Анкилозирующий спондилит — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое в основном поражает средний отдел скелета, главным образом крестцово-подвздошный сустав, позвоночник и тазобедренный сустав, и чревато деформацией суставов, а в тяжелых случаях даже нефункциональным анкилозом, что делает невозможным для пациентов уход за собой. Тотальная артропластика тазобедренного сустава может эффективно улучшить качество жизни пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, которые страдают от нарушений в тазобедренном суставе. В данной работе в нашем отделении с марта 2003 года по октябрь 2008 года в 18 случаях (25 бедер) фиброзного или костного анкилоза тазобедренного сустава, осложненного АС, была выполнена ТЭЛА с удовлетворительными результатами.
Клинические данные
Данные по случаю: 18 пациентов с AS (согласно пересмотренным диагностическим критериям 1984 года), 12 мужчин и 6 женщин; возраст 26-42 года, в среднем 31,2 года, у 16 пациентов был костный анкилоз с подвижностью 0° и деформацией сгибания бедра 10°-30°, у 9 пациентов был фиброзный анкилоз с подвижностью 10°-30°, первыми симптомами во всех случаях были боли в пояснице и утренняя скованность, с начала AS Время между началом АС и появлением тяжелой двусторонней деформации бедра варьировалось от 5 до 11 лет, в среднем 6,5 лет. Пациенты были не в состоянии заботиться о себе или могли делать это лишь частично. У семи пациентов одновременно болели колени и нижняя часть спины.
Предоперационная подготовка
Дооперационное обследование мягких тканей вокруг тазобедренного сустава, мышечной силы мышц вокруг бедра, рентгенография позвоночника, таза, верхней части бедра и обоих коленей были сделаны для полного понимания сращения и деформации тазобедренного сустава и следов оригинальной вертлужной впадины, чтобы облегчить выбор искусственного протеза. Лабораторные анализы были проведены у всех пациентов с количеством лейкоцитов и тромбоцитов в нормальном диапазоне, отрицательным на ревматоидный фактор и положительным на HLA-B27. У 13 пациентов скорость оседания (ESR) была немного выше 25-30 мм/ч, а у 9 пациентов был повышен С-реактивный белок (CRP).
Хирургический метод
Анестезия проводилась путем интубации трахеи, и был сделан заднебоковой разрез в области тазобедренного сустава. При некостном анкилозе для освобождения мягких тканей вокруг сустава использовалась остеотомия с последующей ацетабулопластикой. При костном анкилозе бедра выполняют 2 остеотомии, сначала на 1,0-1,5 см выше малого трохантера, а затем на вертлужной впадине под передним углом 15º, используя жировую прослойку между головкой бедра и вертлужной впадиной как основу для определения истинной впадины. Все протезы вертлужной впадины и бедренного стержня были нецементированными протезами с покрытием HA.
Результаты
Последующее наблюдение составило от 1 до 6 лет. Критерии послеоперационной оценки были основаны на балльной системе Харриса для оценки клинических исходов. Это включало оценку боли в суставах, подвижности суставов и общего функционирования. Присваивалась оценка 100 баллов. 90-100 баллов считалось превосходным, 80-89 баллов — хорошим, 70-79 баллов — умеренным. < 70 - это плохо. До операции 16 бедер имели подвижность 0°, 9 бедер - 1°. После операции деформация сгибания бедра исчезла, и диапазон движения бедра достиг 80°~105° при сгибании вперед, в среднем 85,5°, и 5°~15° при разгибании назад, в среднем 9,5°. 25 бедер после операции не имели деформации. Все пациенты могли ходить вверх и вниз по лестнице без явной хромоты, могли самостоятельно надевать обувь или садиться на унитаз. Все пациенты смогли ходить на свежем воздухе, а имеющиеся у них боли частично или полностью исчезли. Оценка послеоперационных результатов Оценка по шкале Харриса до операции варьировалась от 8 до 56 баллов, средний балл составил 32. Послеоперационные оценки варьировались от 60 до 96 баллов, средний показатель составил 83 балла, что в среднем на 51 балл больше по сравнению с дооперационными оценками. Среди них 14 бедер были отличными, 7 - хорошими и 4 - умеренными, при этом показатель отличных результатов составил 81,8%. Оценка изображений бедренного и вертлужного протезов проводилась с использованием метода Grucn et al. и метода разделения DeeleandChamley. При визуализации были обнаружены линии полупрозрачности <2 мм в зоне 1 чашки впадины в 2 бедрах и прерывистые линии полупрозрачности <2 мм в зонах 2,6 в 2 протезах бедренного стебля. Гетеротопическая оссификация произошла в 3 бедрах (13,6%), 2 бедра по классификации Брукера I степени; 1 бедро III степени. К моменту последнего наблюдения ни в одном из 25 медуллярных суставов не было признаков инфекции, вывиха или расшатывания протеза. ДИСКУССИЯ Пациенты с анкилозом тазобедренного сустава обычно молодые, чаще всего это дети старшего возраста, с пиком в 12-16 лет. Поражение развивается быстро, и как только поражение разрушает тазобедренный сустав, лекарства могут облегчить болезненные симптомы, но не могут обратить разрушенную костную структуру, и функциональные нарушения неизбежны. Поэтому следует уделять особое внимание ранней диагностике и лечению АС. Пациентов с высоким риском развития поражения тазобедренного сустава в молодом возрасте необходимо активно предотвращать приковывание к постели, контролировать боль и поддерживать функциональное положение конечности. Избегайте неспособности поддерживать правильное положение из-за боли на ранних стадиях поражения, что может привести к тонусу сустава в нефункциональном положении. Конечность, которая остается в нефункциональном положении в течение длительного периода времени, более склонна к развитию атрофии мышц и остеопороза в области сустава, что негативно скажется на последующей операции и функциональных упражнениях после операции. Чем больше времени проходит, тем сильнее атрофия мышц вокруг тазобедренного сустава, что часто приводит к костному анкилозу тазобедренного сустава на средней и поздней стадиях. Он может быть связан с множественным поражением суставов и остеопорозом. Это отличает его от других заболеваний тазобедренного сустава. Существует значительная разница в исходе ТХА по сравнению с ранней и поздней стадией АС, причем чем длительнее течение заболевания, тем тяжелее атрофия. Чем запущеннее болезнь, тем сильнее атрофия. Чем запущеннее болезнь, тем сильнее атрофия и тем сложнее операция. Чем позже оперируется анкилоз тазобедренного сустава, тем сложнее восстановить функцию бедра после операции, и тем хуже функциональное восстановление. В настоящее время считается, что ТЭЛА может быть выполнена, если у пациента есть боль и скованность в тазобедренном суставе, а эффективность медикаментозной терапии сомнительна. Шейка бедра была резецирована, а вертлужный сустав остеотомирован. Затем шейка бедра дважды остеотомируется у вертлужной впадины под передним наклоном 15°. При костном анкилозе головка бедренной кости полностью срастается с вертлужной впадиной, и найти исходную вертлужную впадину иногда бывает сложно. Капсула сустава, которая уже плотно прилегает к кости, должна быть полностью удалена, а ее соединение на вертлужной стороне является исходным вертлужным ободом. Особое внимание следует уделить определению истинной вертлужной впадины перед пластикой вертлужной впадины. Границу между истинной вертлужной впадиной и головкой бедренной кости можно определить по поперечной вертлужной связке после остеотомии шейки бедра. Для удаления головки бедренной кости мы используем вертлужный файл, т.е. маленький вертлужный файл, направленный непосредственно на остаточную головку бедренной кости, поочередно увеличивая диаметр файла; до полного удаления головки бедренной кости и полностью оссифицированного остаточного хряща, оригинальная головка бедренной кости должна быть полностью удалена, а жировая ткань в оригинальной вертлужной ямке также может быть использована в качестве маркера. В этой группе случаев, независимо от того, как долго существовал костный анкилоз бедра, ни одна из жировых тканей в исходной вертлужной ямке не была полностью оссифицирована, что может быть использовано в качестве ориентира для выпиливания кости. Во время операции следует обращать внимание на положение пациента и постоянно корректировать направление вертлужного файла, чтобы файл идеально совпадал с центром исходной вертлужной впадины; из-за длительного торможения у пациентов с AS часто встречается остеопороз, поэтому при шлифовке вертлужной впадины и установке вертлужного протеза не следует применять чрезмерную силу, чтобы избежать перфорации и перелома вертлужной впадины При традиционной тотальной артропластике тазобедренного сустава вертлужный протез должен быть установлен с 40±10° абдукции и 15-20° антеверсии, а бедренный протез - с 10-5° антеверсии. Пациенты с анкилозирующим спондилоартритом часто имеют различные деформации бедра, такие как сгибание, аддукция или абдукция, внутренняя или наружная ротация и т.д. У пациентов с тяжелыми деформациями бедра деформация может быть исправлена до нормы интраоперационно, но существует тенденция к рецидиву деформации после операции. Если протез установлен обычным способом, это увеличивает вероятность послеоперационного вывиха бедра. Для обеспечения стабильности тазобедренного сустава после операции угол установки протеза должен быть скорректирован в соответствии с деформацией тазобедренного сустава. При простой деформации сгибания бедра следует увеличить передний угол наклона вертлужного протеза и уменьшить передний угол наклона бедренного протеза. В случаях комбинированной внутренней ротации нижней конечности следует уменьшить передний угол наклона вертлужного протеза и увеличить передний угол наклона бедренного протеза. При комбинированной наружно-ротационной деформации нижней конечности следует увеличить передний угол наклона вертлужного протеза и уменьшить передний угол наклона бедренного протеза или поддерживать его на уровне 0° кпереди. В случаях комбинированной аддукционной деформации следует соответствующим образом уменьшить угол абдукции вертлужного протеза, а также отсечь часть сокращенных аддукторных мышц, что может повлиять на абдукцию тазобедренного сустава, но может повысить стабильность сустава. У пациентов с анкилозом тазобедренного сустава при разгибании можно обойтись без интраоперационного высвобождения мягких тканей и защиты нервов и кровеносных сосудов, тогда как при сгибании необходимо высвободить мягкие ткани перед суставом, иначе пострадает послеоперационное функциональное восстановление. Освобождаемые ткани включают переднюю капсулу сустава, подвздошную мышцу, прямую мышцу бедра, подвздошно-большеберцовую фасцию, швы и иногда приводящие мышцы. Для пациентов с тяжелыми предоперационными деформациями освобождение капсулы сустава и мягких тканей должно быть адекватным и пропорциональным. В этой группе не было нейрососудистых повреждений. Выбор протеза был основан на ортопантомограмме пациента, были изготовлены протезы разных размеров. Для пациентов в возрасте до 55 лет при первой тотальной артропластике тазобедренного сустава следует использовать нецементированный протез, поскольку большинство пациентов с прогрессирующим анкилозирующим спондилоартритом молоды и имеют активную костную пролиферацию, Если протез механически стабилизируется непосредственно во время операции, новая кость может чаще прорастать в микропоры на поверхности протеза, что приводит к долгосрочной стабильности протеза. Долгосрочные показатели расшатывания ниже, чем при использовании цементных протезов. Десятилетнее промежуточное исследование показало, что нецементированные тотальные протезы тазобедренного сустава обеспечивают отличную фиксацию. Кроме того, первоначальное использование несцементированных протезов оставляет хорошую основу для последующей ревизии искусственного сустава. Однако для пожилых пациентов со значительным остеопорозом можно использовать цементированные протезы; для пациентов с остеопорозом в вертлужной впадине и отсутствием значительного остеопороза в бедренной кости используются цементированные вертлужные и нецементированные бедренные протезы. В этой группе относительно молодых пациентов мы использовали нецементируемые протезы для лечения анкилозирующего спондилита и анкилоза тазобедренного сустава, и за 18-47 месяцев наблюдения не произошло расшатывания или смещения протеза.