Процедура каротидной эндартерэктомии
1. стандартная КЭА (sCEA): пациента укладывают в лежачее положение с головой на противоположную сторону и делают прямой разрез перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия и наружная сонная артерия обнажаются, а верхняя щитовидная артерия, наружная сонная артерия, внутренняя сонная артерия и общая сонная артерия блокируются соответственно.
После рассечения общей сонной артерии и стенки внутренней сонной артерии в продольном направлении удаляют интиму и бляшку, блокируют верхнюю щитовидную артерию, наружную сонную артерию, внутреннюю сонную артерию и общую сонную артерию, рассекают внутреннюю сонную артерию в поперечном направлении вдоль начала внутренней сонной артерии, отделяют бляшку и стенку сосуда по окружности внутренней сонной артерии, поднимают стенку внутренней сонной артерии, удаляют интиму и бляшку с помощью стриппера, а стенку внутренней сонной артерии удаляют вверх, как рукав. Затем внутренняя сонная артерия рассекается вверх как рукав до мигрирующей части бляшки и нормальной интимы, бляшка резко рассекается и удаляется, после чего внутренняя сонная артерия анастомозируется конец в конец с первоначальным разрезом.
sCEA является основой и стандартом КЭА и используется более широко. sCEA по-прежнему является одной из основных хирургических процедур как в стране, так и за рубежом, хотя в последние годы были разработаны методы наложения заплат и реверсивная КЭА.
2. реверсивная сонная эндартерэктомия (eCEA): после блокирования верхней щитовидной артерии, наружной сонной артерии, внутренней сонной артерии и общей сонной артерии соответственно, внутренняя сонная артерия рассекается вдоль начала внутренней сонной артерии, бляшка отделяется от стенки сосуда по окружности внутренней сонной артерии круговым способом, стенка внутренней сонной артерии приподнимается, интима и бляшка отслаиваются с помощью стриппера, и стенка внутренней сонной артерии отделяется вверх, как рукав, до тех пор пока Бляшка и нормальная интима резко отсекаются, бляшка удаляется, а внутренняя сонная артерия анастомозируется конец в конец с первоначальным разрезом.
Процедура завершается последовательным ушиванием разреза. Преимущество ЭХЭА в том, что она позволяет избежать разреза и ушивания дистальной внутренней сонной артерии, тем самым потенциально снижая частоту рестеноза из-за ушивания.
3. техника наложения заплат: при СКЭА хирурги опасаются послеоперационной потери диаметра или дистального рестеноза из-за техники непрерывного сшивания, поэтому используются техники наложения заплат. Пластыри, включая венозные пластыри и пластыри из синтетических материалов, используются путем фиксации одного конца пластыря к верхнему краю разреза после удаления бляшки с помощью СКЭА, с последующим наложением отдельных непрерывных швов.
4. модифицированная перевернутая каротидная эндартерэктомия: Кумар и др. модифицировали перевернутую КЭА, сначала рассекая артерию от проксимального сегмента общей сонной бляшки в продольном направлении до развилки луковицы внутренней сонной артерии, не рассекая внутреннюю сонную артерию в поперечном направлении, а непосредственно перевернув и отслоив бляшку.
5. цель техники отведения, необходимой при операции КЭА, — поддержание определенного объема мозгового кровотока после блокирования сонной артерии, что позволяет избежать инфаркта мозга, вызванного блоком.
5.1 Выбор отвода или нет: Необходимость отвода во время КЭА является спорной, и рекомендуется использовать эффективный интраоперационный мониторинг для определения необходимости отвода. Например, после артериальной блокады, если мониторинг TCD показывает, что ипсилатеральный поток в средней мозговой артерии снижен менее чем на 50%, рекомендуется использовать методы отвода.
Некоторые авторы используют дивергенцию во всех случаях, но существует риск повреждения интимы артерии, например, отводящей трубкой; другие авторы не выполняют дивергенцию во всех случаях и заменяют ее значительным повышением артериального давления, но есть данные о потенциальном риске того, что большие интраоперационные изменения артериального давления могут привести к повреждению сердечной функции пациента.
5.2 Техника диверсии: Установка диверсии обычно выполняется после блокирования и рассечения артерии, при этом сначала устанавливается конец общей сонной артерии, а затем конец внутренней сонной артерии после выпускания трубки диверсии. И прежде чем конец артерии будет сшит, удаляется отводящая трубка, затем просвет артерии раздувается, и оставшиеся несколько швов окончательно сшиваются.
6. по поводу выбора нескольких процедур: хотя существует несколько хирургических подходов, в целом, каждый подход имеет свои сильные стороны, и нет различия между передовыми и непередовыми хирургическими методами как таковыми; главное — индивидуализировать выбор для конкретной ситуации пациента.
6.1 ЭКЭА в сравнении с ЭЭКЭА: Данные, полученные Шахом и др. в период с 1993 по 1998 год, показали, что ЭЭКЭА не приводит к сокращению дистального канала, наблюдаемому после СКЭА. ЭЭКЭА имела более низкую частоту осложнений, чем СКЭА, включая смертность и неврологический дефицит, и, что более важно, при последующем наблюдении частота рестеноза составила 0,3% при ЭЭКЭА против 1,1% при СКЭА. Это исследование, а также проспективное исследование KoskasU и Entz et al. подтвердили преимущества ЭЦЭА.
Однако последующий обзор литературы, проведенный Cao et al., показал, что, хотя ЭХЭА может помочь снизить частоту рестенозов, она не приводит к значительному улучшению показателей инсульта или смерти пациентов, а из-за небольшого количества случаев она все еще не превосходит по эффективности СКЭА. ЭХЭА, с другой стороны, имеет некоторые технические ограничения, такие как более длительное время наложения швов и трудности с выведением швов наружу для концевых латеральных анастомозов. Кроме того, при ЭХЭА трудно удалить все бляшки у пациентов с обширным поражением общей сонной артерии.
Кроме того, поскольку при проведении ЭХЭА рассекается бифуркация внутренней сонной артерии, и поскольку внутренняя сонная артерия должна быть разделена по всей окружности из-за необходимости наружной ротации, существует вероятность разрыва нерва каротидного синуса, что приводит к повреждению рецепторов давления и потере рефлекса восприятия давления, что приводит к послеоперационному повышению артериального давления или неконтролируемым колебаниям артериального давления. Некоторые исследования показали, что пациенты с ЭХЭА склонны к симпатическому возбуждению после операции, что приводит к повышению артериального давления, пульсового давления и частоты сердечных сокращений, и что даже спустя в среднем 9,5 месяцев промежуточного наблюдения некоторым пациентам с ЭХЭА по-прежнему требуются более высокие дозы антигипертензивных препаратов.
6.2 СКЭА и лоскутная пластика: Существует большое количество исследований по лоскутной пластике при СКЭА, и большая часть литературы поддерживает использование лоскутов во время процедуры. Один мета-анализ показал, что применение заплат снижает частоту периоперационного инсульта, частоту окклюзии и частоту послеоперационного рестеноза, поэтому использование заплат для реваскуляризации было последовательно рекомендовано в последних руководствах по ЭСВС и АСВС.
Во-первых, увеличение времени и сложности процедуры может непреднамеренно увеличить риск для пациента; во-вторых, идеального материала для пластыря не существует; слишком тонкие венозные пластыри могут разорваться, а синтетические материалы несут риск инфекции.
Поэтому к лоскутной пластике следует относиться объективно, поскольку все соответствующие исследования были более старыми, и текущие рекомендации руководства основаны на этих исследованиях, но детали процедуры и периоперационного лечения в то время были не очень удовлетворительными, в то время как разработки последних 20 лет позволили лекарственным препаратам играть положительную роль в предотвращении острой окклюзии и рестеноза после КЭА.
Микро-ГЭА: Микро-ГЭА является результатом сочетания современных микроскопических и хирургических методов. По сравнению с КЭА невооруженным глазом или под хирургическим увеличением, микро-ГЭА имеет много преимуществ. Во-вторых, взаимоотношения между слоями артериальной стенки и бляшки можно четко различить под микроскопом, что делает разделение очень четким и простым.
В-третьих, дистальный эндотелий внутренней сонной артерии может быть обработан более деликатно. Под микроскопом можно четко различить миграцию между бляшкой и нормальным эндотелием, а дистальный эндотелий может быть резко рассечен и обрезан без дополнительного сшивания, что снижает вероятность послеоперационного тромбоза или захвата. Это снижает вероятность послеоперационного тромбоза или отдаленного рестеноза.
Хотя некоторые клинические исследования показали преимущества Micro-CEA, из-за дополнительной подготовки и необходимого оборудования Micro-CEA в настоящее время применяется только нейрохирургами, и до сих пор существуют различия между микроскопическими процедурами и процедурами, проводимыми невооруженным глазом или с хирургическим увеличением.
8. Дискуссии, связанные с хирургическим подходом: Для КЭА анатомические ориентиры ясны, слои просты, и оценка не сложна с чисто технической точки зрения, но остаются некоторые спорные вопросы относительно хирургического подхода из-за различных вариаций или других факторов.
8.1 Продольный или поперечный разрез: КЭА — Обычно выбирается продольный разрез на передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, преимущество которого в том, что он легко обнажает угол нижней челюсти и угол грудины и может использоваться для процедур как низкого, так и низкого уровня, но послеоперационный рубец очень непривлекателен; тогда как поперечный разрез делается по долевой линии кожи шеи, что позволяет сохранить эстетику, но ограничивает экспозицию при обширном поражении или когда требуется интраоперационная диверсия. Поперечный разрез делается по долевой нити кожи шеи. Выбор между двумя типами разрезов обычно осуществляется индивидуально в зависимости от состояния пациента и опыта хирурга.
8.2 Медиальный или латеральный подход к яремной вене: После широкого рассечения яремной вены общим выбором является обнажение бифуркации сонной артерии через медиальный аспект внутренней яремной вены, перевязывая по пути поперечные ветви внутренней и наружной яремных вен и обнажая подъязычный нерв для предотвращения его повреждения, обнажая яремные коллатерали, которые также могут быть перерезаны при необходимости, обнажая грудинно-ключично-сосцевидную артерию, блуждающий нерв и т.д.
Также может быть выбран латеральный подход к яремной вене, при этом вход опять же осуществляется от передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя яремная вена оттягивается медиально, а 1-2 небольшие ветви от грудино-ключично-сосцевидной мышцы могут входить латерально через внутреннюю яремную вену.
При сравнении этих двух подходов латеральный подход к внутренней яремной вене обеспечивает лучшее обнажение передней и дистальной частей внутренней сонной артерии и, поскольку не нужно обрабатывать поперечные ветви яремной вены, выполняется легко и быстро и обычно устраняет необходимость обнажения подъязычного нерва, что снижает вероятность его повреждения, но существует риск усиления охриплости из-за натяжения блуждающего нерва.
8.3 Подход через задний шейный треугольник: Этот подход направлен в первую очередь на обнажение высокой СЕА и может обнажить внутреннюю сонную артерию до уровня первого шейного позвонка. Прямой разрез делается у задней границы грудиноключично-сосцевидной мышцы, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить поверхностный ушной и малый затылочный нервы во время подкожного рассечения; парамедианный нерв должен быть аккуратно рассечен во время процедуры, а внутренняя яремная вена и грудиноключично-сосцевидная мышца оттягиваются вперед вместе, чтобы обнажить бифуркацию сонной артерии; для предотвращения повреждения блуждающего нерва его можно держать позади сонной артерии и, при необходимости, перемещать свободно и медиально, чтобы предотвратить повреждение верхнего гортанного нерва.