I. Определение и эпидемиология
Сустав Шопарта, также известный как межтаранный сустав или поперечный тарзальный сустав, состоит из сустава пяточной кости и талофибулярного сустава, которые находятся в инверсионном и вальгусном положении соответственно по отношению к субтаранному суставу. Лисфранков сустав состоит из метатарзофалангового суставного комплекса, включающего медиальную, среднюю и латеральную клиновидные кости, кость кости и суставную поверхность, образованную пятью плюсневыми костями. Сустав Лисфранка формирует основу продольного и поперечного сводов стопы (рис. 1).
Рис.1
Анатомический вид костной структуры средней части стопы. Рис.1-A, вид сверху; Рис.1-B, вид снизу; Рис.1-C, медиальный вид; Рис.1-D, латеральный вид; Рис.1-E, корональный вид. Обратите внимание на красные линии на рис. 1-A и 1-C, которые указывают на нормальное выравнивание средней части стопы,
Переломы средней части стопы с вовлечением суставов Шопара и Лисфранка очень легко пропустить в клинической практике. 33% этих повреждений не имеют очевидных рентгенографических проявлений, и многие врачи не знакомы с этими переломами. Согласно статистике, травмы сустава Шопара крайне редки в клинической практике, а травмы комплекса суставов Лисфранка также редки, с ежегодной частотой встречаемости всего 0,2% или 1/55 000 для этих двух суставов. Почти 1/3 этих повреждений вызваны низкоэнергетическими травмами, похожими на спортивные травмы, в основном происходящими одновременно с другими повреждениями средней части стопы, что еще больше увеличивает трудности диагностики.
B. Анатомия костных и мягкотканных структур
Сустав Шопарта состоит из талонно-пяточного сустава и седловидного сустава пяточной кости. Талонавикулярный сустав представляет собой шаровидный сустав с глубоким карманом на проксимальной стороне пяточной кости, который содержит головку таранной кости и может обеспечивать частичную стабильность сустава. Сопутствующие структуры также включают переднюю и медиальную поверхности пяточной кости, подошвенную связку пяточного навикуляра и Y-образную расходящуюся связку (рис. 2). Сустав пяточной кости вдавлен в вертикальной плоскости и приподнят в поперечной плоскости, образован передней суставной поверхностью пяточной кости и задней суставной поверхностью кости кости, представляет собой высококонформный сустав, который «заперт», когда стопа стоит на земле.
Рис.2 Анатомия впадины стопы
Сустав Лисфранка состоит из переднелатерального и проксимального межплюсневых суставов и является ключевой структурой продольного и поперечного сводов стопы. В поперечном сечении эти структуры расположены в виде трапециевидной «римской арки», которая поддерживает латеральную стабильность сустава, в то время как основание второй тарзальной кости имеет решающее значение для поддержания продольной стабильности сустава. 1-я, 2-я и 3-я предплюсневые кости образуют суставные поверхности с соответствующими клиновидными костями, а 4-я и 5-я предплюсневые кости образуют сустав на разных поверхностях кости кости кости. (рис.1). Стабильность этих мелких суставов поддерживается в основном связочными структурами.
Суставную капсулу комплекса Лисфранка можно разделить на 3 промежуточных компартмента (соответственно разделяя этот сустав на 3 колонны), которые окружают 1-й плюсневой сустав, 2-й и 3-й плюсневые кости и 4-й и 5-й плюсневые кости соответственно. А связки вокруг сустава можно разделить на 3 группы: дорсальные, межкостные и метатарзальные. Среди них межкостные связки являются самыми сильными и очень важны для стабильности сустава. Эта структура присутствует между всеми костями предплюсны, за исключением 1-2-й костей предплюсны. Связка Лисфранка является самой сильной межкостной связкой, которая отвечает за частое возникновение переломов плюсневой кости у основания 2-й плюсневой кости при переломо-вывихах средней части стопы (рис. 3). Метатарзальная связка сильнее, чем соответствующая группа дорсальных связок, что помогает поддерживать структуру «римской дуги» средней стопы.
Рис.3
Ортопантомограмма (AP) стопы без отягощения. Медиальный край основания 2-й плюсневой кости отделен от латерального края медиального клиновидного отростка на >2 мм, между ними находится авульсированная костная масса.
Дорсально-педальная артерия пересекает сустав Лисфранка и проходит между основаниями 1-й и 2-й плюсневых костей по направлению к плюсневой кости, образуя дугу плюсневой артерии. В случае перелома-вывиха средней части стопы дорсальная педиальная артерия подвержена разрыву или эмболизации в этой области, что приводит к образованию гематомы или синдрому фасциального отсека. Глубокий малоберцовый нерв проходит вместе с артерией dorsalis pedis и иннервирует дорсальную область перепонок 1-го и 2-го пальцев стопы.
С суставами Шопара и Лисфранка связано несколько сухожилий, наиболее важными из которых являются переднее большеберцовое сухожилие и длинное сухожилие малоберцовой кости. Переднее большеберцовое сухожилие заканчивается дорсально к основанию 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной кости и является динамической стабилизирующей структурой 1-го плюснефалангового сустава. При вывихе сустава переднее большеберцовое сухожилие может застрять между медиальной и медиальной клиновидными костями и вызвать трудности при вправлении. Длинная малоберцовая мышца останавливается на нижнелатеральном аспекте 1-й плюсневой кости, которая может динамически поддерживать продольный и поперечный своды стопы.
III. Биомеханика средней части стопы
Теория «колонны» помогает понять анатомию и биомеханику средней части стопы, а сустав Шопара можно разделить на медиальную и латеральную колонны. Медиальная колонна включает таранную кость и навикулярную кость (талонно-навикулярный сустав), которые являются подвижными суставами; латеральная колонна включает пяточную кость и кость кости (пяточно-кубовидный сустав), которые являются микродвигательными суставами. Дистальный конец медиального столба соединен с тремя клиновидными костями и 1-й, 2-й и 3-й плюсневыми костями, и движения между этими структурами незначительны. Дистальный конец латерального столба соединен с 4-й и 5-й плюсневыми костями, которые являются подвижными суставами. Вся средняя часть стопы состоит из медиальной и медиальной клиновидных костей, 2-й и 3-й плюсневых костей и связанных с ними связочных структур, образующих среднюю колонну, а две оставшиеся структуры по бокам образуют медиальную и латеральную колонны соответственно. Медиальная колонна средней части стопы может производить 3,5 мм относительного движения в дорсально-плантарном направлении. Жесткость всей средней части стопы поддерживается в основном за счет структуры медиальной колонны, в то время как латеральная колонна выполняет в основном функцию амортизации.
Сустав Шопара и субтаранный сустав образуют функциональную единицу для осуществления внутренней и внешней ротации стопы. При выворачивании пятки наружу пяточный сустав и талокруральный сустав располагаются параллельно, и сустав Шопара находится в движении, в то время как при выворачивании пятки внутрь сустав Шопара становится «запертым» и неподвижным, а вся средняя часть стопы находится в неподвижном состоянии, что характерно для фазы отталкивания в цикле походки (рис. 4). Этот процесс также известен как «механизм лебедки». Во время фазы отталкивания первый плюсне-тарзальный сустав подвергается значительной дорсифлексии, а подошвенные сухожилия и фасции натягиваются, вызывая подъем продольного свода и инверсию пяточной кости, что приводит к блокировке сустава Шопара и иммобилизации средней части стопы и продольного свода.
Рисунок.4
Функция сустава Шопара. На левом рисунке показан экзостоз стопы с параллельным расположением двух суставов. На правом рисунке показана инверсия стопы, при которой 2 сустава больше не параллельны. Рисунок подчеркивает многомерное движение комплекса талонно-ладьевидного сустава и задней части стопы. tn = talonavicular joint.
TN = талонно-пяточный сустав; CC = кальканеокубоидный сустав.
IV. Механизм травмы
Большинство травм межтаранного и плюснефалангового суставов происходит при плантарном сгибании стопы и воздействии осевой нагрузки или скручивающего напряжения. Травма обычно происходит у основания 1-й и 2-й плюсневых костей и сопровождается медиальным или латеральным вывихом в зависимости от направления нагрузки. Внутреннее напряжение обычно приводит к переломам и вывихам основания 2-й плюсневой кости, а также к компрессионным переломам клиновидной кости, известным как травмы «орехового дерева».
Травмы с раздавливанием средней части стопы или травмы от падения предметов (когда насилие направлено на дорсальный аспект средней части стопы) встречаются редко, но часто связаны с тяжелыми повреждениями мягких тканей и/или нервно-сосудистой системы, с большей вероятностью последующего синдрома отсека педальной фасции.
Если рентгенография указывает на разрушение плюснефалангового сустава без четкого клинического анамнеза, подтверждающего это, следует предположить артропатию Шарко (Charcot
нейроартропатия). Хотя это заболевание встречается лишь у небольшого процента пациентов с диабетической нейропатией, средняя часть стопы является местом локализации этого заболевания и даже может быть первым проявлением у некоторых пациентов с диабетом. Если этим пациентам поставить точный диагноз и назначить правильное лечение, они смогут сохранить свои конечности и жизнь.
V. Травматическая типизация
В 1975 году Main и Jowett предложили систему стадирования, основанную на механизме травмы, но она не получила широкого признания. Напротив, система классификации, предложенная Квену и Кюссом в 1909 году, получила широкое распространение и была модифицирована Хардкастлом и др. в 1982 году, включив три формы травмы: бифуркационную, изолированную и ипсилатеральную. Преимущество этой системы классификации заключается в том, что она определяет точки входа и выхода насилия или энергии в различных областях средней стопы, что является основой для диагностики и лечения травм средней стопы. В первоначальной системе классификации травмы средней части стопы были разделены на 3 типа: тип А — общее отделение; тип В — частичное отделение; и тип С — отделение по типу бифуркации. В 1986 году Майерсон дополнительно разделил последние 2 типа на тип B1 — частично разделенное медиальное смещение; тип B2 — частично разделенное латеральное смещение; тип C1 — частично разделенная бифуркация; и тип C2 — разделенная бифуркация с общим смещением. В их систему типирования включены не только повреждения плюснефаланговых суставов, но и межклиновидных и навикулярно-клиновидных суставов (рис. 5).
Рисунок.5
Типизация повреждений пястно-фалангового сустава по Майерсону. Стрелка на рисунке указывает на повреждение бифуркационного типа
VI. Диагностика повреждений средней части стопы
Повреждение средней части стопы следует подозревать у пациентов с болью и отеком стопы с экхимозами плюсневых костей. Первоначальная частота пропущенных диагнозов при травмах средней части стопы может достигать 20%. Необходимо провести стандартные визуализационные исследования, включая ортогональные, боковые и косые рентгеновские снимки стопы, при этом следует соблюдать осторожность при проведении косых снимков параллельно плюснефаланговому суставу. Если медиальная клиновидная кость отделена от 2-й плюсневой кости на >2 мм, это свидетельствует о нестабильности (рис. 3). Компьютерная томография позволяет лучше понять картину перелома, но она не используется для определения стабильности среднего отдела стопы, поскольку показывает только статические изображения и не может быть исследована в положении с отягощением. Однако «знак крапинки» или обнаружение авульсионного перелома, даже если костная масса небольшая, может указывать на нестабильность средней части стопы.
Если при визуализации без опоры нет положительных результатов, следует выполнить рентгенографию с опорой на вес. На ортопантомограмме обеих стоп в положении стоя тонкие различия между стопами могут быть эффективно выявлены путем двустороннего сравнения. Как показано на рис. 1-A и 1-C, таранно-ладьевидная кость, медиальная клиновидная кость и 1-я плюсневая кость должны быть выровнены по прямой линии на фронтальной и боковой рентгенограммах, а любые отклонения от нормы свидетельствуют о подвывихе сустава и переломе. Если пациент не может выполнить рентгенографию с отягощением из-за боли, для исключения нестабильности сустава средней части стопы можно выполнить рентгенографию в напряженном положении под анестезией. Рентгенография в стрессовой позиции может быть выполнена в следующем порядке: сначала выполняется инверсия и ротация стопы в переднем положении; на втором этапе оказывается давление на медиальную и среднюю колонны средней части стопы и выполняется параллельная рентгенограмма. Оба этих обследования могут вызвать смещение плюснефалангового сустава, если оно имеется. Напротив, сгибание средней части стопы вдоль сустава Лисфранка и выполнение боковой динамической рентгенограммы в этом положении может помочь обнаружить подвывих или разделение дорсального сустава.
Если диагноз не может быть подтвержден после этих обследований, то для оценки мягких тканей средней части стопы можно использовать МРТ (рис. 6). Недавно Райкин и др. обнаружили корреляцию между результатами МРТ и стресс-рентгенографии. Их результаты показали, что разрыв метатарзальной связки Лисфранка высоко коррелирует с нестабильностью сустава. Они также предложили клинический алгоритм для определения необходимости проведения стресс-рентгенографии для дифференциальной диагностики пациентов с неповрежденной плюсневой связкой Лисфранка и положительным признаком «пятнистости» на обычной рентгенографии. Следует отметить, однако, что МРТ также является статическим исследованием и не может быть использована для определения нестабильности сустава.
Рисунок.6
Корональное Т-2 взвешенное МРТ-изображение пациента-подростка с болью в среднем отделе стопы, на котором видна неповрежденная связка Лисфранка со стороны плюсневой кости.
Показания
Стабильные переломы без смещения подходят для консервативного лечения. В таких случаях требуется иммобилизация в гипсе на короткую ногу и ограничение веса в течение 4-6 недель, а после устранения симптомов — тренировки с отягощением в ортопедическом ботинке или брейсе. В случае смещения плюснефалангового сустава хирургическое лечение показано независимо от результатов рентгенографии.
VII. Предоперационное планирование и/или предварительное лечение
Как только диагностирован случай острой травмы суставов Лисфранка и Шопара, следует немедленно произвести репозицию сустава, чтобы уменьшить давление окружающих мягких тканей и защитить активность кожи вокруг травмированной области. Если после вправления сустав остается стабильным, его можно временно иммобилизовать шиной и ожидать последующего лечения, обычно в течение 2 недель. К сожалению, большинство случаев высокоэнергетических повреждений сустава Лисфранка не остаются стабильными после вправления и требуют внешней фиксации и, при необходимости, добавления 1-2 пропильных штифтов для увеличения прочности фиксации. Ненадежная временная фиксация может усугубить повреждение окружающих мягких тканей и даже вызвать полный некроз кожи. Смещенные переломы средней части стопы трудно или невозможно вправить анатомически, пока не спадет отек мягких тканей, а ожидание спада отека займет много времени, поэтому хорошую репозицию и надежную временную фиксацию следует проводить как можно раньше, чтобы облегчить восстановление мягких тканей.
В случаях укороченной деформации латеральной колонны средней части стопы из-за смещения комплекса 4-й и 5-й плюсневых костей или компрессионного перелома кости кости кости кости, для поддержания стабильности требуется только одноручная внешняя фиксация, в то время как в случаях одновременной травмы или укороченной деформации медиальной и латеральной колонн (например, осевое насилие в средней части стопы с одновременными компрессионными переломами кости кости кости кости, навикулярной и/или клиновидной костей, как на рис. 7) требуется двусторонняя внешняя фиксация. Техника внешней рамы и соответствующие меры по уходу были подробно описаны в предыдущих исследованиях. У пациентов с травмами Лисфранка следует также оценить эластичность гастрокнемиальной мышцы; если есть ригидность или контрактура, это приведет к тому, что лодыжка будет находиться в состоянии, напоминающем подковообразную стопу, и для коррекции потребуется одновременная рецессия гастрокнемиальной мышцы. Последующая открытая репозиция и внутренняя фиксация выполняются после того, как отек мягких тканей полностью спадет.
Рисунок.7
Ортопантомограмма стопы пациента, перенесшего фиксацию двуплечим внешним каркасом. Медиальное и латеральное плечи внешней рамы соединены штифтом Серла через пяточный бугор.
VIII. Техника поздних хирургических вмешательств
Множество суставов среднего отдела стопы можно разделить на основные и неосновные. К основным относятся подвижные суставы, которые тесно связаны с функцией средней части стопы, а к несущественным — те, в которых движения минимальны или отсутствуют. Любое хирургическое лечение требует реконструкции или сохранения основных суставов. Несущественные суставы могут быть репозиционированы и зафиксированы путем сращения или постоянной имплантации. К основным суставам средней части стопы относятся таранно-ладьевидный и пяточно-пяточный суставы, а также кости кости и суставы между 4-й и 5-й плюсневыми костями. Остальные суставы средней части стопы не являются основными и включают: 1-й, 2-й и 3-й межплюсневые суставы, межклиновидный сустав и навикулярно-клиновидный сустав.
Реабилитация и процедура внутренней фиксации должны быть основаны на следующей стратегии: во-первых, медиальный столб должен оставаться стабильным, даже если движение плюснефалангового сустава ограничено, чтобы 1, 2 и 3 плюсневые кости можно было при необходимости зафиксировать с помощью соседней клиновидной кости. Во-вторых, необходимо сохранить подвижность латерального столба (4-й и 5-й плюсневые кости с клиновидной костью) и талофибулярного сустава.
В целом, вправление повреждений Lisfranc может осуществляться в последовательности от проксимального к дистальному, от медиального к латеральному. После репозиции, при необходимости, может быть выполнена временная фиксация пропильными штифтами для удержания массы перелома в нужном положении. Медиальную раму внешней фиксации следует удалить до репозиции медиального столба, а если длину медиального столба трудно сохранить, то перед удалением внешней рамы можно выполнить временную фиксацию штифтом Киршнера.
Репозиция перелома навикулы должна предшествовать перелому клиновидной кости и должна выполняться при переломе кости после завершения фиксации медиальной колонны разделения плюснефалангового сустава. Процедуры разреза кожи и отсечения мышц, необходимые для репозиции плюснефалангового сустава, подробно описаны в таблице I. Описанные выше рутинные хирургические техники важны, но могут потребовать некоторых вариаций в случаях с сочетанными другими переломами или травмами, связанными с вывихом стопы. Хирургический разрез может быть выбран по необходимости, при этом допустимы медиальный, латеральный или дорсальный разрезы кожи стопы. Метатарзальный разрез не следует выбирать, за исключением случаев, когда КТ-исследование четко указывает на косопоперечный перелом основания плюсневой кости плюснефалангового сустава. Если повреждение кости кости или пятки более сложное, каркас внешней фиксации может быть сохранен примерно до 8 недель после второго этапа внутренней фиксации, чтобы облегчить раннюю послеоперационную активность, упражнения на растяжку и массаж.
Таблица I Разрез кожи для обнажения плюснефалангового сустава и отделяемой мускулатуры
Шаг 1: Временная фиксация медиального столба
1-я плюсневая кость отводится, а проксимальная суставная поверхность устанавливается на место относительно медиальной клиновидной кости. Мягкие ткани оттягиваются медиально для того, чтобы медиальный край медиальной клиновидной кости и 1-я плюсневая кость были видны под прямым углом зрения на предмет репозиции. Любой зазор или параллельное смещение между ними должны быть устранены для достижения идеальной репозиции. Временная фиксация с помощью пропильных штифтов выполняется после завершения репозиции до окончательной внутренней фиксации. При вправлении 1-го, 2-го и 3-го плюснефаланговых суставов устанавливаются два пропильных штифта, один для обеспечения стабильности после вправления, а другой в качестве направляющего штифта для окончательной фиксации (рис. 8-A,8-B,8-C).
Рис.8-A
Рис.8-B
Рис.8-С
Интраоперационные рентгенограммы пациента с переломом средней части стопы. Изображение показано после завершения репозиции медиальной колонны и временной фиксации; A — ортогональный снимок, B — косой снимок, C — боковой снимок. На 3-й плюсневой кости и латеральной клиновидной кости виден складчатый суставной край, что свидетельствует о репозиции суставной поверхности.
Основание 2-й плюсневой кости образует вершину поперечного свода стопы и является ключом к репозиции. Его следует обнажить и зафиксировать через разрез А (Таблица I). Капсулу сустава 2-й плюсневой кости и медиального клиновидного сустава необходимо рассечь, чтобы непосредственно обнажить латеральный аспект сустава. Важно репозиционировать этот сустав как медиально, так и латерально, и после репозиции можно установить пропильный штифт немного латеральнее и центральнее медиального края 2-й плюсневой кости для временной фиксации. Разрез B используется в основном для обнажения основания 3-й плюсневой кости и латеральной клиновидной кости. (Таблица I)
Шаг 2: Окончательная фиксация латеральной колонны
После завершения репозиции и временной фиксации медиальной колонны лечение латеральной колонны продолжается. 4-я и 5-я плюсневые кости обычно подвергаются дорсальному смещению и на рентгенограммах демонстрируют в основном диффузное разделение, а не складки на суставной поверхности. О репозиции латеральной колонны можно судить по косой рентгеноскопии медиального края кости кости, а выравнивание двух суставных линий является последовательным и свидетельствует об удовлетворительной репозиции. Латеральная репозиция латеральной колонны может быть выполнена под прямым зрением через разрез С (Таблица I). После репозиции также потребовалась временная фиксация путем установки 2 пропильных штифтов. Первый вводится через основание 4-й плюсневой кости и проходит через суставную поверхность до медиального угла кости кости. Второй штифт вводится от 5-й плюсневой кости через центр сустава к медиальному углу кости кости.
После завершения временной фиксации мы предпочитаем обрезать все пропильные штифты так, чтобы они находились под кожей, чтобы минимизировать осложнения, связанные с кожей, которые обычно вызваны отеком мягких тканей.
Шаг 3: Окончательная фиксация медиального столба
Фиксация между навикулярной и клиновидной костями стопы может быть достигнута с помощью дополнительного трансартикулярного эндопротеза, который обеспечивает максимальную стабильность. 1-й плюснефаланговый сустав может быть зафиксирован двумя винтами (рис. 8-D, 8-E и 8-F). Первый винт вкручивается с латеральной стороны 1-й плюсневой кости, по направлению к проксимальной и плюсневой кости в медиальную клиновидную кость. Если требуется вкручивание с дорсальной стороны, следует выбрать винт с потайной головкой, чтобы избежать истирания сухожилия разгибателя большого пальца хвостом ногтя. Другой винт вкручивается от медиальной клиновидной кости по направлению к метатарзальному выступу основания 1-й плюсневой кости. Для окончательной фиксации суставов 2-й и 3-й плюсневых костей в сустав непосредственно ввинчивается 3,5 мм винт или 4,0 мм винт «Lisfranc», используя центрально расположенный пропильный штифт в качестве направляющего штифта. Эти винты 3,5 мм и 4,0 мм имеют хвост 2,7 мм, что уменьшает нагрузку на сухожилие разгибателя. Разрез кожи закрывается швами Donati-Allgöwer, а техника наложения швов для защиты кровоснабжения края кожи описана в ссылке. 23.
Рисунок.8-D
Рисунок.8-E
Рисунок.8-F
Интраоперационные рентгенограммы пациента с переломом стопы на рис.8. На рисунке показана окончательная фиксация медиального столба после завершения операции.D — ортогональное изображение; E — косое изображение; F — боковое изображение. Винты между 1-й плюсневой костью и медиальной клиновидной костью должны быть закручены таким образом, чтобы 2 винта располагались крест-накрест, а удерживаемые пропильные штифты должны быть загнуты к поверхности плюсневой кости, чтобы уменьшить высоту их выступания во избежание местного давления на кожу и мягкие ткани.
IX. Послеоперационное лечение
Стопу обертывают мягкой повязкой, держат в нейтральном положении и шинируют эластичным бинтом (Ace bandage), обернутым вокруг нее. Преимущество использования эластичного бинта заключается в том, что нет необходимости во вторичной корректировке в зависимости от отека голеностопного сустава. Если внешняя фиксация латеральной колонны сохраняется, антибиотикотерапия (котримоксазол) продолжается в течение 6-8 недель до снятия внешней фиксации. После операции можно начать упражнения на фиксацию квадрицепса, чтобы выпрямить колено и растянуть гастрокнемиус. Также необходимо предотвратить подковообразную контрактуру голеностопного сустава.
Швы снимаются через 2 недели после операции. Для пациентов, которые одновременно перенесли рецессию гастрокнемиуса и не находятся в боковой колонне на внешней фиксации, следует продолжать носить короткую стекловолоконную скобу для поддержания голеностопного сустава в нейтральном положении; для пациентов, у которых сохранилась скоба внешней фиксации, следует использовать гипсовую шину. После снятия швов можно начинать тренировку пассивной подвижности в пястно-фаланговом суставе и активную тренировку подвижности в тазобедренном и коленном суставах. Через 6 недель после операции скобу заменяют ортопедическим ботинком для защиты. Через 6-10 недель после вторичной операции скобу внешней фиксации можно снять вместе с фиксирующими штифтами через 4-й и 5-й плюсне-фаланговые суставы, и начать активную тренировку подвижности голеностопного и подтаранного суставов, используя ортопедические ботинки для переноса веса на пятку по мере переносимости.
Пациенты могут начать носить компрессионные чулки и ортопедические ботинки для восстановления функции ходьбы при плоскостопии. Ортопедические приспособления также могут использоваться для соответствующего восстановления. К 4 месяцам после операции можно начинать функциональное восстановление поворота передней части стопы в ортопедическом ботинке (рис. 8-G, 8-H и 8-I) и пытаться ходить в обычной обуви. К 6-9 месяцам после операции, если пациент все еще испытывает дискомфорт или если первичная травма тяжелая, для облегчения восстановления можно использовать полуобувную подушечку для стопы. Пациенты, перенесшие рецессию гастрокнемиуса, должны также выполнять упражнения на укрепление и растяжение гастрокнемиуса для поддержания нормального диапазона движения голеностопного сустава. В то же время следует начать тренировку равновесия и проприоцепции нижней конечности. Пациенты оцениваются на заключительном контрольном визите через 1 год после операции.
Рисунок.8-G
Рисунок.8-H
Рисунок.8-I
Рентгенограммы пациента с травмой средней части стопы через 3 месяца после операции. g — ортопантомограмма; h — косой снимок; i — боковой снимок. На рисунке показана анатомическая репозиция медиальной колонны движения, а трансартикулярная фасеточная фиксация была выполнена на всех неосновных используемых суставах. Обратите внимание на положение введения винтов в 1-й, 2-й и 3-й плюсневые кости. Введение винтов через область шейки плюсневой кости уменьшает высоту хвоста гвоздя и снижает износ.
Осложнения
Осложнения, связанные с травмами средней части стопы, встречаются очень часто. Их можно разделить на связанные с хирургическим вмешательством и не связанные с хирургическим вмешательством. К последним относятся в основном пропущенные диагнозы и деформации, такие как плоскостопие или травматический артрит. Проблемы с заживлением кожи или ран связаны со сроками операции (преждевременная), хирургической техникой (отслойка или создание лоскута вокруг разреза) и промежутком времени между травмой и хирургическим вмешательством. Повреждение нервных структур стопы, включая глубокий малоберцовый нерв (иннервирующий дорсальную область полотна 1-го пальца стопы), поверхностный малоберцовый нерв и малоберцовый нерв, также может быть результатом выбора хирургического разреза или чрезмерного напряжения во время операции. Знание и понимание соответствующих анатомических структур очень важно при проведении данного вида операции. Невозможность эффективного восстановления и поддержания медиальной, средней или латеральной длины колонны и пропущенный синдром фасциального компартмента могут привести к региональному болевому синдрому и должны быть исключены во время временной внешней фиксации. Повреждение передней большеберцовой артерии является наиболее распространенной сосудистой травмой. Положение подкожного эндопротеза и выпячивание хвоста винта или пластины может вызвать раздражение окружающих нервных структур или износ обуви. Неправильная внутренняя фиксация или недостаточная прочность фиксации могут привести к нарушению внутренней фиксации и к рассечению трансплантата и коллапсу средней части стопы. Кроме того, постоянная боль в стопе может быть следствием посттравматической контрактуры ахиллова сухожилия, независимо от того, было ли проведено хирургическое вмешательство.
X. Прогноз
В ретроспективном исследовании 48 случаев травмы плюснефалангового сустава наблюдались в среднем 4,5 года, средний функциональный балл по AOFAS (Американское общество хирургии стопы и голеностопного сустава) составил 77, а средний балл по MFA (Система оценки функций опорно-двигательного аппарата) — 19 у всех пациентов. У 1/4 пациентов развился травматический артрит, а 12,5% потребовалось ревизионное скрепление сустава. Жесткая анатомическая фиксация обеспечивает наилучший результат лечения. Прогноз при повреждении только связочного аппарата неблагоприятный, симптоматический травматический артрит развивается в 40% случаев по сравнению с 18% при сочетанных связочно-скелетных повреждениях. Анализ 25 случаев травм средней части стопы, перенесших ОРИФ (открытая редукционная внутренняя фиксация), показал, что у пациентов с односторонними структурными повреждениями колонны после реабилитации в течение более длительного периода времени предпочтительнее переносить вес на неповрежденной или неповрежденной стороне, а количество вовлеченных суставов и тяжесть артрита не влияли на эту походку. Комминуция структуры позвоночного столба и потеря длины могут привести к смещению оси стопы в сагиттальной и корональной плоскостях, что может привести к изменению походки и ряду последующих симптомов. Клинический и функциональный прогноз хуже в случаях биколонного повреждения, а ожирение также может быть использовано в качестве предиктора плохого прогноза.
XI. Противоречия.
Сращение VS. ОРИФ
Функция стопы связана со структурой колонны и соответствующими суставами. Навикулярная кость стопы является ключевой структурой медиального столба и должна быть жесткой для поддержания стабильности медиального столба. Кость кости является ключевой структурой латеральной колонны и должна быть гибкой, чтобы обеспечить подвижность латеральной колонны. Вышеуказанные концепции обсуждались в предыдущих разделах «основные суставы» (подвижные суставы) и «неосновные суставы» (минимально подвижные суставы). Поэтому выбор метода лечения для каждого столба и сустава очень важен (включая временную фиксацию пропильными штифтами, ОРИФ и артрофузию).
В проспективном исследовании эффективность первичного сращения суставов и ОРИФ при лечении повреждений медиального столба и соответствующих дистальных структур (1, 2 и 3 плюсневых суставов) сравнивалась у 20 пациентов, которым было проведено ОРИФ, и 21 пациента, которым было проведено первичное сращение суставов. Число пациентов, достигших анатомического восстановления в двух группах, составило 18 (группа ОРИФ) и 20 (группа сращения суставов) соответственно. Послеоперационное наблюдение проводилось в течение 4,5 лет, в течение которых 5 пациентов в группе ОРИФ перенесли 2 операции по поводу травматического артрита и 2 операции в группе без слияния. При последующем наблюдении средний балл AOFAS составил 68,6 в группе ОРИФ и 88 в группе без слияния суставов. При оценке уровня активности пациенты в группе ОРИФ восстановились в среднем на 65% от уровня активности до травмы, а в группе слияния — на 92%. Пациенты в группе первичного сращения имели лучшее краткосрочное и среднесрочное функциональное восстановление по сравнению с группой ОРИФ.
В другом сравнении ОРИФ и первичного сращения 22 пациента были рандомизированы в группу ОРИФ, а 17 пациентам было проведено первичное сращение. Все пациенты наблюдались в течение минимум 2 лет, и число пациентов, достигших анатомического восстановления, составило 21 (группа ОРИФ) и 16 (группа фузии) в обеих группах. В группе ОРИФ было выполнено 78,6% повторных операций, в основном из-за травматического артрита и удаления эндотрансплантата. Между двумя группами не было существенной разницы в результатах оценки по SF-36 и краткой форме оценки функций опорно-двигательного аппарата, однако наблюдалась тенденция к тому, что группа начального слияния суставов превосходила группу ОРИФ. Кроме того, первая группа имела лучшую краткосрочную и среднесрочную функцию, чем вторая.
Ретроспективный анализ 185 последовательных случаев травмы Лисфранка показал, что общая частота инфекции составила 4,3%. Послеоперационная боль присутствовала у 30% пациентов. Количество подлежащих метатарзофаланговых суставов не было связано с окончательным прогнозом. Факторы, связанные с увеличением частоты повторных операций, включали множественные травмы, промежуток времени между травмой и временной фиксацией, а также ипсилатеральные повреждения кости и навикулярной кости, связанные с высокоэнергетическими травмами. Послеоперационные показатели активности были ниже у пациентов, перенесших ОРИФ, и у пациентов мужского пола. Удаление выступающего трансплантата улучшило только результат субъективной оценки и не повлияло на другие результаты функциональной оценки. Боль и множественные повреждения были наиболее значимыми предикторами послеоперационной дисфункции, и такие пациенты имели более низкие функциональные показатели после операции. По сравнению с нормальными показателями, травмы плюснефалангового сустава могут вызвать долгосрочные последствия для подвижности сустава, но не другие функциональные нарушения. 91% пациентов вернулись к работе, что является отличным результатом, а 41% пациентов на работе могли выполнять движения стопы круглосуточно. Среди тех, кто не вернулся к работе, были пациенты с множественными травмами или получившие другие травмы, которые не позволяли им работать. Эффективное хирургическое лечение повреждений плюснефалангового сустава позволяет восстановить стабильность и нормальное выравнивание стопы, а при отсутствии таких состояний, как протрузия трансплантата, можно добиться долгосрочного функционального восстановления.
XII. Перелом плюсневой кости и перелом навикулярной кости стопы
Лечение переломов кости кости является спорным. Теоретически считается, что кость кости защищена пяточной костью и основанием 4-й и 5-й плюсневых костей, и в случае перелома хирургическое вмешательство не требуется. Смещенные переломы с подвывихом или подвывихом могут потребовать хирургической репозиции и фиксации для сокращения времени заживления и улучшения функции. При ОРИФ реконструкция суставной поверхности и компрессионный имплантат на краю сустава должны быть эффективны для восстановления непрерывности сустава. Однако во время операции необходимо добиться анатомической репозиции кости кости для восстановления длины латерального столба и выравнивания стопы (рис. 9-A и 9-B). Сращение сустава кости кости часто бывает менее удовлетворительным.
Рис.9-А
Рис.9-Б
Рентгенограмма пациента, мужчины 69 лет, через 10 лет после операции. а — ортопантомограмма; б — боковой снимок. Этот пациент перенес ОРИФ перелома кости и аллотрансплантацию кости при травме средней части стопы, наряду с анатомически прочной фиксацией медиальной колонны (1-й, 2-й и 3-й плюсневые суставы). По состоянию на момент последнего наблюдения, пораженная стопа хорошо восстановилась без боли и ограничений в повседневной деятельности и могла носить обычную обувь.
В сравнительном исследовании хирургического и нехирургического лечения переломов костей, соответствующее хирургическое вмешательство проводилось в случаях переломов костей с подвывихом или вывихом. С точки зрения осложнений, не было существенной разницы между пациентами, получившими хирургическое или нехирургическое лечение, но больший процент пациентов, получивших хирургическое лечение, подвергся повторной операции по поводу износа эндофиза. Переломы навикулярной кости стопы в основном вызывают изменения в характере износа обуви и могут увеличить вероятность развития вторичного остеоартрита. Прогноз переломов навикулярной кости стопы не может быть оценен в соответствии с системой классификации переломов AO/OTA. Существует положительная корреляция между плохим качеством репозиции и частотой развития травматического остеоартрита.
Оккультные переломы или подвывихи навикуляра могут возникать и приводить к постоянной боли и дискомфорту в стопе, когда пациент еще способен выполнять большинство повседневных действий, но могут негативно влиять на результаты субъективной оценки. Большинство травм, связанных с латеральной колонной, требуют одновременной стабилизации как медиальной, так и латеральной колонн. ОРИФ позволяет улучшить анатомическую репозицию и восстановить длину медиальной и латеральной колонн и свода продольного свода стопы, что приводит к лучшим результатам.
В исследовании наблюдалось 90 случаев переломов навикуляра стопы, леченных хирургическим или нехирургическим путем, и все они были тяжелыми случаями травмы — в сочетании с тремя и более повреждениями стопы. Прогноз для этой группы случаев был плохим. Пациенты с комбинированными переломами костей имели более высокую частоту травматического артрита, постоянных болей и необходимости носить обувь, изготовленную на заказ. Случаи с комбинированными повреждениями талярной и дистальной большеберцовой костей практически невозможно вернуть к работе. Костная пластика помогла улучшить качество репозиции перелома, что было отрицательно связано с частотой возникновения боли и травматического артрита и уровнем послеоперационной активности. У пациентов с ожирением наблюдалась более высокая частота послеоперационной боли и травматического артрита, а также худшая фиксация после репозиции перелома. Система стадирования AO/OTA не является эффективной для прогнозирования прогноза в случаях с комбинированными переломами костей кости.
Переломы навикулярной кости стопы достаточно хрупкие и требуют одновременного восстановления длины медиального столба и непрерывности суставной поверхности. Качество репозиции перелома связано с вероятностью развития травматического артрита в отдаленном будущем. Послеоперационная боль, травматический артрит и измененная морфология стопы (невозможность носить обычную обувь) могут негативно повлиять на оценку послеоперационных исходов. Существующая система стадирования не дает достоверного прогноза.
XIII. Обзор
Суставы Лисфранка и Шопара являются дистальным и проксимальным суставами средней части стопы соответственно. Основная стратегия лечения переломов средней части стопы заключается в восстановлении подвижности основных суставов и восстановлении стабильности неосновных суставов путем их сращения. Высококачественные орто-, латеральные и косые рентгенограммы и компьютерная томография стопы с добавлением при необходимости рентгенограмм в положении напряжения помогают в диагностике потерь и переломов, связанных со средней частью стопы, тогда как МРТ используется в основном для выявления повреждения связки Лисфранка. Время проведения операции должно быть тщательно продумано. Тяжелые переломы медиальной и/или латеральной колонн с укорочением должны быть незамедлительно подвергнуты временной фиксации внешним фиксатором.
Ожидание спада отека мягких тканей требует определенного времени, в течение которого необходимо разработать подробный план хирургического вмешательства при переломах медиальной и латеральной колонн и соответствующих повреждениях плюснефалангового и межплюсневого суставов. Во время хирургического лечения и послеоперационной реабилитации следует уделять особое внимание профилактике контрактуры ахиллова сухожилия, так как ее возникновение может серьезно ухудшить результаты хирургического лечения и реабилитации и еще больше усилить послеоперационные негативные последствия. Прогноз травм средней части стопы требует дальнейшей оценки, но можно быть уверенным, что анатомическая репозиция костных структур и восстановление выравнивания стопы являются основой хорошего прогноза. В клинической практике травмы средней стопы встречаются очень редко, но конечный результат тесно связан с умением хирурга. Хирургу требуется значительное время, чтобы пройти весь путь обучения и приобрести достаточный опыт в лечении и хирургических навыках.