Новый взгляд на лечение подагры, подагра — это рефрактерное заболевание, которое можно вылечить (Консенсус Европейского ежегодного собрания 2013). Если подагру можно вылечить, почему у стольких людей до сих пор повторяются приступы, которые продолжаются так долго? На это есть две причины.
Во-первых, некоторые врачи не признают опасности гиперурикемии и не обращают внимания на лечение, направленное на снижение уровня мочевой кислоты в крови.
Во-вторых, пациентам не хватает знаний, связанных с лечением подагры, а лечение не стандартизировано. Это часто проявляется как
1. не уделять внимания раннему лечению.
2. Лечение только во время приступов подагры.
3. длительное злоупотребление обезболивающими препаратами и глюкокортикоидами.
4. слишком боится побочных эффектов лекарств, чтобы придерживаться стандартизированного лечения мочевой кислоты в крови.
5. чрезмерный контроль диеты.
6. недостаточное внимание к нефармакологическому лечению (диета, физические упражнения, обзор).
В результате возникают повторные приступы подагры с постоянным артритом, камни в почках, подагрические камни и даже серьезные необратимые осложнения, такие как гипертония, сахарный диабет, почечная недостаточность и уремия. Поэтому крайне важно стандартизировать лечение подагры, чтобы вылечить ее, избежать осложнений и улучшить качество жизни.
В ранних руководствах по лечению подагры акцент делался только на острой фазе; в последних руководствах по лечению подагры акцент делается не только на острой фазе, но и начинает уделяться внимание терапии, снижающей уровень мочевой кислоты в период ремиссии, особенно стратифицированной терапии, снижающей уровень мочевой кислоты. Новейший и лучший протокол лечения подагры: лекарство + нелекарство
Комплексное стандартизированное лечение. Придерживаясь стандартного лечения, можно постепенно уменьшить количество приступов подагры, пока они не исчезнут, а в конечном итоге обратить их вспять и вылечить. Комплексное стандартизированное лечение подагры состоит из шести аспектов.
I. Нефармакологическое лечение подагры: контролируйте рот, открывайте ноги, контролируйте вес и пейте больше воды
(a) Держите рот на замке: 20% мочевой кислоты в организме поступает с пищей, поэтому контроль за своим питанием может сыграть определенную роль в снижении уровня мочевой кислоты и предотвращении острых приступов подагры.
1. выбирайте продукты с низким содержанием пуринов и избегайте продуктов с высоким содержанием пуринов, таких как субпродукты животных, густые супы, соусы и морепродукты.
2. ешьте больше свежих овощей и фруктов (бобы и соевые продукты содержат растительные белки, которые нелегко перевариваются и усваиваются организмом, поэтому старайтесь есть их меньше).
3. избегайте алкогольных напитков (особенно пива).
4. Молоко, яйца и нежирное мясо являются высококачественными белками и должны пополняться умеренно. Пурины легко растворяются в воде. Мясо можно варить и есть в супе, избегайте тушеного или маринованного мяса.
5. Примечание: При контроле диеты необходимо учитывать разумный баланс высококачественного белка, углеводов и калорий; чрезмерный контроль диеты вреден для здоровья. Строго контролируемая диета может снизить уровень мочевой кислоты в крови только на 70-90 мкмоль/л. Нельзя просто есть скудные овощи и фрукты, иначе вы будете более склонны к приступам подагры из-за голода и повышенного содержания молочной кислоты.
(ii) Разомните ноги: настаивайте на умеренных физических упражнениях. Аэробные упражнения, такие как бодрая ходьба и бег трусцой, больше подходят для пациентов с подагрой.
1. объем физических упражнений должен быть умеренным, а контрольная частота сердечных сокращений должна составлять: 170 — возраст (максимальная подходящая частота сердечных сокращений для аэробных упражнений).
2. Упражнения должны быть постепенными: 15 минут в первый раз, 30 минут в течение 2 недель и 45 минут в течение 2 недель. Если вы по какой-либо причине прекращаете занятия спортом и начинаете снова, вам следует пересчитать время тренировки.
3. Занимайтесь спортом 5 раз в неделю или чаще.
(iii) Контроль веса: Контроль веса может быть эффективным в предотвращении возникновения подагры путем приведения веса в норму. Если у вас избыточный вес или ожирение, вам следует снизить вес. Снижение веса должно быть постепенным, иначе это легко приведет к кетозу или острому приступу подагры.
(iv) Пейте больше воды: ежедневно выпивайте 2000-3000 мл воды, чтобы увеличить выведение мочевой кислоты. Предпочтительны вода, щелочная минеральная вода и фруктовые соки. Крепкий чай, кофе и газированные напитки не рекомендуются.
II. Ощелачивание мочи
Ощелачивание мочи может растворить камни мочевой кислоты. Когда pH мочи <5,5, мочевая кислота перенасыщена и меньше мочевой кислоты растворяется; когда pH >6,5, большая часть мочевой кислоты существует в форме анионных уратов, и камни мочевой кислоты легче всего растворяются и выводятся с мочой. Поэтому наиболее целесообразно поддерживать pH мочи на уровне около 6,5.
Наиболее часто используемым препаратом для подщелачивания мочи является бикарбонат натрия. Бикарбонат натрия сильнее раздражает желудок и может приниматься периодически, но не рекомендуется для длительного постоянного применения.
Активное лечение метаболических факторов риска, связанных с повышением уровня мочевой кислоты в крови
В рекомендациях Европейской лиги против ревматизма (EULAR) 2006 года по профилактике и борьбе с подагрой подчеркивается, что активный контроль гиперлипидемии, гипертонии, гипергликемии, ожирения и отказ от курения являются важными компонентами лечения подагры.
Избегайте лекарств, повышающих уровень мочевой кислоты в крови
1. некоторые лекарства могут вызывать повышение уровня мочевой кислоты в крови, поэтому их следует избегать. К распространенным препаратам, которые могут повышать уровень мочевой кислоты в крови, относятся: аспирин (>2 г/день), диуретики, циклоспорин, такролимус, никотин, алкоголь, леводопа, пиразинамид, этамбутол и др.
2. пациентам, нуждающимся в диуретиках и в сочетании с гиперурикемией, следует избегать тиазидных диуретиков, одновременно ощелачивая мочу и выпивая больше воды, чтобы поддерживать суточное выделение мочи более 2000 мл.
3. для пациентов с гипертонией в сочетании с гиперурикемией выбирайте антигипертензивные препараты, отличные от тиазидных диуретиков. Корсоа (таблетки коксартана калия) — это проверенный антигипертензивный препарат, который может как снижать артериальное давление, так и понижать уровень мочевой кислоты в крови, и может рассматриваться как приоритетный антигипертензивный препарат.
V. Используйте соответствующие препараты для контроля мочевой кислоты в крови до целевого значения
(i) Принципы лекарственной терапии
1. Должно быть выполнено одно из следующих условий.
2. гиперурикемия (мочевая кислота в крови более 530 мкмоль/л)
3. 1 или более острых приступов подагры
4. образование камней при подагре
5. хронический персистирующий подагрический артрит
6. нефролитиаз мочевой кислоты при нарушении функции почек
7. микрокристаллы MSUM в суставной жидкости во время приступа
(ii) Меры предосторожности при приеме лекарств
1. препарат следует назначать с осторожностью. после приема препарата необходимо наблюдение и своевременное прекращение его приема во избежание побочных лекарственных реакций.
2. лечение препаратами, понижающими мочевую кислоту, не следует начинать во время приступа подагры, а проводить противовоспалительное и обезболивающее лечение до 1-2 недель ремиссии, прежде чем приступать к лечению препаратами, понижающими мочевую кислоту.
3. В начале лечения препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, острые приступы подагры могут быть спровоцированы быстрым падением концентрации мочевой кислоты в крови. После начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, рекомендуется не прекращать ее. Большинству пациентов поможет стандартное лечение. Пациенты с рефрактерной подагрой должны снизить уровень мочевой кислоты в крови настолько, насколько они могут терпеть.
(iii) Целевые показатели контроля мочевой кислоты в крови
Мочевая кислота в крови контролируется ниже насыщенных концентраций в сыворотке крови, а не только при нормальных значениях, а мочевая кислота крови >400 мкмоль/л только замедляет прогрессирование, но не обращает болезнь вспять.
Зарубежные данные свидетельствуют о том, что эффективная терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, может уменьшить размер камней при подагре. Скорость уменьшения камней при подагре тесно связана с уровнем мочевой кислоты в крови, чем ниже уровень мочевой кислоты в крови, тем быстрее уменьшаются камни при подагре.
1. идеальное целевое значение мочевой кислоты1: мочевая кислота в крови <360 мкмоль/л может эффективно предотвратить возникновение и рецидив подагры. 2. идеальное целевое значение мочевой кислоты 2: мочевая кислота в крови <300 мкмоль/л может уменьшить и исчезнуть камни при подагре, а также предотвратить разрушение суставов и повреждение почек. (iv) Часто используемые препараты для снижения уровня мочевой кислоты в крови 1. ингибиторы выработки мочевой кислоты (рекомендуется монотерапия аллопуринолом или фебуксостатом) Ингибирует ксантиноксидазу (XO), предотвращая метаболизм гипоксантина и ксантина до мочевой кислоты, тем самым снижая выработку мочевой кислоты. Показан пациентам с избыточной продукцией мочевой кислоты (мочевая кислота в моче ≥ 1000 мг/24 ч), нарушением функции почек, мочекаменной болезнью в анамнезе и неэффективностью препаратов, выводящих мочевую кислоту. Дозировка. Аллопуринол: перорально, дозировка для взрослых: начальная доза 50 мг однократно 1-2 раза в день, может быть увеличена на 50-100 мг в неделю до 200-300 мг в день, разделена на 2-3 приема, уровень мочевой кислоты в крови и моче проверяется каждые 2 недели, если контрольная цель достигнута, дозировка не увеличивается, если все еще высокий уровень, дозировка может быть увеличена снова. Однако максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг. Фебуксостат: перорально в начальной дозе 40 мг один раз в день. Если через 2 недели уровень мочевой кислоты в крови все еще не опустился ниже 360 мкмоль/л, рекомендуемую дозу увеличивают до 80 мг один раз в день. 2. средства, выводящие про-молочную кислоту (рекомендуется бензбромарон) Ингибирует реабсорбцию уратов в проксимальных почечных канальцах, подходит для людей с хорошей функцией почек, не эффективен, если клиренс эндогенного креатинина менее 30 мл/мин, не подходит, если мочевая кислота превышает 600 ммоль/сут. Во время приема пейте много воды, поддерживайте объем мочи на уровне 2000 мл/сутки и принимайте 3-6 г/сутки бикарбоната натрия. Дозировка. Бензбромарон: начальная доза для взрослых: 50 мг один раз в день после завтрака, через 1-3 недели дозу корректируют до 50-100 мг в день в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови, при почечной недостаточности (Ккр<60 мл/мин) рекомендуемая доза составляет 50 мг один раз в день. 3. дополнительные препараты для снижения уровня мочевой кислоты (V) Длительная поддерживающая терапия после того, как мочевая кислота в крови достигнет нормы 1. после того как уровень мочевой кислоты в крови достиг нормы и симптомы (признаки) подагры исчезли, следует продолжать все виды лечения, чтобы обеспечить поддержание уровня мочевой кислоты в крови в целевом диапазоне в течение длительного времени. Если уровень мочевой кислоты в крови все еще находится в пределах целевого диапазона, попробуйте снизить дозировку. Если уровень мочевой кислоты в крови все еще находится в пределах целевого диапазона, попробуйте снова снизить дозировку, пока не найдете минимальную поддерживающую дозу, которая вам подходит. (vi) информация о новых препаратах (фебуксостат, уриказа, оксипуринол) 1. Фебуксостат: новый тип ингибитора ксантиноксидазы с большей эффективностью, чем аллопуринол, и меньшим количеством побочных эффектов, отечественный непатентованный вариант вступил в фазу 4 клинических испытаний. 2. Мочевая ацидаза: она может вызвать быстрое окисление мочевой кислоты в аллантоиновую кислоту, которая больше не всасывается почечными канальцами и выводится из организма. Он эффективен при узелковой подагре, мочекаменной болезни и гиперурикемии, вызванной почечной недостаточностью. 3. оксипуринол: активный метаболит аллопуринола, показан пациентам с непереносимостью аллопуринола. 4. Ацетат: новый полимерный адсорбент широкого спектра действия, который адсорбирует креатинин, небелковый азот и мочевую кислоту из кишечного тракта. (См.: Цзо Сяося, Луо Хуэй, Юй Юньхуэй. Клиническое исследование по лечению подагры и гиперурикемии с помощью Ацетата. Китайский журнал современной медицины. 2003, 13(22): 117-118). VI. Самоуправление и регулярный анализ Самоменеджмент и регулярный пересмотр - очень важная часть стандартизированного лечения подагры, которая является важным средством улучшения эффекта лечения и качества жизни. (i) Самоуправление 1. понимать патогенез, процесс и лечение подагры. 2. понимать план комплексного лечения, меры, цели и прогноз. 3. предупреждать и контролировать возможные побочные реакции на лекарства и различные острые и хронические осложнения. 4. расслабиться и включить психологическую адаптацию в повседневную жизнь. Многие люди, страдающие подагрой, жалуются, настроены негативно и пессимистично, считая, что, заболев этой болезнью, они будут страдать всю жизнь. На самом деле, если вы рано поймете стандартизированный план лечения и будете его придерживаться, вы сможете избежать вреда и осложнений, вызванных высоким уровнем мочевой кислоты в крови. 5. разумная корректировка структуры питания. Что есть? Сколько нужно съесть? Это серьезная проблема для всех пациентов. Качество, происхождение, зрелость и содержание влаги в продуктах питания могут влиять на содержание пуринов в продуктах, а данные о содержании пуринов в некоторых продуктах отсутствуют. Разнообразие факторов, таких как возраст, интенсивность работы, рост и вес, делает невозможным составление единой диеты для всех пациентов. Диета с низким содержанием пуринов должна контролироваться разумным балансом высококачественного белка, углеводов и калорий. Как можно скорректировать диету, чтобы удовлетворить потребности организма в питательных веществах, одновременно контролируя уровень мочевой кислоты в крови и минимизируя количество поддерживающих препаратов? Существует относительно простой способ сделать это. ① Отдавайте предпочтение продуктам с низким содержанием пуринов. Не употребляйте продукты с высоким содержанием пуринов, такие как субпродукты животных, пиво, подливки и густые супы. ③ Ешьте как можно меньше или как можно больше грибов, бобов и соевых продуктов. ④ Пурины легко растворяются в воде. Готовьте мясо перед употреблением. ⑤ Отрегулируйте количество пищи в соответствии с вашими потребностями, чтобы обеспечить адекватное питание. ⑥ Используйте наименьшую дозу лекарств для контроля, чтобы мочевая кислота в крови достигла нормы. (7) Регулярно проверяйте уровень мочевой кислоты в крови и по результатам анализа делайте вывод о целесообразности диеты и приема лекарств, чтобы после стабилизации контроля у вас был подходящий для вас рецепт. Ведите и управляйте записями о своих заболеваниях. Сохраняйте все отчеты и записи каждого обследования для последующей диагностики. (ii) Регулярный обзор 1. в процессе корректировки препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, мочевую кислоту следует измерять каждые 2-5 недель. измерение мочевой кислоты является основой для корректировки дозировки препаратов, а также помогает определить соблюдение пациентом режима приема препаратов. 2. регулярный пересмотр назначенных препаратов и тщательный контроль показателей может сократить использование лекарств, уменьшить вред от побочных эффектов лекарств и повысить эффективность лечения. 3,3 - 6 месяцев: обычные анализы крови, обычные анализы мочи, функция почек. 4. раз в 6-12 месяцев необходимо проверять: функцию печени, уровень сахара в крови, артериальное давление, УЗИ пищеварительной системы, УЗИ мочевыделительной системы. 5. необходимо ежедневно контролировать артериальное давление и уровень сахара в крови, если они ненормальны.