Минимально инвазивная хирургия (МИС) — это широкий термин, который имеет более широкое значение, чем только эндоскопия, люмпэктомия, интервенционная радиохирургия, малый разрез, проксимальный подход, микрохирургия, хирургия направленного действия, телемедицина, генная терапия и т.д. На протяжении многих лет сохранялись разногласия по поводу минимально инвазивной хирургии, в основном из-за одностороннего и узкого понимания концепции минимально инвазивной хирургии, путаницы и дезориентации относительно взаимосвязи между минимально инвазивной хирургией и малыми разрезами, неправильного использования концепции минимально инвазивной хирургии и оков некоторых традиционных концепций. Понятие «простой маленький разрез» не равнозначно минимально инвазивной хирургии, что является неполным пониманием минимально инвазивной хирургии.
Минимально инвазивная кардиоторакальная хирургия, представленная телевизионной торакоскопией (VATS), которая была выполнена в начале 1990-х годов через несколько маленьких отверстий с помощью микроскопических камер и хирургических инструментов, безусловно, является новой мерой, появившейся в конце 20-го века под руководством концепции минимальной инвазивности и встреченной с одобрением большинством пациентов, но это лишь одна из минимально инвазивных операций. Полная концепция минимально инвазивной хирургии требует, чтобы специальные инструменты, физическая энергия или химические вещества доставлялись в организм через минимальные травмы и пути для завершения удаления, ремонта или лечения повреждений, деформаций, опухолей и т.д. в организме. Это требует минимального повреждения тела и тканей, и не ограничивается тем, какая модальность или инструмент используется. Другими словами, правильное понятие минимально инвазивной хирургии должно быть таким, при котором организм находится в стабильной внутренней среде, после минимальных хирургических разрезов, минимально травмирует ткани органа и вызывает наименьшую системную и местную воспалительную реакцию. Минимально инвазивная хирургия, безусловно, наносит значительно меньший системный и местный ущерб пациенту (не только исходя из размера разреза), чем традиционная хирургия. Некоторые эксперты считают, что в 21 веке визуализация плюс малоинвазивная хирургия (включая интервенционное лечение) будут «равны и равноценны» традиционной хирургии.
Минимально инвазивные хирургические методы и хирургическое лечение рака легкого
Стандартной операцией при раке легкого является лобэктомия, рукавная лобэктомия или тотальная пневмонэктомия + системное иссечение лимфатических узлов, по поводу которых существует консенсус. Хотя этот вид разреза обеспечивает полностью открытое поле зрения для операции рака легкого и может удовлетворить большинство требований хирургии рака легкого, его огромная травма, большая кровоточивость, длительное время открытия и закрытия грудной клетки, медленное восстановление и различные степени боли в груди и нарушения подвижности плечевого сустава наносят физиологический и психологический ущерб пациентам, что само собой разумеется. Развитие технологии минимально инвазивной хирургии обеспечивает лучший вариант решения этой проблемы. Благодаря малоинвазивной хирургии травматичность операции по удалению рака легких значительно снижается, послеоперационное восстановление проходит быстро, качество жизни значительно улучшается, а психологический комфорт повышается. В то же время, это позволяет некоторым пациентам в пожилом возрасте и с плохой функцией сердца и легких получить возможность хирургического лечения. Поэтому применение минимально инвазивных хирургических методов в лечении рака легкого следует всячески поддерживать и прилагать усилия для его совершенствования. Однако следует подчеркнуть, что применение малоинвазивной хирургии для лечения рака легких должно также следовать принципам хирургического лечения онкологии, то есть максимально полной резекции рака легкого и полной диссекции лимфатических узлов, и никогда не рекомендуется игнорировать этот момент и в одностороннем порядке добиваться «малоинвазивности».
В настоящее время минимально инвазивная хирургия рака легких в основном включает в себя три хирургических метода, а именно: телевизионная торакоскопическая хирургия, телевизионная торакоскопическая хирургия или хирургия с использованием изображений с небольшим разрезом с прямым зрением и минимально инвазивная мышечная неинвазивная операция на открытом сердце.
1. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS)
Видеоассистированная торакоскопическая хирургия в строгом смысле должна быть основана на торакоскопической хирургической технике, а основные операции должны выполняться под непрямым зрением. Поэтому операция является более сложной и подвержена влиянию различных факторов.
(1) Хирургические методы VATS при раке легкого
① Хирургические пункты, которые необходимо соблюдать.
Должна быть выполнена анатомическая лобэктомия, т.е. легочные сосуды и бронхи должны быть рассечены и перевязаны или сшиты отдельно.
Рассечение системных лимфатических узлов выполняется в плановом порядке
Избегайте расправления ребер для уменьшения послеоперационной боли
Иссеченные ткани следует удалять в защитном мешке во избежание распространения инфекции в месте разреза
② Хирургический подход.
Торакоскопический троакар чаще всего устанавливается в 7-м межреберном промежутке по среднеаксиллярной линии. Лучшую внутригрудную экспозицию можно получить, разместив торакоскоп в более низком положении в грудной полости и обратив внимание на то, чтобы перикардиальная жировая прокладка не влияла на поле зрения.
(2) Показания и противопоказания к VATS для лечения рака легких.
Показания в основном для пациентов с периферическим раком легкого I стадии <75px< span="">, не требующих наличия серьезных спаек в грудной полости и полностью развитых расщелин легкого, и показания могут быть смягчены при выполнении операции хирургами с большим опытом. Пациенты с преклонным возрастом и плохим общим состоянием больше подходят для этого вида операции.
Противопоказания в основном включают большую опухоль, центральный рак легкого, метастазы в лимфатические узлы средостения и тяжелые спайки грудной клетки.
(3) Сравнение VATS и традиционной операции на открытом сердце при раке легкого
(1) Интраоперационное сравнение: опытные торакальные хирурги выполняют лобэктомию под VATS так же или лучше, чем открытую лобэктомию. нет существенной разницы между временем лобэктомии под VATS и временем открытой торакотомии. Было показано, что лобэктомия при VATS не увеличивает риск интраоперационного кровотечения.
(ii) Периоперационное сравнение: Лобэктомия VATS ассоциировалась со значительно более низкими показателями послеоперационной боли, дозой седации, потребностью в блокаде межреберного нерва и нарушением сна, меньшим сроком сохранения грудной трубки и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с лобэктомией при открытой грудной клетке.
(iii) Сравнение послеоперационного восстановления: Восстановление после VATS-лобэктомии показало меньшую потерю функции легких по сравнению с операцией на открытой грудной клетке, включая тест 6-минутной ходьбы, и лучшие показатели парциального давления кислорода, насыщения кислородом, FEV1 и FVC через 7 и 14 дней после операции по сравнению с операцией на открытой грудной клетке. Качество жизни также значительно улучшилось: значительно сократилось время полного возвращения к дооперационной активности, повысилась удовлетворенность размером рубца, улучшилось общее впечатление от операции и значительно уменьшилось нарушение подвижности плечевого сустава.
Это показывает, что лечение рака легкого с помощью VATS имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение, меньшее влияние на сердечно-легочную функцию, безопасность и надежность, более быстрое послеоперационное восстановление, меньшее количество осложнений, уменьшение послеоперационной боли, в результате чего сокращается срок пребывания в больнице и значительно улучшается качество жизни.
(4) Долгосрочная эффективность VATS при раке легкого.
В литературе сообщается, что выживаемость после VATS пневмонэктомии при раке легкого I стадии практически равна выживаемости после обычной операции на открытом сердце. Крупные исследования случаев показали, что долгосрочная эффективность VATS при раке легкого I стадии удовлетворительна.
2. Торакоскопически-ассистированная миниторакотомия (VAMT)
VAMT — это небольшой межреберный разрез, выполняемый при помощи торакоскопа, через который оператор может открыть межреберное пространство и оперировать под прямым зрением, что облегчает выполнение анатомической лобэктомии, и в Китае чаще выполняют VAMT операции при раке легкого, чем VATS. Длина межреберного разреза обычно достигает 200px-375px, что позволяет достичь более удовлетворительной экспозиции с помощью торакоскопии, и операция более удобна и менее требовательна для хирургов, чем VATS, поэтому ее легче продвигать. Благодаря небольшому разрезу, показания к операции значительно расширяются, и полная резекция может быть достигнута при периферическом раке легкого <125px< span="">, меньшем центральном раке легкого, а также при изолированных метастазах в илеарные или медиастинальные лимфатические узлы, и даже легочная сосудисто-бронхопластика и реконструкция резекции таранной кости при центральном раке легкого могут быть выполнены опытными торакоскопическими хирургами, а при системной медиастинальной резекции лимфатических узлов при VAMT также могут быть достигнуты более тщательные результаты. В то же время, традиционная техника открытой резекции легкого может быть полностью использована, что значительно сокращает использование одноразовых инструментов и экономит значительные средства.
Поскольку операция рака легкого при VAMT проводится под прямым зрением, и длина разреза не является строго обязательной, считается, что если для операции рака легкого при VAMT используется длинный маленький разрез, торакоскоп может в основном играть роль освещения и потерять свои преимущества и ценность, в этом случае выгоднее использовать минимально инвазивную неинвазивную мышечную открытую торакотомию.
3.Минимально инвазивная неинвазивная открытая торакотомия (мышечно-щадящая торакотомия MST)
(1) Хирургический подход к МСТ при раке легкого
В стандартном боковом положении делается разрез длиной 7-14 см в боковой грудной стенке, который может быть выбран между 3-7 ребрами, чтобы облегчить обработку подколенных структур, а для тех, у кого есть инвазия грудной стенки, разрез смещается вперед или назад, чтобы облегчить удаление инвазированной грудной стенки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки освобождается подкожная мышечная щель вдоль ромбовидного разреза, полностью освобождаются latissimus dorsi и передняя зубчатая мышца, latissimus dorsi оттягивается назад, мышечные волокна передней зубчатой мышцы тупо отделяются по направлению к межреберной поверхности, делается целевой межреберный разрез в грудной полости, устанавливается небольшой реберный разделитель, и операция проводится под прямым зрением. Выбирается двухпросветная трахеальная интубационная анестезия, однолегочная вентиляция, для получения удовлетворительного местного обзора требуется удовлетворительная атрофия легких на оперируемой стороне, что облегчает рассечение и обработку хиларных структур при лобэктомии, тотальной пневмонэктомии и резекции рукава легкого. MST также может облегчить систематическое иссечение средостенных лимфатических узлов.
(2) Особенности MST при раке легкого
Поскольку при проведении МСТ для лечения рака легкого сохраняется целостность мышцы latissimus dorsi, у пациента уменьшается послеоперационная боль и значительно снижается влияние на подвижность плечевого сустава. Кроме того, поскольку разрез расположен в центральной части стандартного заднебокового разреза, при необходимости разрез может быть продлен в обе стороны и в любой момент стать стандартным заднебоковым разрезом. С развитием инструментальной хирургической техники и совершенствованием хирургических методов с малыми разрезами, показания для лечения рака легкого методом MST значительно расширились, и в основном он может охватить большинство пациентов с раком легкого, подходящих для операции.
(3) Прогноз рака легкого, леченного с помощью MST
Поскольку операция MST при раке легкого может удовлетворительно выполнить ту же анатомическую пневмонэктомию и систематическое иссечение лимфатических узлов, что и традиционная операция на открытом сердце, частота излечения и долгосрочный прогноз исхода должны быть такими же, как и при традиционной полной резекции рака легкого с заднебоковым разрезом, но существует недостаток строгих рандомизированных контролируемых исследований.
Минимально инвазивные методы и диагностика рака легкого
В настоящее время наиболее важным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) является хирургическое вмешательство. Четкий патологический диагноз является предпосылкой для лечения, а наличие метастазов в лимфатических узлах является основным фактором, влияющим на стадирование TNM и послеоперационный прогноз. Рак легкого имеет богатый трафик лимфатических узлов и склонен к метастазированию в средостенные и подвздошные лимфатические узлы, поэтому метастазирование в лимфатические узлы особенно важно для стадирования TNM. Предоперационная рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки, МРТ и даже ПЭТ-КТ не могут точно диагностировать рак легкого, и только операция является наиболее точным методом стадирования рака легкого.
1. Операция VATS
Используется двухпросветная интубация трахеи и внутривенная комбинированная анестезия, во время операции здоровая сторона вентилируется одним легким. Пациента укладывают в стандартное боковое положение. Торакоскопическая линза (вторичное операционное отверстие) сначала устанавливается в 7-м межреберном промежутке по среднеаксиллярной линии. Проводится внутригрудное исследование, чтобы понять, где находится поражение, есть ли инвазия опухоли или метастазы в плевру, перикард, подвздошные структуры и медиастинальные лимфатические узлы. Затем в соответствии с конкретной ситуацией разрабатывается основной операционный разрез и еще одно вспомогательное операционное отверстие.
I. Для пациентов с предоперационным диагнозом рака легкого, но не имеющих возможности получить патологический материал, можно выбрать наиболее простой и наименее инвазивный участок для биопсии: либо первичное поражение легкого, либо имплантированный плевральный узел, либо высоко подозрительный лимфатический узел или плевральная жидкость.
Во-вторых, биопсия средостенных лимфатических узлов проводится как дополнение к стандартной медиастиноскопии (особенно лимфатических узлов группы 6) или когда медиастиноскопия противопоказана, чтобы провести точное стадирование рака легкого и затем принять соответствующее лечение в соответствии со стадированием рака легкого.
2.Медиастиноскопическая хирургия
Размер медиастинальных лимфатических узлов до сих пор является основным методом КТ-диагностики для определения наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах. Большое количество исследований показало, что частота ложноположительных результатов КТ при определении наличия метастазов в средостенных лимфатических узлах составляет 40%. Для пациентов с cN0 и 1 медиастиноскопия не оказывает значимого влияния на частоту полной резекции, частоту выявления N2 и частоту полной резекции N2 у всех этих пациентов. Однако для пациентов с cN2 требуется значительное изменение стратегии лечения, поэтому для определения стратегии лечения путем окончательного стадирования рекомендуется трансъюгулярная медиастиноскопия (традиционная процедура).
Процедура: Интубация трахеи проводится в операционной под общей анестезией, делается надрез над грудиной, и медиастиноскоп вводится вдоль паратрахеальной трубки, чтобы достичь соответствующего места для биопсии средостенного лимфатического узла.
При распределении медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого паратрахеальные лимфатические узлы (2 и 4 группы лимфатических узлов), передние трахеальные лимфатические узлы (1 и 3 группы лимфатических узлов) и субсерозные лимфатические узлы (7 групп лимфатических узлов) могут быть исследованы с помощью шейной медиастиноскопии для определения наличия метастазов. Лимфатические узлы окна аорты и лимфатические узлы восходящей аорты (группы 5 и 6 лимфатических узлов) могут быть определены с помощью парастернальной медиастиноскопии, а лимфатические узлы нижнего средостения (группы 8 и 9 лимфатических узлов) слепы для медиастиноскопии.
3.Эхо-бронхоскопия (EBUS) и EBUS-TBNA (эндобронхиальная ультразвуковая аспирационная биопсия).
EBUS — это устройство с ультразвуковым датчиком, установленным на переднем конце бронхоскопа. В сочетании со специальной всасывающей биопсийной иглой трансбронхиальная аспирационная биопсия (TBNA) может быть выполнена под ультразвуковым наведением в режиме реального времени, а цветной энергетический допплер с электронным сканированием выпуклой решетки на борту помогает одновременно подтвердить расположение кровеносных сосудов и предотвратить их неправильную перфорацию, что обеспечивает высокую точность диагностики рака легких. EBUS-TBNA может быть использована для диагностики рака легких путем пункции илеарных и медиастинальных метастатических лимфатических узлов, а также путем прямой пункции паратрахеального образования. Несколько исследований показали, что средняя чувствительность EBUS-TBNA для диагностики рака легкого составляет 90%, а ложноотрицательный результат — 20%. В отличие от этого, чувствительность диагностики рака легкого с помощью обычной ТБНК составляет всего около 65%. Предоперационное стадирование рака легкого является наиболее важным применением EBUS-TBNA в области рака легкого, и она была рекомендована Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN) и Американской коллегией врачей грудной клетки (ACCP) как важный инструмент для предоперационного стадирования лимфатических узлов при раке легкого в 2007 году. В руководстве NSCLC также указывается, что метастазы в лимфатических узлах должны быть оценены до начала лечения на стадии III N2-3, и даже ПЭТ-КТ-положительные ЛН требуют патологического подтверждения.
В нескольких исследованиях было показано, что EBUS-TBNA при стадировании рака легкого обладает высокой чувствительностью по сравнению с КТ и ПЭТ при стадировании в средостении, а осложнения при EBUS-TBNA редки, что выгодно отличается от медиастиноскопии, традиционного золотого стандарта оценки метастазов средостенных лимфатических узлов. Медиастиноскопия как хирургическая процедура более дорогостоящая, требует общей анестезии, госпитализации и связана с осложнениями и смертностью, тогда как EBUS-TBNA неинвазивна, менее затратна, не требует общей анестезии и может быть выполнена амбулаторно с небольшим количеством осложнений. Единственные два проспективных контролируемых исследования, сравнивающие предоперационную EBUS-TBNA и медиастиноскопию для стадирования лимфатических узлов рака легкого в одном и том же случае, показали, что EBUS-TBNA была более чувствительной, негативно предсказывающей и точной, чем медиастиноскопия для пациентов с высоким метастазированием лимфатических узлов (89% для N2 или N3) и для пациентов с умеренным метастазированием лимфатических узлов (39% для N2 или N3). Чувствительность, отрицательная предсказательная ценность и точность EBUS-TBNA были немного ниже, чем у медиастиноскопии.
4. ЭУС-ФНА (чреспищеводная ультразвуковая эндоскопически управляемая аспирационная биопсия иглой)
При прогрессирующем раке легкого с метастазами в илеарные или медиастинальные лимфатические узлы и раке легкого, прилегающем к пищеводу, для диагностики и стадирования некоторых больных раком легкого может быть проведена чреспищеводная аспирационная биопсия лимфатических узлов или опухоли под эндолюминальным ультразвуковым наведением. Перед пункцией сначала проводится ультразвуковое эндоскопическое сканирование средостения, чтобы понять размер и форму поражения и его расположение в средостении с помощью различных частот и направлений сканирования; затем проводится чреспищеводная пункция под ультразвуковым наведением. Во время пункции эффект цветной допплерографии и регулировка направления пункционной иглы позволяют эффективно избегать кровеносных сосудов и нормальных органов в средостении. Исходя из чреспищеводного маршрута, биопсия средостенного лимфатического узла вблизи пищевода является более целесообразной. Лимфатические узлы, которые труднодоступны при медиастиноскопии (группы №3p, №5, №8, №9), подходят для биопсии EUS-FNA, которая может компенсировать недостатки медиастиноскопии или EBUS-TBNA. Точность диагностики и стадирования рака легкого, полученная с помощью этого метода, составила 99,2%, при этом коэффициент положительного соответствия составил 100%, а коэффициент отрицательного соответствия — 96,5% при сравнении с результатами патологии после операции.
5. Комбинированное применение EUS-FNA с медиастиноскопией
Однако из-за вмешательства трахеи область переднего верхнего средостения, расположенная перед трахеей, относится к слепой зоне чреспищеводного эндолюминального ультразвукового сканирования. Трансъюгулярная медиастиноскопия является наиболее часто используемым инвазивным методом определения характера лимфатических узлов переднего трахеального пространства и переднезадних субсерозных лимфатических узлов, а ее точность составляет 93,6%, поэтому чреспищеводное эндолюминальное УЗИ и медиастиноскопия могут дополнять друг друга для повышения чувствительности диагностики.
6.EUS-FNA и EBUS-TBNA
Несколько исследований показали, что сочетание EUS-FNA и EBUS-TBNA имеет чувствительность 97% и ложноотрицательную частоту 2% у пациентов с раком легкого с метастазами в средостении, и что выполнение EUS-NA и EBUS-NA за один визит очень эффективно для повышения эффективности диагностики.
В заключение следует отметить, что быстрое развитие минимально инвазивных технологий привело к расширению их применения в лечении рака легких, и при неустанных усилиях и исследованиях клиницистов они, безусловно, станут новой тенденцией в хирургии будущего.