моменты — расширение коронарных артерий, снижение нагрузки на сердце и ингибирование агрегации тромбоцитов. Второй — чрескожное коронарное вмешательство, которое часто называют стентированием. Третий — шунтирование коронарных артерий, или соединение коронарных артерий. Опыт людей показал, что непосредственные и долгосрочные результаты только медикаментозной терапии значительно уступают результатам стентирования и перекрытия коронарных артерий. Бриджинг коронарных артерий и интервенционное стентирование имеют свои преимущества и недостатки и адаптируются к различным ситуациям. В целом, шунтирование коронарных артерий обеспечивает адекватную реваскуляризацию, полное устранение ишемии миокарда и хорошие послеоперационные результаты, но с несколько большим риском. Преимущества стентирования в том, что оно менее инвазивно и может проводиться несколько раз. Однако показания к его применению узки (особенно не подходит для поражений бифуркации левого главного ствола, пациентов с неконтролируемым диабетом и пациентов с другими сопутствующими внутрисердечными патологиями, требующими хирургического лечения), а вероятность необходимости послеоперационного повторного вмешательства (т.е. мостовой операции или повторного стентирования) в 6-7 раз выше, чем при мостовой операции. По стоимости это может быть дороже, чем операция, если устанавливается несколько стентов. В США в 2006 году было проведено 253 000 операций по шунтированию коронарных артерий и 1 313 000 коронарных стентов (CABG:PCI = 1:5.2). В Китае, по оценкам, в 2007 году было проведено 14 000 операций коронарного шунтирования (140 000 кардиологических операций, исходя из 10% от общего числа операций коронарного шунтирования) и 144 673 коронарных стентов (CABG:PCI=1:10.3). Дело не в том, что состояние всех китайских пациентов больше подходит для стентирования, и не в том, что китайские врачи более квалифицированны в стентировании, чем зарубежные. Единственное объяснение заключается в том, что из-за высоких технических требований к коронарной хирургии многие больницы в Китае не могут выполнить требования к хирургическому лечению и вынуждены устанавливать стенты. Есть большое количество пациентов со стентами, которые не должны быть установлены, но они установлены. Отсутствие научного выбора лечения в соответствии с состоянием наносит наибольший вред пациенту. В 2009 году в больнице Фу Вай было проведено 2 104 операции по шунтированию коронарных артерий и 6 771 чрескожное коронарное вмешательство (1:3.2). Что такое «мост», используемый в операции шунтирования? Мост», используемый для перекрытия коронарных артерий, в медицине называется сосудистым шунтирующим трансплантатом. Если кровеносный сосуд может быть использован в качестве трансплантата для шунтирования коронарной артерии, он должен отвечать нескольким требованиям: иметь достаточную длину, быть из самых разных источников, быть полученным с минимальными повреждениями для пациента и иметь высокий показатель долгосрочной проходимости. Наиболее доступными источниками являются искусственные сосуды или сосуды из обработанных ксенобиотиков, но это также сосуды с наименьшими показателями долгосрочной проходимости и поэтому не используются в клинической практике. Наилучшие показатели проходимости достигаются при удалении сосудов из других частей тела пациента и использовании их для мостов коронарных артерий. Аутологичные сосуды — это не более чем аутологичные вены и аутологичные артерии. Сосуды наибольшего происхождения и наибольшей длины на теле — это поверхностные вены нижних конечностей, а именно большая и малая подкожные вены. Наиболее травматичной для пациента при ее получении является желудочно-ретинальная артерия (открытое шунтирование грудной клетки сопровождается вскрытием брюшной полости для удаления сосуда). Наибольший процент долгосрочной проходимости имеет внутренняя грудная артерия (также известная как внутренняя маммарная артерия). Поэтому, чем больше артериальных мостов получает пациент, тем дольше будет длиться хирургическое облегчение ишемии миокарда. Конечно, тип используемого моста будет зависеть от состояния пациента. Получение артериального моста является инвазивным, и процедура может занять много времени. Чего мне следует ожидать после операции шунтирования коронарных артерий? Как мы уже знаем из предыдущего раздела, операция шунтирования коронарных артерий не может вылечить заболевание коронарных артерий, а может только облегчить ишемию миокарда из-за сужения коронарных артерий. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, у пациентов, перенесших операцию шунтирования коронарных артерий, вероятность смерти от ишемической болезни сердца составляет 50%. Причины этого двоякие: продолжающееся развитие атеросклеротических поражений в самих коронарных артериях и развитие новых поражений на вновь соединенных сосудах и их развитие. Поэтому замедление прогрессирования атеросклероза после операции становится главной задачей послеоперационного лечения. Снижение уровня липидов в крови, контроль сахара в крови, контроль артериального давления, прекращение курения и правильный прием лекарств — все это может замедлить прогрессирование поражений. Продукты, которых следует избегать после операции шунтирования, включают: продукты с высоким содержанием холестерина, в том числе: все виды животных субпродуктов, все яичные желтки, икра рыб, креветки и крабы (особенно желтки крабов), моллюски, чешуйчатая морская рыба (гребешки, кальмары); продукты с высоким содержанием жира, в том числе все виды жареной пищи, избегая слишком большого количества растительного масла; насыщенные жирные кислоты, в основном все виды животных жиров, такие как сало, сливочное масло, бараний жир, сливочное масло; продукты с большим количеством транс-кислот. Продукты с высоким содержанием трансжирных кислот, такие как торты, перловый чай с молоком, мороженое и т.д. Одним из основных осложнений диабета является атеросклероз мелких и средних артерий, который у многих пациентов ассоциируется с ишемической болезнью сердца. Важным осложнением диабета является атеросклероз мелких и средних артерий, который у многих пациентов ассоциируется с ишемической болезнью сердца. Пероральный аспирин, начатый в течение 48 часов после процедуры и продолжающийся в течение длительного времени, может значительно улучшить долгосрочную проходимость венозных мостов. Клопидогрель также обладает эффектом аспирина, но его длительный прием обходится дороже. Липидоснижающие препараты статины являются самым важным достижением в фармакологическом лечении ишемической болезни сердца за последние 30 лет. Подобно аспирину, статины могут значительно улучшить долгосрочную проходимость венозных мостов. Руководство Американской ассоциации сердца рекомендует пациентам, проходящим операцию по перекрытию коронарных артерий при ишемической болезни сердца, не имеющим противопоказаний, принимать липидопонижающий препарат статин, независимо от того, придут ли в норму липиды крови после операции. Важно отметить, что статины могут иметь побочный эффект в виде повреждения печени, и чтобы не мешать раннему послеоперационному восстановлению, больница Фулбрайт обычно рекомендует пациентам начинать их прием через месяц после операции (в отличие от требований к аспирину, которые явно отличаются). Важно следить за регулярным проведением анализов функции печени после приема препарата, особенно у пациентов, которые не принимали его до операции. У нас были случаи, когда пациентам, принимающим статины с нарушением функции печени, в местной больнице ошибочно ставили диагноз «гепатит».