Печень является самой большой пищеварительной железой в организме и выполняет важные функции по синтезу, детоксикации и метаболизму, играет важную роль в жизнедеятельности организма, включая пищеварение, всасывание, выведение, биотрансформацию и метаболизм различных веществ. В результате повреждение печени, вызванное вирусом гепатита В, вирусом гепатита С, алкогольным гепатитом, стеатогепатитом, лекарственным гепатитом и т.д., в большей или меньшей степени влияет на выполнение этих функций. На ранних или компенсированных стадиях заболевания печени это может проявляться в виде различных клинических дискомфортов, а на поздних или декомпенсированных стадиях может стать серьезной угрозой для жизни пациента. Однако, поскольку у многих пациентов с нарушениями печени клинический дискомфорт слабо выражен, многие из них могут долгое время не испытывать никакого клинического дискомфорта, даже если у них прогрессирует тяжелое заболевание печени, такое как цирроз или рак печени, что заставляет многих пациентов с заболеваниями печени пренебрегать обследованием и лечением заболеваний печени, а также позволяет врачам в своей клинической работе пропустить диагностику многих потенциальных заболеваний печени. А в некоторых случаях некоторые врачи или пациенты видят легкие изменения в печеночных ферментах и отклонения в вирусных маркерах и не могут правильно оценить, происходит ли нарушение печени или в какой степени. Либо упускается из виду важность длительного мониторинга и соответствующего лечения, и состояние затягивается. Либо принимаются ненужные или чрезмерные меры по лечению, что приводит к ненужным повреждениям и растратам. Либо чрезмерно полагаются на тесты и скрининговые меры, которые не позволяют своевременно отслеживать изменения в состоянии. С этой целью в данной статье приводится обзор клинических проявлений и результатов обследования пациентов с потенциально нарушенной функцией печени, чтобы сориентировать врачей или пациентов в правильном определении наличия повреждения печени пациента и тяжести этого повреждения, чтобы лучше принимать правильные и обоснованные суждения при принятии клинических решений. Клинические проявления у пациентов с нарушением функции печени Конкретные причины клинического дискомфорта, вызванного нарушением функции печени, не известны, и из-за индивидуальных различий в переносимости некоторые пациенты могут проявлять значительную слабость и анорексию при наличии легких отклонений в показателях функции печени, тогда как многие пациенты не испытывают никакого клинического дискомфорта даже при развитии тяжелого заболевания печени. Наличие клинического дискомфорта часто является основной причиной обращения пациента к врачу, а основные проявления следующие. Усталость. Усталость, вызванная заболеванием, — это непреодолимая усталость, утомляемость при выполнении повседневной деятельности, многомерный симптом, включающий ряд дискомфортных ощущений, таких как слабость, утомляемость, вялость, отсутствие энергии, часто сопровождающийся нарушениями сна и вегетативной дисфункцией, не снимаемой сном, и являющийся интерактивным проявлением биопатологии, психологии, духовности и деятельности. Усталость — это распространенная основа дискомфорта у многих пациентов с нарушениями функции печени. Особенно часто она встречается при первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите, приводящем к холестатической болезни, наблюдается у 78% пациентов с первичным билиарным циррозом, и некоторые шкалы количественной оценки усталости используются как один из прогностических показателей при этом заболевании. Механизмы, вызывающие усталость у пациентов с заболеваниями печени, неясны и связаны с такими факторами, как центральные неврологические факторы в головном мозге и периферические мышечно-суставные факторы. Однако она может проявляться при различных других заболеваниях, не обладает специфичностью и не имеет линейной связи с функциональными ферментами печени и гистологическими изменениями. Существует также связь между утомляемостью и психологией пациента. Усталость более выражена у женщин, чем у мужчин с заболеваниями печени. Напротив, определенная стадия для отдельных пациентов может быть использована как хороший субъективный индикатор рецидива заболеваемости и прогноза, например, у пациентов с медленной плюс острой печеночной недостаточностью. Было проведено несколько исследований [1], посвященных механизмам, степени, градации, гендерным отношениям, психологическим отношениям, коморбидным симптомам и продолжительности усталости у пациентов с заболеваниями печени. Вегетативная дисфункция (ВД). При хронических заболеваниях печени могут нарушаться частота сердечных сокращений и артериальное давление, которые регулируются вегетативной нервной системой, и это называется вегетативной дисфункцией, которая является системным симптомом заболевания печени, наряду с усталостью, нарушением сна и когнитивными нарушениями [2]. Хотя этот синдром был описан в литературе в течение десятилетий, его рассматривали как одно из идиопатических проявлений тяжелого цирроза печени или как осложнение, связанное с основными заболеваниями (например, алкогольная нейропатия, диабетическая вегетативная нейропатия у пациентов с неалкогольной жировой болезнью). Недавние исследования подтвердили, что вегетативная дисфункция может возникать и на ранних стадиях многих заболеваний печени. У пациентов с алкогольной болезнью печени алкоголь непосредственно усугубляет вегетативную дисфункцию, иногда с увеличением частоты сердечных сокращений, большими колебаниями артериального давления, учащенным мочеиспусканием, непроизвольным потоотделением и даже с алкогольным абстинентным синдромом. Степень вегетативной дисфункции тесно связана с прогнозом состояния и может быть ассоциирована с падениями, потерей сознания или плохой переносимостью вертикального положения, постуральной гипотензией, расстройствами кишечника и внезапной сердечной смертью. Расстройство сна (РСС). Нарушения сна, особенно чрезмерный дневной сон, связаны с усталостью, вызванной заболеванием печени. У пациентов с первичным билиарным циррозом печени состояние дневного сна может быть хорошим идентификатором состояния, связанного с усталостью, как оценка состояния и необходимости его улучшения с помощью стимуляторов, таких как модафинил в умеренном количестве. У пациентов с НАЖБП нарушения сна и обструктивное апноэ сна и: 7-гранный кипяток не являются проблемой. В печени нет нервов, поэтому даже в случаях тяжелого поражения печени, цирроза и рака печени многие пациенты не испытывают боли в области печени и могут не чувствовать боли даже при ударе ножом в паренхиму печени. Нервы печени расположены вне печени в брюшине, и дискомфорт в печени может возникать при увеличении печени вследствие гепатита, или когда воспаление достигает брюшины, или когда возникают спайки между брюшиной и окружающими тканями, или когда раковая ткань печени проникает в брюшину. Некоторые пациенты описывают этот дискомфорт как простой дискомфорт в правой верхней части живота и правой нижней части спины, ощущение инородного тела, ощущение деревянности или, в тяжелых случаях, слабую или умеренную боль, в то время как сильная боль наблюдается только у пациентов с разрывом или прогрессирующим раком печени. Важно отметить, что многие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки также могут сопровождаться дискомфортом в области печени и поясницы. Их можно выявить при гастроскопии, а у некоторых пациентов с необъяснимым дискомфортом в области печени, выявленным при отрицательной гастроскопии, облегчение может наступить даже при непосредственном приеме кислотоподавляющих препаратов. Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь также являются заболеваниями, которые необходимо дифференцировать от паренхимальных заболеваний печени и дополнительно исследовать с помощью визуализации. Проблемы с полостью рта. Состояние полости рта может отражать поражение печени, в основном в виде пожелтения слизистой оболочки полости рта, кровоточивости десен, легкого повреждения слизистой оболочки, гингивита, печеночного запаха (специфический запах при прогрессирующем или тяжелом заболевании печени), лабиринтита, гладкого или атрофичного языка, орального лишая, сухости в полости рта, горечи во рту, ночного скрежета зубами и корочковой периоральной сыпи [3]. Хронические заболевания пародонта часто встречаются у пациентов с заболеваниями печени. У пациентов с алкогольным гепатитом может наблюдаться воспаление языка, угловатое воспаление губ и гингивит, особенно в сочетании с недостатком питания. У некоторых пациентов с хроническим и тяжелым употреблением алкоголя может развиться слюнная аденопатия, которая может быть связана с аномальным метаболизмом и секрецией слюны из-за периферической вегетативной нейропатии, вызванной хронической алкогольной стимуляцией. У пациентов с запущенным циррозом печени часто возникают проблемы с гигиеной полости рта и здоровьем, особенно в связи с алкоголизмом, которые коррелируют со степенью заболевания и влияют на качество жизни пациента. Респираторные симптомы. Респираторные проблемы часто встречаются у пациентов с заболеваниями печени, но часто легко упускаются из виду пациентами и врачами. При острых вирусных инфекциях, вызывающих поражение печени, таких как вирус гепатита А, вирус гепатита Е и EBV, начало заболевания часто начинается с симптомов, напоминающих инфекцию верхних дыхательных путей, таких как озноб, лихорадка, кашель и боль в горле, которые тесно связаны с вирусной инвазией в клетки вне печени и часто могут быть важным отличительным признаком от хронического заболевания печени. Гепато-пульмональный синдром и портопульмональная гипертензия — это серьезные респираторные осложнения, которые могут возникать у некоторых пациентов с тяжелым и длительным заболеванием печени. Гепато-пульмональный синдром может встречаться у 8-24% пациентов с циррозом печени и характеризуется расширением внутрилегочных сосудов, сопровождающимся снижением оксигенации внутрилегочной артерии. Он также может наблюдаться в некоторых случаях несклеротической портальной гипертензии, острого повреждения печени (например, при вирусном гепатите, ишемическом гепатите). Симптомы неспецифичны и могут проявляться как одышка с коварным началом после длительного заболевания печени, которая может сопровождаться сутулым дыханием (платипноэ), часто с пестованием пальцев и цианозом. Портальная легочная гипертензия определяется как синдром, связанный с легочной гипертензией в условиях портальной гипертензии, с или без заболевания печени, и ее диагностика может зависеть от гемодинамических параметров [4]. Симптомы у пациентов с портальной легочной гипертензией не являются специфическими и могут проявляться в виде крайней слабости, прогрессирующей одышки, периферического гемоглобина, синкопе и боли в груди. Симптомы со стороны пищеварительной системы. Являясь важным компонентом пищеварительной системы организма, наиболее ярким и доминирующим проявлением нарушения функции печени является нарушение функции пищеварительной системы, которое включает такие симптомы, как снижение аппетита, отвращение к жирной пище, тошнота, кислотный рефлюкс, вздутие живота, диарея и другой дискомфорт пищеварения. Чаще всего это происходит при остром повреждении печени, печеночной недостаточности, длительном циррозе печени и других тяжелых симптомах конечной стадии заболевания печени, когда печень не способна эффективно перерабатывать потребляемую пищу и условно вызывает вышеперечисленные неспецифические симптомы. Эти симптомы тесно связаны с состоянием функции печени, и при восстановлении функции печени они в большинстве случаев могут быть быстро и эффективно сняты. Отклонения в стуле и моче. У многих пациентов с острым нарушением функции печени поводом для обращения за медицинской помощью может стать изменение цвета мочи. Когда эритроциты погибают, они превращаются в билирубин, который преобразуется в желчь в печени и выводится в желчные протоки, а затем через стул, отсюда и желтый цвет стула. Когда клетки печени заболевают, они не могут должным образом преобразовывать и выделять желчь, и уровень билирубина в крови повышается. Поскольку на цвет мочи сильно влияют питьевая вода и лекарства, то точкой оценки должен быть первый цвет мочи рано утром. При тяжелом заболевании печени такие осложнения, как портальная гипертензия, гипоальбуминемия и гепаторенальный синдром, могут быть связаны с низким выделением мочи, а такие осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение, — с черным стулом или рвотой с кровью. У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью часто отсутствуют положительные признаки при физикальном обследовании. При тяжелых острых приступах или длительной хронической декомпенсации, особенно у пациентов с циррозом, имеется множество положительных признаков [5], в основном в следующих областях. Желтуха. Желтуха — это желтоватое изменение цвета кожи, вызванное нарушением обмена и выделения билирубина в организме, что приводит к отложению желчных пигментов в тканях. Сильная желтуха может привести к желтоватому окрашиванию кожи и слизистых оболочек всего тела, что само по себе не наносит существенного вреда организму, но может быть чувствительной реакцией на степень поражения печени и эффективность лечения. Чтобы исключить такие эффекты, как изменение цвета кожи, лучше всего исследовать изменение цвета склеры или слизистой оболочки подъязычной области при естественном освещении. Это желтое окрашивание является однородным и его можно отличить от уже существующих желтых склеральных поражений. Пожелтение склеры наблюдается, когда уровень билирубина превышает 2,5-3 мг/дл (умноженный на 17,104 при пересчете на микромоли на литр). В период восстановления после тяжелого острого повреждения печени желтый цвет склеральной оболочки может варьироваться от темно-желтого, густо-желтого, темно-желтого, ярко-желтого и бледно-желтого. Значительная желтуха может проявляться при таких состояниях, как острая травма печени, тяжелый цирроз или рак печени. Тяжелая желтуха или холестаз могут вызывать зуд, который является обычным проявлением холестатической болезни любой этиологии и часто сопровождается повышением уровня желчных кислот и билирубина. В большинстве случаев он протекает в легкой форме, но при некоторых заболеваниях печени может привести к неустранимому кожному зуду, который может повлиять на качество сна и даже привести к тяжелой депрессии. Печеночные ладони (пальмарная эритема). Пальмарная или пальмарная эритема — это распространенное и интенсивное красноватое изменение цвета кожи ладони, главным образом в области между большим и меньшим изломами. При надавливании цвет становится белым, а при снятии давления краснота быстро возвращается. Если прижать предметное стекло к ладони, то при каждой пульсации артерий можно наблюдать локальное изменение цвета кожи, напоминающее гиперемию. Печеночные ладони чаще всего наблюдаются у пациентов с длительным хроническим заболеванием печени или циррозом, но не пропорциональны процессу заболевания. Махровые ногти, которые можно увидеть у некоторых пациентов с циррозом, представляют собой серебристо-белые изменения в проксимальном ногтевом ложе, которые иногда могут размывать полумесяц. [В тяжелых случаях все ногтевое ложе кажется белым, и только на конце остается красноватая полоса шириной от 0,5 до 3 мм; чаще всего поражаются большой и указательный пальцы. Гинекомастия (развитие мужской груди). Гинекомастия — это увеличение или феминизирующие изменения в мужской груди. Чаще всего она наблюдается у пациентов с длительным и тяжелым циррозом печени. При клиническом обследовании необходимо проводить различие между истинным увеличением ткани молочной железы и увеличением жировой ткани (например, липома молочной железы). Истинная ткань молочной железы часто прощупывается, особенно вокруг ареолы, она более упругая и содержит шнуры, в отличие от жировой ткани с более мягкой текстурой. Развитие молочных желез у мужчин связано с нарушением регуляции тестостерона и эстрогена печенью, что приводит к нарушению инактивации эстрогена и повышению уровня эстрогена в организме. Эти изменения также могут сопровождаться такими изменениями, как уменьшение количества волос на теле или уменьшение яичек. У женщин это может привести к нарушениям менструального цикла. Паукообразные невусы (паукообразные невусы). Паукообразные невусы состоят из четко видимого центрального артериального сосудистого поражения с многочисленными мелкими просвечивающими кровеносными сосудами, последние напоминают лапки паука, отсюда и название. При надавливании на центральную область спичечной головкой или ручкой вся область поражения белеет, а при отпускании надавливающего предмета она заполняется и краснеет во всех направлениях, начиная с центральной области. В некоторых случаях можно даже увидеть и почувствовать центральную пульсацию, которая становится более очевидной при легком надавливании на центральную область предметами. Паукообразные невусы обычно встречаются в сосудистом русле верхней полой вены, особенно на лице, шее, верхней части туловища и руках. Хотя четких критериев оценки не существует, более 2-3 паукообразных невусов обычно считаются аномальными. Паукообразные невусы также могут быть тесно связаны с высоким уровнем эстрогена. Известны и другие специфические изменения кожи, такие как пятна Бира, кожа бумажных денег, ксантелазма, Porphyria cutanea tarda, гемохроматоз, рассеянный поверхностный потовый кератоз и другие. Диссеминированный поверхностный порокератоз также характерен для некоторых специфических заболеваний печени. Эти очевидные кожные проявления могут быть первым ключом к диагнозу заболевания печени. Дилатация кровеносных сосудов. Расширение капилляров на лице определяется как поверхностное расширение капилляров на поверхности носа, лба и шеи и наблюдается у пациентов с тяжелым циррозом. Варикозное расширение вен брюшной полости чаще всего встречается у пациентов с тяжелым циррозом и связано с портальной гипертензией и расширением коллатерального кровообращения. Если видны значительные или расширенные вены брюшной стенки, пупок используется как опорная точка для определения направления кровотока в цефалическом и каудальном направлениях. Первый палец используется для надавливания на закрытую сторону вены, а второй палец скользит для опорожнения кровотока на нижней стороне закрытия. Когда второй палец убирают, кровоток наполняется, что свидетельствует о том, что поток направлен в сторону первого пальца. Если сосуд не наполняется или наполняется только при отпускании прессорного пальца, можно предположить, что направление кровотока направлено ко второму пальцу. У пациентов с портальной гипертензией направление кровотока в брюшной стенке сосредоточено на пупке и направлено либо вверх (верхняя полая вена), либо вниз (нижняя полая вена). У пациентов с обструкцией нижней полой вены все вены брюшной стенки движутся в направлении верхней полой вены (головка). У пациентов с обструкцией нижней полой вены все венозные потоки боковой стенки направляются в направлении нижней полой вены (ноги). Манипулируя направлением венозного потока брюшной стенки с центром на пупке, можно выявить различные причины варикозного расширения вен брюшной стенки или проявления. Паукообразные невусы и варикозное расширение вен брюшной стенки могут улучшаться по мере улучшения состояния. Печеночная энцефалопатия. Тяжесть печеночной энцефалопатии в широком смысле может варьироваться от простых изменений в режиме сна, изменения памяти концентрации внимания, когнитивных нарушений до комы, в основном при печеночной недостаточности или в декомпенсированной фазе после длительного цирроза, в то время как в последнее время легкая печеночная энцефалопатия изучается даже у многих пациентов с хроническим гепатитом. Дрожание является типичным показательным признаком тяжелой печеночной энцефалопатии и представляет собой кратковременный и внезапный тремор, вызванный непроизвольными мышечными сокращениями, не связанными с покоем. Его можно вызвать, попросив пациента вытянуть руки, дорсально согнуть запястья, держать пальцы вытянутыми и отведенными, и закрыть глаза на 30 секунд или более. У положительных пациентов могут наблюдаться внезапные и непроизвольные сгибательные и разгибательные движения запястья или пястно-фаланговых суставов, сопровождаемые боковыми движениями пальцев, за которыми следует быстрое возвращение в исходное положение. Прогноз при печеночной энцефалопатии, возникающей при острой печеночной недостаточности, часто плохой. Напротив, при печеночной энцефалопатии, возникающей в результате длительного цирроза печени, пациент в основном быстро выздоравливает после лечения, но это состояние может повторяться несколько раз и лучше переносится пациентом. У некоторых пациентов с повторяющимися приступами тщательное наблюдение может даже непосредственно отразить степень печеночной энцефалопатии по изменениям текстуры кожи, что, конечно, требует суждения опытного и внимательного врача. Асцит и отек. Асцит и отеки являются общими проявлениями прогрессирующего заболевания печени и обусловлены накоплением жидкости в брюшной полости и подкожной клетчатке в результате портальной гипертензии и гипоальбуминемии. В декомпенсированной фазе тяжелого заболевания печени асцит может быть обычным явлением и проявляется в виде вздутия живота с положительными подвижными мутными звуками и сопутствующими варикозными расширениями брюшной стенки, причем последние можно отличить от опухолевого асцита. При гипопротеинемии наблюдается большее накопление жидкости в подкожных тканях и могут присутствовать отеки вокруг тела, которые сдавливаются при надавливании и медленно восстанавливаются, обычно в обеих нижних конечностях. Альбумин синтезируется гепатоцитами и является основным веществом, поддерживающим коллоидно-осмотическое давление крови, играя важную роль в поддержании объема крови. Образование асцита зависит от двух основных факторов. Во-первых, печень не в состоянии синтезировать достаточное количество альбумина, кроме того, кровь не может свободно проходить через печень из-за рубцевания печени, и организм компенсирует это уменьшением объема крови, чтобы уравновесить давление. В этом процессе плазма вытекает через стенку сосуда в брюшную полость. Пальпация печени и селезенки. При осмотре живота увеличенная печень может пальпироваться при острых заболеваниях печени и алкогольной болезни печени, тогда как при тяжелом циррозе или печеночной недостаточности печень имеет тенденцию к уменьшению, и в целом увеличенная печень имеет лучший прогноз, чем уменьшенная. Исключение составляют опухоли печени. Селезенка может быть в разной степени увеличена при некоторых острых заболеваниях или при поражении печени вирусами, такими как EBV, но с относительно мягкой консистенцией. Наличие увеличенной селезенки у пациентов подросткового возраста с гепатитами В и С указывает на необходимость тщательного наблюдения и активного лечения. Напротив, при циррозе печени различной степени тяжести селезенка может быть значительно увеличена и иметь твердую консистенцию. Осмотр печени, селезенки и органов брюшной полости можно использовать в качестве ориентира, но точный размер и глубину жидкости в основном определяют с помощью УЗИ, КТ или МРТ. В целом, в приведенном выше обзоре упомянуты лишь некоторые клинические дискомфортные ощущения и признаки, которые могут быть следствием нарушения функции печени, но заболевание печени не является изолированным заболеванием и может вызывать клинический дискомфорт в различных системах вне печени, а также специфические и неспецифические клинические признаки в различных частях печени и вне печени, включая нервную систему, мочевыделительную систему, сердечно-сосудистую систему и эндокринную систему. В клинической практике клиническая информация из первых рук, полученная в ходе тщательной консультации и физического обследования, а также тщательного анализа, часто может дать хорошую первоначальную оценку того, произошло ли у пациента нарушение печени и в какой степени, чтобы сориентировать в выборе дальнейших анализов, исследований и вариантов лечения.