В ревматологическом сообществе широко признается, что в лечении РА существует «окно возможностей», когда лечение с большей вероятностью контролирует болезнь и может изменить долгосрочную траекторию развития заболевания. Многие исследования показали, что раннее лечение, например, в течение 3 месяцев после начала заболевания, имеет лучший прогноз, чем позднее лечение, и что интенсивное лечение в течение раннего периода может отсрочить долгосрочное структурное повреждение. Однако эти данные лишь указывают на то, что раннее лечение предпочтительнее позднего, но не уточняют, когда заканчивается лечебное окно. Очень важно, существует ли временное окно для лечения раннего РА. Если временной промежуток действительно существует, необходимо приложить усилия для лечения до его окончания и сосредоточиться на повышении эффективности лечения в течение этого промежутка времени. В двух крупных исследованиях была проанализирована связь между продолжительностью начальных симптомов и хорошим прогнозом с точки зрения: 1) устойчивой ремиссии после прекращения приема DMARD; 2) устойчивой ремиссии с или без DMARD; и 3) уменьшения радиологического прогрессирования. Исследование показало, что продолжительность симптомов не линейно связана с хорошим прогнозом и для всех прогнозов может достигать точки, где польза снижается при уменьшении продолжительности лечения. В частности, для первичной конечной точки исследования (устойчивая ремиссия с прекращением приема DMARD) временное окно лечения пациентов находилось в пределах 14,9 недель в когорте Leiden и 19,1 недель в когорте ESPOIR. Авторы с осторожностью интерпретировали относительно широкие доверительные интервалы 12,3-16 недель для когорты Leiden и 12,3-28 недель для когорты ESPOIR. Однако, на первый взгляд, эти данные свидетельствуют о том, что существует стадия, на которой лечение DMARD в течение первых 6 месяцев или даже меньше может значительно улучшить долгосрочный прогноз. Клинические и исследовательские последствия этих данных весьма значительны. Своевременная диагностика впервые выявленного РА в клинических условиях затруднена. Данные 10 европейских центров за 2009-2010 годы показывают, что среднее время от начала симптомов до визита пациента к ревматологу составляет 24 недели. Это означает, что многие пациенты к моменту обращения к врачу уже находятся за пределами лечебного окна. Задержка в постановке диагноза ревматологами отражается в 3 основных областях: 1) задержка в первом визите пациента к терапевту; 2) задержка в направлении терапевтом пациента к ревматологу; и 3) задержка в постановке диагноза пациенту специалистом-ревматологом. Степень задержки в каждой из этих областей в значительной степени зависит от местных условий здравоохранения, и разумные меры по сокращению задержек во всех трех областях, вероятно, позволят максимально улучшить прогноз. В регионах, где задержки преобладают по вине самих пациентов, следует проводить кампании по охране общественного здоровья, чтобы объяснить, почему пациенты с РА часто задерживаются с обращением за медицинской помощью, почему многие пациенты не знают о РА, и пропагандировать факторы риска РА или тот факт, что их симптомы могут проявиться на ранних стадиях заболевания и что лечение может улучшить долгосрочный прогноз. Это особенно важно, когда болезнь протекает в легкой форме и медленно прогрессирует. Когда возникают задержки в оказании первичной помощи, пациенты нуждаются в более быстром приеме. Обучение пациентов в общей практике и предоставление возможности врачам общей практики направлять пациентов с синовитом в «клинику раннего распознавания артрита» или быстрее попасть на прием к врачу для выявления или исключения воспаления синовиальной оболочки. Потенциальным механизмом существования временного окна является различная природа синовита (различная клеточная и цитокиновая среда) в пределах временного окна, и, следовательно, лучший ответ на лечение. Кроме того, количество синовита варьируется, и как только синовит достигает определенного количества, ответ на лечение становится не таким хорошим, как раньше. Данные о различиях в синовиальной патологии между ранним РА и длительно текущим РА ограничены, хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что на ранних стадиях она может быть разной. Необходимы дополнительные данные в этой области, чтобы предположить, назначается ли лечение в пределах временного окна. Существуют и другие объяснения существования «временного окна», когда пациенты получают лечение на ранней стадии, когда появляются симптомы, и на поздней, когда симптомы полностью проявляются. Лейденское когортное исследование показало, что прогрессирующее начало при появлении симптомов и вовлечение мелких суставов независимо ассоциируются с задержкой постановки диагноза ревматологами. Напротив, больные с быстрым началом и большим поражением суставов лечились рано, и естественное течение болезни было оптимизировано, поэтому анализ данных когорты может говорить о временном промежутке, пока пациенты не будут удовлетворены альтернативными способами начала заболевания, а здравоохранение не устранит другие факторы, способствующие задержке диагностики. Если мы действительно считаем, что существует временной промежуток для лечения РА, то исследование van Nies et al. предполагает, что он может начинаться с момента появления у пациента первых «костно-мышечных симптомов». Выявление самых ранних симптомов, «ассоциированных» с РА, является сложной задачей. Например, когда у пациента помимо припухлости и боли в суставах наблюдается утренняя скованность и усталость. Если утренняя скованность и усталость присутствуют в течение 9 месяцев, а боль в суставах и припухлость — в течение 3 недель, следует ли считать, что пациент находится в лечебном окне или вне его? Данные ван Ниса свидетельствуют о том, что пациентов следует помещать в лечебное окно и что в будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о продолжительности лечебного окна для различных типов начала заболевания. Данные van Nies et al. показывают, что если продолжительность артралгии превышает 6 месяцев до начала РА, пациент теряет «окно возможностей», даже если лечение начато при появлении артралгии. В будущем необходимо систематическое использование таких визуализирующих тестов, как МРТ и УЗИ на разных стадиях заболевания, чтобы лучше понять взаимосвязь между продолжительностью симптомов, истинной степенью синовита и ответом на лечение.