Возрастное распределение рака молочной железы у белых женщин сильно отличается от такового у китаянок: около 25% пациенток в первом случае имеют возраст начала заболевания <50 лет, а 6% - <40 лет. Напротив, статистические данные, полученные в 2005 году в Шеньяне, Китай, показали, что около 51% пациентов были в возрасте <50 лет, а 11% - <40 лет. Существует также много информации, которая показывает, что доля пациентов молодого и среднего возраста с раком молочной железы в Китае значительно больше, чем в Европе и США. За последние 20 лет во всем мире наблюдается тенденция к увеличению числа беременных и рожающих женщин старше 30 лет, что обусловлено культурными, образовательными и профессиональными факторами. В США доля впервые родивших матерей старше 30 лет увеличилась с 4% в начале 1990-х годов до 21% в настоящее время. Зарубежные данные показывают, что 50% больных раком молочной железы в возрасте до 40 лет обеспокоены будущей фертильностью на момент постановки диагноза, обеспокоены бесплодием вследствие химиотерапии и других видов лечения, и что значительная часть пациенток надеется восстановить фертильность после лечения рака молочной железы. Поэтому Американское общество клинической онкологии в 2006 году начало рекомендовать этой группе пациенток, чтобы специалисты по раку молочной железы учитывали пожелания пациентки, знакомили ее с соответствующими знаниями и концепциями и направляли пациентку к врачу, специализирующемуся на акушерстве и гинекологии и репродукции, для совместной разработки или принятия мер и методов максимального сохранения репродуктивной функции, чтобы желание пациентки иметь детей, улучшить и повысить качество жизни после лечения рака молочной железы было максимально удовлетворено. 1. существуют ли доказательства того, что беременность после лечения рака молочной железы влияет на выживаемость при рецидивирующем метастатическом заболевании? Ранее считалось, что беременность после рака груди вредит восстановлению после болезни. В то время существовало мнение, что беременность подвергает ткани высокому уровню стимуляции яичников эстрогеном и прогестероном, поэтому пациенткам с раком молочной железы рекомендовалось не беременеть. Однако современная доказательная медицина показала, что беременность после рака молочной железы не увеличивает риск рецидива и даже может иметь защитный эффект. В нескольких ретроспективных исследованиях типа "случай-контроль" общая выживаемость была выше в группе беременных, чем в группе небеременных, если сравнивать группы с одинаковым возрастом, стадией заболевания. Мета-анализ, объединивший 14 таких исследований, показал, что у 1244 пациенток, забеременевших после рака молочной железы, риск смерти в группе беременных был на 41% ниже по сравнению с 18 145 пациентками, которые не забеременели. Считается, что одной из причин этого является возможная "предвзятость" при отборе пациентов для исследования. Это объясняется тем, что женщины, забеременевшие после рака груди, являются "относительно здоровыми матерями" и поэтому имеют лучший прогноз. Некоторые экспериментальные исследования показали, что in vitro высокие уровни эстрогена и прогестерона в состоянии беременности могут вызывать гибель эндокринно-реактивных клеток рака молочной железы. Кроме того, гипотеза фетального антигена предполагает, что во время беременности материнская иммунная система активизируется и стимулируется для борьбы с клетками рака молочной железы. Истинное влияние беременности на развитие рака молочной железы должно быть проиллюстрировано данными тщательно спланированных проспективных исследований. Хотя в последнее время появились доказательства того, что беременность после рака молочной железы не повышает риск рецидива, исследования показали, что не так много женщин - 3-15% - действительно беременеют и рожают детей после рака молочной железы. Причинами этого могут быть: бесплодие, вызванное лечением; страх перед рецидивом; отсутствие консультаций; и собственный выбор пациента не иметь детей. Поэтому очень важно обеспечить грамотное медицинское консультирование и психосоциальную помощь пациенткам с раком молочной железы, желающим иметь детей. 2. Нарушает ли адъювантное лечение рака молочной железы функцию яичников? Функция яичников начинает снижаться ускоренными темпами примерно в возрасте 35 лет. В период полового созревания насчитывается 300 000 фолликулов, но к 35 годам их количество сокращается до 25 000. Химиотерапия оказывает явное негативное влияние на функцию яичников и фертильность. В основном это связано с тем, что химиотерапия может вызывать преходящую или постоянную аменорею. Наиболее токсичным химиотерапевтическим агентом для яичников является циклофосфамид. Существует высокая корреляция между аменореей и возрастом пациента; аменорея практически отсутствует у пациентов моложе 30 лет и составляет менее 10% у пациентов в возрасте 30-35 лет. У пациенток старше 40 лет аменорея встречается у 30-80% или даже 90% пациенток. У более молодых пациенток с раком молочной железы менструации обычно возобновляются в течение 6-12 месяцев после окончания химиотерапии. Это происходит потому, что развивающиеся фолликулы разрушаются под действием химиотерапевтических препаратов, и требуется время для роста новых фолликулов из базального фолликулярного пула. Влияние тамоксифена на функцию яичников неубедительно. Радиотерапия обладает минимальной токсичностью для яичников, и только очень небольшое количество лучей достигает таза во время радиотерапии. 3. Повлияет ли адъювантная терапия на плод? Большую озабоченность у пациентов вызывает вопрос: являются ли препараты химиотерапии при раке молочной железы потенциально тератогенными? Исследований состояния здоровья детей, родившихся в период беременности после лечения рака молочной железы, было немного. В целом, состояние здоровья следующего поколения не более рискованное, чем у населения в целом. Однако в исследовании, проведенном Группой сотрудничества по раку груди (Breast Cancer Collaborative Group) и включавшем 5 752 беременности после рака груди, был выявлен высокий процент абортов - от 20 до 44%, что может отражать опасения пациенток и врачей по поводу безопасности беременностей после рака груди. Я рассматриваю два недавних клинических исследования, проведенных в Китае, по беременности и родам после адъювантной химиотерапии рака яичников, в которых более 40 пациенток родили здоровых детей, и только в одном случае беременность была прервана в середине беременности, когда были обнаружены отклонения от нормы. 4. Каковы возможные способы защиты рождаемости? Наиболее эффективным и осуществимым методом является криоконсервация эмбрионов. Это предполагает отсрочку химиотерапии на 2-3 недели. Обычно системную химиотерапию можно начинать через 2-3 недели после операции по удалению рака молочной железы. Однако обычно требуется 2-3 недели, чтобы стимулировать яичники с помощью лекарств, а затем получить яйцеклетку. Поэтому важно направить пациентку к специалисту по бесплодию до или сразу после операции по удалению рака молочной железы, чтобы избежать задержки химиотерапии. По сути, это использование технологии "ЭКО". С помощью ЭКО в мире родилось четыре миллиона детей. После завершения системного лечения рака молочной железы эмбрионы имплантируются в матку для завершения беременности. В нашей стране это больше подходит для пациентов старше 30 лет, у которых уже есть партнер. Для тех, у кого нет партнера, за рубежом рекомендуется взять сперму в банке спермы для экстракорпорального оплодотворения, а затем заморозить эмбрионы. Можно также рассмотреть возможность просто заморозить яйцеклетки или ткани яичников. Тем не менее, это все еще экспериментальные методы, при этом в первом случае было зарегистрировано более 500 успешных родов, а во втором - 100 случаев. В стране также существует несколько крупных центров репродукции, которые проводят пробные попытки в этой области. 5. Можно ли уменьшить повреждение функции яичников, вызванное химиотерапией, с помощью аналогов ГнРГ? ГнРГ - это гонадотропин-рилизинг-гормон, который выделяется гипоталамусом и действует на гипофиз. В клинической практике используются три аналога этого гормона. При применении у больных раком молочной железы они могут вызывать аменорею, при этом менструации возобновляются после прекращения приема препарата, что приравнивается к "удалению яичников" с помощью препарата. Исследователей давно волнует вопрос, может ли применение этих препаратов во время химиотерапии защитить яичники. Совсем недавно, в июльском номере журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA) за 2011 год, итальянские ученые опубликовали результаты многоцентрового клинического исследования, показавшего, что применение аналогов ГнРГ привело к значительному снижению доли аменореи, вызванной химиотерапией при раке молочной железы. Поэтому последние результаты этого ответа склоняются в сторону утвердительного. Все больше центров рака молочной железы в Китае также начинают сочетать аналоги ГнРГ с химиотерапией для молодых пациенток с раком молочной железы, чтобы защитить функцию яичников. 6. Как долго я должна ждать, чтобы забеременеть после рака груди? Для пациенток с низким риском рецидива прогноз тех, кто забеременел и родил в течение 2 лет, по-видимому, не влияет на прогноз. Однако более широко распространено мнение, что безопаснее забеременеть после 2 лет лечения рака молочной железы, поскольку высокий риск рецидива уже миновал. Безопаснее всего забеременеть через 6 месяцев после окончания химиотерапии и через 3-6 месяцев после эндокринной терапии. 7. Могут ли пациентки кормить грудью после рака молочной железы? Грудное вскармливание является предпочтительным и рекомендуемым методом кормления на сегодняшний день. Тем не менее, существует недостаток сравнительных исследований грудного вскармливания и негрудного вскармливания у пациенток после рака молочной железы. По некоторым данным, 30% пациенток после рака молочной железы могут успешно лактировать, что не влияет на их прогноз. Практичность грудного вскармливания также является проблемой для пациенток после рака молочной железы. Например, адекватность кормления одной грудью, но большинство опросов показали, что матери имеют высокую мотивацию к грудному вскармливанию. Было установлено, что пациентки, прошедшие радиотерапию молочной железы после сохранения груди, сообщают о высокой частоте успешного грудного вскармливания. Врачи не должны отговаривать пациенток от грудного вскармливания на этом этапе, а скорее предупредить их о том, чтобы они не использовали лекарства без разбора, так как они могут повлиять на ребенка через грудное молоко. Индивидуализация лечения молодых пациентов с раком молочной железы с учетом совокупности потребностей и соображений пациента, семьи и заболевания является сложной задачей для специалиста-практика по раку молочной железы. Междисциплинарное сотрудничество также приобретает все большее значение. Представленные выше идеи взяты из предыдущих ретроспективных исследований, и данные могут быть не идеальными. В исследовании также нет отдельной когорты пациентов с положительными и отрицательными гормональными рецепторами. Однозначного ответа на вопрос о безопасности беременности после рака молочной железы нет. Для ответа на этот вопрос Международная группа сотрудничества по раку молочной железы проводит проспективное клиническое исследование. Я считаю, что с учетом высокой доли молодых пациенток с раком молочной железы в Китае и вероятности того, что в ближайшем будущем все больше молодых пациенток с раком молочной железы будут только девушками, вопрос фертильности после рака молочной железы должен быть изучен на ранней стадии и ему следует уделять больше внимания.