Колоректальная гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) является распространенной мезенхимальной тканевой опухолью пищеварительной системы, и хирургическое вмешательство является методом выбора при резектабельной GIST. Однако у 40-90% пациентов после резекции первичной опухоли в конечном итоге возникают рецидивы и метастазы [1, 2], причем наиболее распространенными местами метастазирования являются печень (65%) и сальник (21%), а более чем у 50% пациентов наблюдаются простые метастазы в печень [1]. По статистике, гетерохронные метастазы GIST в печень встречаются чаще, чем одновременные, с медианой времени возникновения около 12 месяцев, поэтому необходимо тщательно следить за изменениями в печени в течение 1 года после резекции первичной опухоли [3]. До 2000 года хирургическая резекция была единственным эффективным методом лечения метастазов в печень при GIST, при этом 5-летняя выживаемость составляла около 30%; у тех, кому не удалось выполнить хирургическую резекцию, медиана выживаемости составляла всего 18 месяцев, и редко кто выживал дольше 5 лет [6]. С улучшением понимания патогенеза GIST и клиническим применением целевых препаратов, таких как иматиниб и сунитиниб, стратегия лечения метастазов GIST в печени была «революционизирована»: только с помощью иматиниба была достигнута медиана выживаемости 48 месяцев при метастазах GIST в печени [7]. В результате сегодня хирургическое вмешательство в сочетании с таргетными препаратами стало принципом лечения GIST клиницистами, особенно при прогрессирующей и распространенной (рецидивирующие метастазы) GIST. I. Комбинация таргетных препаратов для создания резекции R0 и улучшения прогноза выживаемости Хотя иматиниб стал методом первой линии лечения пациентов с распространенной GIST, и более 80% пациентов получают пользу от лечения, случаи полной ремиссии (ПР) при использовании иматиниба крайне редки, а остатки опухолевых клеток могут быть обнаружены при патологоанатомическом исследовании даже тогда, когда визуализация показывает неактивную ткань [8]. Даже если визуализация показывает CR, после прекращения приема иматиниба опухоль может вспыхнуть в краткосрочной перспективе. Мало того, при наличии вторичных мутаций опухолевых клеток у большинства пациентов с эффективной начальной терапией резистентность к иматинибу развивается примерно через 2 года. После развития резистентности у большинства пациентов будет плохой исход независимо от того, повысят ли они дозу иматиниба или перейдут на лечение второй линии сунитинибом. Существует единое мнение, что хирургическое вмешательство в сочетании с иматинибом уменьшает рецидивирующие метастазы и улучшает выживаемость у пациентов с GIST промежуточного и высокого риска, и что иматиниб в сочетании с хирургическим вмешательством создает возможность для резекции R0 у пациентов с метастазами GIST в печень, что в свою очередь дает возможность долгосрочного выживания. Radkani et al[10] лечили случай мезенхимальной опухоли тонкой кишки с большими сопутствующими метастазами в печень, которые были эффективно уменьшены предоперационным иматинибом и увеличены портальной эмболизацией, что привело к резекции R0 и отсутствию рецидива опухоли в течение 14 месяцев наблюдения. В исследовании Xia et al [11] 39 пациентов с метастазами печени, перенесших первичную резекцию, были случайным образом распределены на 19 пациентов, которые были включены в программу предоперационного лечения иматинибом + операция + послеоперационная адъювантная химиотерапия иматинибом, все из которых достигли резекции R0 с 1-летней и 3-летней выживаемостью 100% и 89,5%, соответственно, что значительно отличалось от группы, получавшей только иматиниб (1-летняя и 3-летняя выживаемость 85% и 60%, соответственно), особенно в предоперационной группе. Польза от операции была еще больше у пациентов с плохим предоперационным лечением (SD+PD). Для пациентов с распространенной GIST, которые не могут быть подвергнуты хирургической резекции при R0, ингибиторы тирозинкиназы (TKI), такие как иматиниб и сунитиниб, являются основным методом лечения, однако вторичная лекарственная устойчивость ограничивает дальнейшее преимущество в выживании. Сообщалось о случае метастазов в печень из GIST, когда первичное поражение исчезло, а метастатическое прогрессировало после длительного лечения иматинибом, что говорит о том, что резистентность к препарату варьирует между поражениями даже у одного и того же пациента [12]. тем выше вероятность возникновения лекарственной устойчивости. Поэтому своевременное хирургическое иссечение лекарственно-устойчивых поражений представляется целесообразным средством. Kikuchi et al [14] лечили пациента с множественными метастатическими GIST, вызванными резистентностью к иматинибу, и после 1 года лечения сунитинибом некоторые из поражений прогрессировали. 15] разделили пациентов после лечения ТКИ на три категории в зависимости от исхода: стабильный, местнопрогрессирующий и обширно прогрессирующий. Ретроспективный анализ показал, что пациентам со стабильным и местнопрогрессирующим заболеванием может помочь операция по уменьшению опухоли, при этом показатели 1-летней выживаемости без прогрессирования составили 80% и 33%, а показатели 1-летней общей выживаемости — 95% и 86%, соответственно. Похожие результаты были получены в исследовании DeMatteo [16], в котором у 20 пациентов с эффективной терапией ТКИ 2-летняя выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость составили 61% и 100% соответственно; у 13 пациентов с очаговой резистентностью медиана времени до прогрессирования заболевания составила 12 месяцев, а общая выживаемость через 2 года — 36%; у 7 пациентов с множественным прогрессированием медиана времени до прогрессирования заболевания составила 36%. Медиана времени до прогрессирования заболевания после операции составила 12 месяцев для 13 пациентов с очаговой лекарственной устойчивостью, а общая выживаемость в течение 2 лет составила 36%. Это показывает, что значительная часть пациентов с рецидивирующей метастатической GIST все еще может получить пользу от операции по уменьшению опухоли, если строго контролировать показания. В-третьих, паллиативная резекция поражений высокого риска снижает осложнения лечения Большинство пациентов с метастазами GIST в печень требуют длительного приема ТКИ, а осложнения во время лечения влияют на долгосрочную пользу для пациентов. Для тех поражений, которые сопровождаются обструкцией, хроническим кровотечением и склонны к перфорации или разрыву, паллиативная резекция, когда основное состояние пациента еще позволяет, гораздо менее рискованна, чем экстренная операция, с точки зрения хирургической и периоперационной смертности. pantaleo et al [17] представили случай мезенхимальной опухоли желудка с множественными метастазами в печень и брюшину, и, несмотря на отсутствие прогрессирования на поддерживающей терапии сунитинибом второй линии, длительная хроническая кровоизлияния привели к умеренной анемии. Затем пациенту была проведена элективная первичная + частичная резекция метастазов печени и паллиативная резекция забрюшинных узлов, после чего он благополучно выздоровел, продолжил лечение препаратом Сотан и жив на 10 месяце наблюдения. Таким образом, своевременное обращение к хирургии и снижение острых осложнений у пациентов может привести к лучшей долгосрочной поддержке TKI и, следовательно, к улучшению выживаемости пациентов с метастазами GIST в печень. Таким образом, хотя выживаемость пациентов с метастазами GIST в печень значительно улучшилась благодаря клиническому применению TKI, таких как иматиниб и сунитиниб, наличие лекарственной устойчивости и вторичных мутаций ограничивает их эффективность. В отличие от этого, хирургия остается единственным значимым методом лечения, который может обеспечить долгосрочное выживание как для резектабельных GIST, так и для пациентов с прогрессирующими и распространенными GIST (особенно с метастазами в печень), и, таким образом, сочетание хирургии и целевых препаратов открыло новую эру в лечении GIST. Своевременное хирургическое вмешательство во время паллиативного лечения также оказывает положительное влияние на повышение эффективности ТКИ и снижение осложнений. Для достижения наилучшего результата лучший план лечения основывается на междисциплинарном (MDT) подходе, который базируется на конкретном состоянии пациента.