I. История вопроса.
Синдром Рейно — это группа пароксизмальных нарушений спазма периферических артерий, вызванных дисфункцией сосудистых нервов, хотя он легко диагностируется благодаря пароксизмальному циклическому изменению цвета кожи конечностей «бледная — цианотичная — покрасневшая — нормальная», сопровождающемуся болью. Хотя заболевание легко диагностируется благодаря характерным признакам и симптомам, обычная лекарственная терапия часто оказывается неэффективной.
Ввиду неудовлетворительных результатов традиционного медицинского лечения, в настоящее время предпочтение отдается хирургическому лечению. Распространенные хирургические методы включают торакоскопическую блокаду надгрудного симпатического нерва, химическую грудную симпатэктомию, блокаду звездчатого ганглия и экстраартериальную симпатэктомию. Хирургическое лечение может значительно улучшить симптомы терминальной ишемии, способствовать заживлению язв, облегчить боль, снизить частоту гангрены и ампутации пальцев рук (ног), а также улучшить качество жизни пациентов.
Химическая грудная симпатэктомия легко принимается пациентами благодаря минимальной травматичности, быстрому восстановлению и длительной эффективности. Однако расположение грудной симпатической нервной цепочки настолько глубоко, что при неассистированной операции легко вызвать пневмоторакс и даже риск повреждения спинного мозга. Хотя техника блокады грудной симпатической цепи под рентгеновским наведением аппарата C-arm была внедрена в Китае, ее все еще трудно широко использовать в клиническом лечении из-за неоднозначности и неточности рентгеновского позиционирования, что является рискованным.
У нас есть муниципальный проект под названием «Чрескожная грудная симпатическая блокада под контролем КТ для лечения потливости рук», и поскольку причина болезни Рейно схожа с причиной потливости рук, мы расширили мой проект на лечение болезни Рейно.
II. Методология.
Семье подробно объяснили особенности работы, ожидаемые эффекты и возможные осложнения методики «КТ-направленная транскутанная пункция для химической диссекции грудной симпатической цепи» и подписали форму информированного согласия.
Пациента укладывают в лежачем положении на стол КТ, на кожу спины помещают позиционную сетку, соответствующую грудным 3 и 4 позвонкам, точно определяют местоположение межпозвонкового пространства T34 с помощью КТ, сканируют верхние и нижние позвонки с толщиной слоя 3 мм, находят и нацеливают в качестве уровня доступа для пункции уровень над краниальным бугорком 4-го ребра (без ребер, суставных отростков или пластинок вне межпозвонкового отверстия, которые могут быть использованы в качестве КТ-уровня для пункции). Целевая точка — верхний край 4-го реберного сустава (соответствует нижнему наружному краю тела позвонка Т3 над малой головкой 4-го ребра), выбирается наилучшая точка входа в кожу с обеих сторон, расстояние между точкой входа и целевой точкой (глубина входа), угол входа и расстояние точки входа от средней линии регистрируются с помощью линейки инструмента КТ, а также регистрируются угол и относительное расстояние между станиной КТ и рамкой, показанной на данном уровне.
Включите позиционирующую красную линию и отметьте маркером на позиционирующей красной линии точки входа для пункции с каждой стороны в соответствии с ранее измеренным расстоянием от средней линии. После местной анестезии в выбранном месте пункции производится пункция радиочастотной иглой № 7 под руководством КТ под запланированным углом и на запланированную глубину, причем иглу можно корректировать в ходе процедуры с помощью КТ повторно или несколько раз, пока кончик иглы не достигнет целевой точки непосредственно над верхним краем сустава 4-го ребра.
КТ-изображение снова используется для подтверждения того, что пункционная игла находится у внешнего края тела позвонка T3 над межпозвоночным пространством T34. Руки пациента были высушены от пота, измерялась и регистрировалась температура ладоней. Ретракция освобождается от крови, жидкости и газа, в каждую точку вводится 3 мл 1% лидокаина (содержащего 0,3 мл контрастного вещества 30% йодфорезной инъекции). На компьютерной томограмме видно распределение введенного препарата: если покрыт задне-наружный край тела позвонка Т3 с обеих сторон и спинномозговая борозда кнаружи от малой головки 4-го ребра, то верхний край препарата не выходит за пределы стенки кнаружи от плевры на уровне позвоночного сустава 2-го ребра.
А через 15 мин у пациента исчезли онемение и двигательные нарушения в нижних конечностях, не было синдрома Горнера с обеих сторон, а ладони обеих рук из влажных и холодных превратились в сухие и теплые (более чем на 2°C выше, чем до введения препарата). С левой и правой стороны вводили по 2,5 мл безводного спирта (каждый 1 мл содержал 0,9 мл безводного спирта и 0,1 мл 30% йодфореза), и КТ повторяли после извлечения иглы, чтобы убедиться, что спирт находится вне стенки плевры, окутывающей малую головку 3-го и 4-го ребер и латеральную сторону тел T3 и 4 позвонков, и что верхний край препарата не пересекает верхний край тела T2 позвонка (как на рис. 3 и 4). на КТ наблюдали за окном легкого на предмет возникновения гемоторакса и пневмоторакса. Во время лечения проводился мониторинг пульсоксиметрии, артериального давления и частоты сердечных сокращений пациента. После операции проводилось наблюдение за эффективностью.
III. Результаты
С июня 2010 года мы завершили лечение шести случаев болезни Рейно и достигли ожидаемых результатов без осложнений. В послеоперационном периоде через 2-6 месяцев феномен Рейно не возник, даже если руки пациента были помещены в ледяную воду еще на 30 минут.
Статья была представлена на рассмотрение в Китайский журнал ревматологии, так как является оригинальной методикой.
I. Проблемы и дальнейшие шаги
1, болезнь Рейно часто является вторичной по отношению к различным аутоиммунным заболеваниям, при лечении болезни Рейно в то же время, необходимо обратиться к сестринским дисциплинам (ревматология и иммунология), чтобы сотрудничать в лечении исходного заболевания.
2, хотя СМИ (Jiaxing TV, Nanhu Evening News, Jiaxing Daily) о нашей минимально инвазивной технологии лечения болезни Рейно делают репортажи, есть еще много пациентов, которые не понимают эту информацию, все еще с болью переносят пытки болезни Рейно. Мы также должны больше рекламировать свою деятельность через сеть и другие СМИ.
3, стремиться к ранней публикации статьи, может сделать эту технологию в отечественных пэров для продвижения приложения, для большего количества пациентов, чтобы облегчить боль.
Приложение 2: Статья (подана в Китайский журнал ревматологии и принята.
Чрескожная грудная симпатическая блокада с помощью КТ при синдроме Рейно
Синдром Рейно — это группа пароксизмальных спазмов периферических артерий, вызванных сосудистыми неврологическими нарушениями, хотя он легко лечится пароксизмальным циклом «бледный — цианотичный — покрасневший — нормальный» цвет кожи с болью. Хотя диагноз легко установить благодаря типичным симптомам и признакам, обычная лекарственная терапия часто оказывается неэффективной. В данной работе для достижения хороших результатов использовалась чрескожная грудная симпатическая блокада с КТ-наведением, о чем сообщается ниже.
Клинические данные
1. Объекты: шесть пациентов с синдромом Рейно, поступивших в Первую больницу города Цзясин, провинция Чжэцзян, в период с октября 2009 года по июнь 2010 года для лечения чрескожной грудной симпатической блокады под контролем КТ, были использованы в качестве объектов наблюдения после одобрения этического комитета больницы и получения информированного согласия пациентов: мужчины/женщины (1/5), возраст 41-65 лет, в среднем 53,2 года, история болезни 7-26 лет, в среднем 13,8 лет. У всех пациентов наблюдалась циклическая смена «бледность — цианотичность — покраснение — норма», когда руки были холодными, и боль в пальцах была сильной во время этой смены, с частыми приступами зимой и весной. Боль в пальцах в этот период интенсивна и часта в зимнее и весеннее время года, а иногда может быть спровоцирована эмоциональным стрессом, волнением или входом в холодное кондиционированное помещение летом. У двух пациентов было такое же состояние обеих стоп, как и обеих рук.
Все пациенты проходили лечение пероральными препаратами (нифедипин, лизиноприл, простагландин, витамин Е и теплые тонизирующие травы, такие как шалфей) в нескольких больницах традиционной внутренней медицины, но значительного улучшения симптомов не наблюдалось. После стационарного обследования у всех пациентов была диагностирована первичная болезнь Рейно, за исключением одного пациента, у которого был положительный результат на антиядерные антитела (ANA), анти-двухцепочечные антитела к ДНК (A-ss-DNA) и антисинаптические антитела (ACA), с дисфагией и ригидными пальцами. У остальных пациентов не было аутоиммунных заболеваний и была первичная болезнь Рейно. Типичный феномен Рейно можно вызвать, погрузив обе руки в ледяную воду на 30 минут.
2. метод: После того, как предоперационные исследования общего анализа крови, времени свертывания, протромбинового времени, электрокардиограммы и фронтальной и боковой рентгенограмм грудной клетки были в норме, пациенту и членам его семьи подробно объяснили особенности работы, ожидаемые эффекты и возможные осложнения метода «КТ-направленной чрескожной блокады грудной симпатической цепи» и подписали форму информированного согласия. После отрицательной йодной аллергической кожной пробы была установлена канюля для внутривенной инфузии. Пациента просят лечь на стол КТ в положении лежа, и с помощью многофункционального монитора жизненных показателей регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ), неинвазивное артериальное давление (NIBP), насыщение кислородом пульса пальцев (SPO2) и температуру ладоней обеих рук (T).
Межпозвонковое пространство Т34 точно определяется с помощью КТ-локализации, верхние и нижние тела позвонков сканируются с толщиной слоя 3 мм, выбираются и отмечаются лучшие точки входа в кожу с обеих сторон, выбранная точка пункции пунктируется радиочастотной иглой № 7 под руководством КТ в соответствии с измеренным углом и глубиной после местной анестезии, процесс введения иглы может быть скорректирован с помощью КТ-сканирования повторно или несколько раз, пока кончик иглы не достигнет латеральной передней части тела позвонка Т3 непосредственно над верхним краем 4-го реберного сустава. Реконструкция после КТ показывает, что введенный раствор покрывает задний наружный край обеих сторон тела позвонка T3 и спинномозговую борозду кнаружи от малой головки 4-го ребра, а верхний край раствора достигает непосредственно за пределами стенки плевры на уровне соединения 3-го ребра.
Пациента наблюдали в течение 15 мин. Онемения и нарушения движений в нижних конечностях не было, синдрома Горнера на двух сторонах не было, руки стали теплыми. 2,5 мл безводного спирта (каждый 1 мл содержал 0,9 мл безводного спирта и 0,1 мл 30% инъекционного йодофореза) вводили в каждую левую и правую сторону. После извлечения иглы снова проводят компьютерную томографию, чтобы наблюдать за вытеканием введенного спирта за пределы стенки плевры, наблюдают за окном легкого без возникновения гемоторакса или пневмоторакса и заканчивают операцию. Во время лечения проводился мониторинг жизненно важных показателей пациента, таких как пульсоксиметрия, артериальное давление, температура ладоней пульса и амплитуда объемной волны пульса. На второй день, первую неделю, первый, третий и шестой месяц после операции руки пациента снова погружали в ледяную воду на 30 минут, чтобы проверить, можно ли снова вызвать феномен Рейно.
II. Результаты
Все шесть пациентов были госпитализированы и имели нормальные предоперационные рутинные вспомогательные исследования. Всем пациентам была успешно проведена пункция целевой точки под руководством КТ, гемоторакса и пневмоторакса не было. После инъекции местного анестетика КТ-сканирование в основном показало, что препарат вытекал за пределы стенки плевры вдоль латеральной стороны тел позвонков T3 и 4, частично окутывая малую головку 3-го и 4-го ребер, с наибольшим распространением вверх к нижнему краю малой головки 2-го ребра. Через пять минут после введения местного анестетика руки пациента из «холодных» превратились в «теплые», температура ладоней повысилась в среднем на 3,1℃, амплитуда объемной волны пульса увеличилась в среднем более чем на 55%, насыщение кислородом пульса пальцев также значительно увеличилось, частота сердечных сокращений и артериальное давление существенно не изменились. Значительного изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления не наблюдалось. Частота сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление (NIBP: систолическое SBP, диастолическое DBP), насыщение кислородом пульса пальцев (SPO2), амплитуда пульсовой объемной волны (A) и температура ладоней (T) обеих рук пациентов изменялись до и после инъекции.
После введения безводного спирта синдром Хорнера не возник ни у одного из пациентов, и пациенты вернулись в палату. После операции обе верхние конечности были теплыми, а пальцы обеих рук превратились из жестких в мягкие и могли сжиматься в кулаки. На второй день, первую неделю, первый, третий и шестой месяц пациента просили снова погрузить руки в ледяную воду на 30 минут, и больше феномен Рейно не вызывался. В одном случае дисфагия синдрома CREST существенно не улучшилась, а в одном случае потливость поясницы, нижней части живота и обеих нижних конечностей усилилась после операции по сравнению с дооперационным периодом.
Обсуждение
С 1862 года, когда французский врач Рейно впервые сообщил о 25 случаях эпизодической ишемической болезни пальцев, вызванной спазмом пальцевых артерий, и назвал ее болезнью Рейно, люди интересуются типичным пароксизмальным «бледным — цианотичным — покрасневшим — нормальным» цветом кожи конечностей, который возникает под воздействием холодовых раздражителей или эмоционального возбуждения. Синдром характеризуется пароксизмальным циклом «бледность — цианотичность — покраснение — норма» с болью.
В настоящее время считается, что в основе патогенеза этого синдрома лежит сильный спазм мелких мышечных артерий и артерий пальцев рук (ног), вызывающий ишемию тканей (бледная фаза), гипоксию и накопление метаболитов (цианотичная фаза), за которым следует вазодилатация, наполнение тканей и реперфузия (покрасневшая фаза), улучшение гипоксии и устранение накопления метаболитов (возвращение к норме) [1]. Исследования показали, что периваскулярные вегетативные и сенсорные нервы, эндотелиальные клетки сосудов и сосудистая гладкая мускулатура участвуют в регуляции вазодилатации, а торакальная симпатическая гипервозбудимость, вероятно, является основной причиной этого признака.
Ввиду неудовлетворительных результатов традиционного медицинского лечения, в настоящее время предпочтение отдается хирургическому лечению. Обычно применяемые хирургические методы включают торакоскопическую блокаду надгрудного симпатического нерва, химическую грудную симпатэктомию, блокаду звездчатого ганглия[5] и внеартериальную резекцию симпатических нервных окончаний. Хирургическое лечение может значительно улучшить симптомы терминальной ишемии, способствовать заживлению язв, облегчить боль, снизить частоту гангрены и ампутации пальцев рук (ног), а также улучшить качество жизни пациентов.
Химическая грудная симпатэктомия легко принимается пациентами благодаря минимальной травматичности, быстрому восстановлению и длительной эффективности. Однако расположение грудной симпатической нервной цепочки настолько глубоко, что при неассистированной операции легко вызвать пневмоторакс и даже риск повреждения спинного мозга. Хотя техника блокады грудной симпатической цепи под рентгеновским наведением аппарата C-arm была внедрена в Китае, ее все еще трудно широко использовать в клиническом лечении из-за неоднозначности и неточности рентгеновского позиционирования.