Молодые пациентки с раком молочной железы встречаются реже в западных странах, но составляют большую долю больных раком молочной железы в Китае. Определение «молодой» обычно определяется как возраст до 30, 35 или 40 лет, но большинство людей считают «молодым» возраст до 35 лет. По зарубежным данным, заболеваемость раком молочной железы у женщин моложе 35 лет составляет всего 1,9%, тогда как по нашим данным, на долю рака молочной железы у женщин моложе 30 лет приходится 2,6% случаев госпитализации по поводу рака молочной железы за тот же период. Эпидемиологические исследования опухолей показали, что рак молочной железы в восточных популяциях характеризуется более ранним возрастом начала заболевания, чем в западных популяциях. Биологическое поведение молодых больных раком молочной железы и их риск рецидива отличаются от таковых у пожилых пациентов, что приводит к различным стратегиям лечения для этих двух групп. Клинические, патологические и биологические характеристики Молодые пациенты с раком молочной железы имеют следующие характеристики: (i) более продвинутая стадия, чем пожилые пациенты, и даже когда обе стадии одинаковы, у молодых пациентов прогноз хуже из-за различий в биологическом поведении этих двух групп; (ii) большая склонность к развитию микрометастазов в костный мозг; (iii) большинство из них инвазивные, причем около 70% составляют инвазивные протоковые карциномы; (iv) опухолевые клетки высоко злокачественные и, как правило, имеют сосудистые аневризматические тромбы, обширные внутрипротоковые компоненты, поверхность человека (4) Опухолевые клетки являются высоко злокачественными, и большинство из них имеют такие особенности, как неопластические тромбы сосудов, обширные внутрипротоковые раковые компоненты, сверхэкспрессия рецептора 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) (положительный показатель 26%-44%), отрицательный рецептор эстрогена (ER) (отрицательный показатель 39%-80%), высокая доля клеток S-стадии, сверхэкспрессия P53 и Ki-67; (5) Базально-подобный рак молочной железы или тройной негативный рак молочной железы является распространенным, среди пациентов с раком молочной железы в возрасте до 30 лет 34% являются базально-подобными. Рак молочной железы встречается часто, причем 34% пациенток в возрасте до 30 лет имеют базальноподобный рак молочной железы, а общая заболеваемость базальноподобным раком молочной железы составляет от 14% до 16%. Стратегии лечения Хирургия Поскольку более молодые пациентки могут иметь более инвазивные гистологические особенности (обширный внутрипротоковый компонент, плохая градация клеток, с пробками хороидальных аневризм) и более высокую частоту положительных краев, принято считать, что частота местных рецидивов (МР) после хирургического лечения с сохранением молочной железы (РМЖ) выше у молодых пациенток, чем у пожилых. Однако существуют разногласия относительно влияния возраста на возникновение местных рецидивов. Существуют доказательства того, что усовершенствование лечения может снизить частоту ЛР у более молодых пациентов, которым проводится БХТ. В одном исследовании были показаны показатели LR 50%, 33,3% и 20,8% у пациентов в возрасте до 35 лет с положительным, неопределенным и отрицательным краем разреза соответственно. Это наводит на мысль о том, что к состоянию обрезанного края у молодых пациентов следует относиться более осторожно. Другое рандомизированное исследование показало, что локальное дозирование с помощью радиотерапии снизило 5-летнюю частоту ЛР с 19,5% до 10,2% у пациентов в возрасте до 49 лет. Аналогичным образом, тамоксифен (ТАМ) снизил риск РМЖ на 38% у пациенток в возрасте до 49 лет с протоковой карциномой in situ, по сравнению с 22% у пациенток в возрасте старше 50 лет. Пока нет доказательств того, что показатели общей выживаемости (ОВ) снижаются у более молодых пациентов, получающих БХТ. Окончательные выводы о влиянии возраста на ЛР после радикальной операции до сих пор отсутствуют. Отрицательные края среза, применение локальной дозированной радиотерапии и адъювантной системной терапии снижают риск РЛ у молодых пациентов после БХТ. Молодость не является противопоказанием к БСТ. Внутренняя терапия Адъювантная химиотерапия эффективна для снижения риска рецидива у пациентов в возрасте до 50 лет. Отчасти это объясняется более высокой долей ER-отрицательных пациентов среди молодых пациенток и тем, что биологическое поведение их опухолей отличается от такового у пациентов старшего возраста. Предоперационная химиотерапия у молодых пациентов может уменьшить стадию заболевания, делая их более подходящими для БХТ и избавляя их от радикальной операции, нарушающей эстетику. Однако нет сообщений об улучшении выживаемости при использовании неоадъювантной химиотерапии. Пероральный прием ТАМ в течение 5 лет является стандартом лечения для пременопаузальных гормон-рецептор-положительных пациенток с ранним раком молочной железы. Ингибиторы ароматазы не показаны для лечения рака молочной железы в пременопаузе. Эффективным методом лечения может быть также удаление яичников. Опустошение яичников может быть достигнуто путем овариэктомии и радиотерапии или с помощью аналогов лютеинизирующего гормона (LHRH) для достижения обратимого фармакологического опустошения. Мета-анализ, проведенный Группой сотрудничества по клиническим испытаниям ранних стадий рака молочной железы (Early Breast Cancer Clinical Trials Collaborative Group, EBCTCG), подтвердил, что пациентки в возрасте до 50 лет могут получить пользу только от терапии дебулькирования яичников. Кроме того, результаты нескольких рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что денервация яичников ± TAM, аналогична химиотерапии циклофосфамид + метотрексат + 5-фторурацил (CMF). Консенсус экспертов Санкт-Галлена предполагает, что денервация яичников в сочетании с ТАМ может быть использована в качестве адъювантной терапии у отдельных пременопаузальных пациенток с умеренным риском рецидива. Клиническое исследование показало, что лечение химиотерапией CAF + TAM + гозерелин значительно улучшило прогноз по сравнению с химиотерапией циклофосфамид + доксорубицин + 5-фторурацил (CAF) + гозерелин (5-летняя безрецидивная выживаемость составила 78% и 67%, соответственно). Стратегии лечения рака груди при беременности и лактации Рак груди при беременности и лактации (т.е. рак груди, связанный с беременностью) определяется как рак груди, диагностированный во время беременности или в течение 1 года после родов, и составляет от 0,2% до 3,8% всех случаев рака груди. 70% случаев рака груди при беременности и лактации возникают у пациенток в возрасте до 30 лет. Мы ретроспективно проанализировали клинические данные 129 случаев рака молочной железы в возрасте до 30 лет, поступивших в нашу больницу с января 1980 года по май 2000 года, и рак молочной железы во время беременности и лактации составил 24,8%, что соответствует данным отечественных и международных отчетов. Инвазивная протоковая карцинома является наиболее распространенным патологическим типом рака молочной железы во время беременности и лактации. У большинства пациентов опухоли плохо дифференцируются и часто ассоциируются с эмболиями сосудистых аневризм. Прогноз для пациенток с раком молочной железы во время беременности и лактации в целом считается неблагоприятным. Однако Nugent и др. сообщили о 5-летней выживаемости 57% для пациенток с лактирующим раком молочной железы при беременности по сравнению с 56% для пациенток без лактирующего рака молочной железы при беременности, без существенной разницы. Кроме того, Daling и др. обнаружили, что прогноз пациентов, у которых были дети в течение 2 лет до постановки диагноза рака молочной железы, был хуже, чем у пациентов, у которых не было детей в течение 5 лет до постановки диагноза. Это может быть связано со снижением способности иммунного контроля и повышением уровня гормонов во время беременности. Дегенерация тканей молочной железы из-за воспалительного состояния, предшествующего беременности и лактации, может объяснить более высокую частоту метастазирования в этой группе пациенток. В вышеупомянутом ретроспективном исследовании, после сравнения выживаемости при (не)раке молочной железы при беременности и лактации, исследователи также сравнили ее в зависимости от клинической стадии и статуса подмышечных лимфатических узлов, и существенных различий не было выявлено. Поэтому мы пришли к выводу, что прогноз рака молочной железы при беременности и лактации не может быть плохим при условии, что стадия заболевания такая же, как при раке молочной железы без беременности, и что пациентка получает регулярное комплексное лечение. Пациенткам с гестационным лактирующим раком молочной железы может потребоваться химиотерапия во время беременности, но алкилирующих агентов следует избегать из-за их тяжелого тератогенного действия и высокой частоты выкидышей. Комбинированные химиотерапевтические схемы на основе антрациклинов могут быть использованы в этой группе пациентов, поскольку они менее вредны для плода. Зарубежные исследователи сообщили о низкой частоте осложнений химиотерапии у 52 детей, матери которых получали CAF во время беременности, при этом дети были здоровы и хорошо учились в школе. Однако даже в этом случае решение о продолжении беременности, о том, следует ли проводить химиотерапию и когда, должно приниматься после всестороннего обсуждения с пациенткой. У молодых пациенток рак молочной железы более агрессивен и имеет худший прогноз. У молодых пациенток, перенесших консервативную операцию на молочной железе, частота местных рецидивов может быть выше по сравнению с пожилыми пациентками. Продолжительность жизни, вопросы фертильности и риск преждевременного отказа яичников из-за химиотерапии — это уникальные проблемы, которые следует учитывать у молодых пациенток с раком молочной железы. Поэтому тщательная оценка физического и опухолевого статуса молодых пациенток с раком молочной железы до начала лечения, разработка соответствующих стратегий лечения и большее внимание к психосоциальным проблемам этой группы пациенток, несомненно, помогут улучшить их результаты.