Недавно в журнале Stroke было опубликовано последнее издание руководства AHA/ASA (Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта) по первичной профилактике инсульта, целью которого является предоставление обширных и своевременных научно обоснованных рекомендаций по эффективной профилактике первого инсульта. Эти рекомендации, основанные на фактических данных, описаны в данной статье и сводятся к следующему.
В США почти 795 000 человек ежегодно страдают от инсульта, из них около 60 000 — впервые. В настоящее время инсульт занимает четвертое место среди основных причин смерти в США. Во всем мире за последние 40 лет заболеваемость инсультом снизилась на 42% в странах с высоким уровнем дохода, но увеличилась более чем на 100% в странах с низким и средним уровнем дохода. Сегодня частота инсульта в странах с низким и средним уровнем дохода намного выше, чем в развитых странах.
Кроме того, инсульт является основной причиной функциональных нарушений, которые меняют не только жизнь пациента, но и жизнь членов его семьи и лиц, осуществляющих уход. Хотя пациентов с острым ишемическим инсультом сегодня можно лечить, например, с помощью реперфузионной терапии, эффективные меры профилактики являются лучшим способом снижения бремени инсульта. Учитывая, что более 76% инсультов являются первыми, первичная профилактика инсульта особенно важна. Поэтому в данной статье обобщены выявленные и вновь обнаруженные факторы риска инсульта, а также классифицированы и подробно описаны рекомендации, основанные на фактических данных.
I. Оценка риска первого инсульта (рекомендации)
Использование инструментов оценки риска инсульта, таких как калькулятор риска инсульта AHA/ACC CV, оправдано, поскольку они помогают выявить пациентов, которые могут получить пользу от терапевтических вмешательств, и тех, кто не поддается лечению с помощью одного фактора риска. Эти инструменты расчета могут предупредить клиницистов и пациентов о возможных рисках, но решения о лечении должны приниматься с учетом общего риска для пациента. (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
II. Неинтервенционные факторы риска (возраст, пол, низкий вес при рождении, этническая принадлежность, генетические факторы) — рекомендации
1. расспросить о семейном анамнезе, чтобы помочь выявить пациентов с повышенным риском инсульта; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности A)
2. рассмотреть возможность рекомендации генетического консультирования для пациентов с инсультом, имеющих редкие генетические причины; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
3. заместительная ферментная терапия может быть рассмотрена при болезни Фабри, но не было доказано, что она снижает риск инсульта, и эффект неизвестен; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
4. неинвазивный скрининг на наличие невскрывшихся внутричерепных аневризм целесообразен у пациентов, имеющих более двух родственников первой степени родства с субарахноидальным кровоизлиянием (САГ) или внутричерепной аневризмой (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса С)
5. неинвазивный скрининг на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм следует рассмотреть у пациентов с АКДПБ, у которых более одного родственника с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АКДПБ) с САГ или более одного родственника с АКДПБ с внутричерепной аневризмой; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C)
6. у пациентов с фибромускулярной дисплазией шеи следует рассмотреть возможность неинвазивного скрининга на наличие невскрывшихся внутричерепных аневризм; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C)
7. при начале лечения следует учитывать фармакологическую дозировку антагонистов витамина К; (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C)
8. неинвазивное обследование на наличие невскрывшихся внутричерепных аневризм не рекомендуется пациентам, у которых не более 1 родственника с САГ или внутричерепной аневризмой; (рекомендация класса III; уровень доказательности C)
9. неинвазивный скрининг на наличие невскрывшихся внутричерепных аневризм не рекомендуется для носителей аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек или мутации Элерса-Данлоса IV типа; (рекомендация класса III; уровень доказательности C)
10. генетический скрининг для профилактики первого инсульта не рекомендуется в общей популяции; (Рекомендация класса III; уровень доказательности C)
11. генетический скрининг на риск развития миопатии не рекомендуется, когда рассматривается возможность терапии статинами; (Рекомендация класса III; уровень доказательности C)
III. Хорошо документированные факторы риска, на которые можно повлиять (рекомендации)
(i) Физическая бездеятельность.
1. рекомендуется физическая активность, поскольку она связана со снижением риска инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
2. здоровые взрослые должны заниматься аэробными упражнениями умеренной/высокой интенсивности не менее 40 минут не менее 3-4 раз в неделю; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
(ii) Дислипидемия.
1. В Рекомендациях ACC/AHA 2013 года по контролю уровня холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD) у взрослых упоминается, что для пациентов с 10-летним риском сердечно-сосудистых событий, в дополнение к изменению образа жизни, рекомендуются ингибиторы редуктазы коэнзима А ГМГ (статины). первичная профилактика ишемического инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
2. терапия ниацином может быть рассмотрена для пациентов со сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) или повышенным уровнем липопротеина(а), но ее эффективность в профилактике ишемического инсульта у этих пациентов неизвестна. Ниацин может повышать риск развития миопатии и должен применяться с осторожностью; (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности B)
3. производные фиброевой кислоты могут рассматриваться для лечения пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта неизвестна; (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности класса C)
4. липидоснижающая терапия, помимо статинов, такая как производные фибрата, хелаторы желчных кислот, ниацин и эзетимиб, может быть рассмотрена у пациентов, которые не переносят статины, но их эффективность в профилактике инсульта не доказана; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
(iii) Диета и питание.
1. как рекомендовано в американских диетических рекомендациях, для снижения артериального давления следует уменьшить потребление натрия и увеличить потребление калия (рекомендация класса I; уровень доказательности A)
2. для снижения артериального давления рекомендуется диета DASH (с акцентом на фрукты, овощи и молочные продукты с низким содержанием жира и снижением насыщенных жирных кислот) (рекомендация класса I; уровень доказательности А)
3. Диета, богатая фруктами и овощами, полезна (повышенное потребление калия) и может снизить риск инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
4. средиземноморская диета, богатая орехами, вероятно, снижает риск инсульта; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса B)
(iv) Гипертония.
1. рекомендуется регулярный скрининг артериального давления и соответствующее лечение пациентов с гипертонией путем изменения образа жизни и медикаментозного лечения; (Рекомендация класса I; Уровень доказательности класса А)
2. ежегодный скрининг на гипертонию и пропаганда здорового образа жизни рекомендуется для пациентов с предгипертонией (120-139 мм рт. ст. систолического давления/80-89 мм рт. ст. диастолического давления); (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
3. пациенты с гипертонией, нуждающиеся в антигипертензивном лечении, должны иметь целевое артериальное давление менее 140/90 мм рт. ст. (рекомендация класса I; уровень доказательности A)
4. успешное снижение артериального давления более важно для снижения риска инсульта, чем другие факторы, и должно быть индивидуальным; (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
5. самоизмерение и самоконтроль артериального давления рекомендуется для улучшения контроля артериального давления; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса A)
(v) Ожирение и распределение жира.
1. лицам с избыточным весом (ИМТ: 25-29 кг/м2) и ожирением (ИМТ >30 кг/м2) рекомендуется снижение веса для снижения артериального давления; (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
2. лицам с избыточным весом и ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения риска инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
(vi) Сахарный диабет.
1. для лиц с диабетом 1 и 2 типа рекомендуется контроль артериального давления в соответствии с рекомендациями AHA/ACC/CDC по лечению гипертонии: <140/90 мм рт. ст. (рекомендация класса I; уровень доказательности A) 2. терапия статинами рекомендуется пациентам с диабетом, особенно тем, кто имеет другие риски, для снижения риска первого инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности A) 3. эффективность аспирина в профилактике первого инсульта у пациентов с сахарным диабетом с низким уровнем факторов сердечно-сосудистого риска в течение 10 лет неизвестна (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B) 4. нет преимущества в снижении риска инсульта у пациентов с диабетом, получающих статины в комбинации с фибратами; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса B) (vii) Курение. 1. консультирование в сочетании с заместительной терапией никотином, бупропионом или варениклином рекомендуется для того, чтобы помочь курильщикам бросить курить; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса A) 2. рекомендовать пациентам без анамнеза не курить, поскольку по результатам эпидемиологических исследований существует связь между курением и ишемическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием; (рекомендация класса I; уровень доказательности B) 3. отказ от курения в сообществе или на уровне штата целесообразен для снижения риска инсульта и инфаркта; (рекомендация IIa; уровень доказательности B) (viii) Фибрилляция предсердий / AF. 1. пациенты с вальвулярной МА с показателем CHA2DS2-VASc ≥2 имеют более высокий риск инсульта и более низкий риск осложнений кровотечения; рекомендуется длительная антикоагуляция пероральным варфарином с целевым МНО 2,0-3,0; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса A) 2. у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с показателем CHA2DS2-VASc ≥2 риск развития осложнений кровотечения низкий, поэтому рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами (рекомендация класса I). Варианты включают варфарин (INR:2,0-3,0) (уровень доказательности A), дабигатранат (уровень доказательности B), апиксабан (уровень доказательности B), ривароксабан (уровень доказательности B). Выбор антитромботических препаратов осуществляется индивидуально в зависимости от факторов риска пациента (особенно у пациентов с риском внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента и потенциальных лекарственных взаимодействий. 3. в учреждениях первичной медицинской помощи пациенты в возрасте >65 лет должны проходить профилактический скрининг на МА, при этом полезным может быть измерение пульса и последующая ЭКГ; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
4. у пациентов с неклапанной МА с показателем CHA2DS2-VASc 0, целесообразно игнорировать антитромботическую терапию; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
5. у пациентов с неклапанной ФП с показателем CHA2DS2-VASc, равным 1, риск развития осложнений кровотечения низкий, поэтому можно рассмотреть возможность применения антикоагуляции или аспирина (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C). Кроме того, выбор антитромботического препарата осуществляется индивидуально в зависимости от факторов риска пациента (особенно у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием), стоимости, переносимости, предпочтений пациента и возможных лекарственных взаимодействий.
6. рассмотреть возможность окклюзии левого уха у пациентов с высоким риском МА, которые не являются кандидатами на антикоагуляцию; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
(ix) Другие проблемы с сердцем.
1. антикоагуляция рекомендуется пациентам с митральным стенозом с эмболическими событиями; (Рекомендация класса I; уровень доказательности B)
2. антикоагуляция рекомендуется пациентам с митральным стенозом с тромбозом левого предсердия; (рекомендация класса I; уровень доказательности B)
3. варфарин (целевой МНО: 2, 0-3, 0) и аспирин в низкой дозе рекомендуется пациентам, которым проводится замена аортального клапана (билифлетный механический клапан) (рекомендация класса I; уровень доказательности класса B); варфарин (целевой МНО: 2, 5-3, 5) и аспирин в низкой дозе рекомендуется пациентам, которым проводится замена аортального клапана (механический клапан) и при наличии факторов риска (рекомендация класса I; уровень доказательности класса B) Варфарин (целевой МНО: 2,5-3,5) и аспирин в низкой дозе рекомендуется пациентам, которым проводится замена митрального клапана (механический клапан) (рекомендация класса I; уровень доказательности B). Факторы риска включают: МА, тромбоэмболические события, недостаточность ЛЖ, гиперкоагуляционные состояния
4. пациенты с муцинозными опухолями предсердий, которым рекомендуется хирургическая резекция (рекомендация класса I; уровень доказательности C)
5. для лечения эластичных фибром >25px или подвижных, даже если они бессимптомны, рекомендуется хирургическое вмешательство (рекомендация класса I; уровень доказательности C)
6. аспирин целесообразен при замене аортального или митрального клапана (биосинтетический клапан); (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
7. терапия варфарином для достижения МНО: 2,0-3,0 целесообразна в течение первых 3 месяцев после замены аортального или митрального клапана (биосинтетический клапан); (рекомендация класса IIa; уровень доказательности C)
8. антикоагуляция или антитромбоцитарные средства целесообразны у пациентов с сердечной недостаточностью без фибрилляции предсердий или тромбоэмболии в анамнезе; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности A)
9. лечение антагонистами витамина К целесообразно у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и бессимптомным тромбозом придатка левого желудочка; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса C)
10. антикоагуляция может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с эхокардиографическими данными о диаметре левого предсердия ≥55 мм и тяжелом митральном стенозе; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
11. антикоагуляция может быть рассмотрена у пациентов с тяжелым митральным стенозом и увеличением левого предсердия при эхокардиографии; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
12. антикоагуляция может быть рассмотрена у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в сочетании с потерей подвижности передней апикальной стенки или инверсией; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
13. Антикоагуляция не рекомендуется в качестве первичной профилактики инсульта у пациентов с патентной овальной формой (PFO); (Рекомендация класса III; Уровень доказательности класса C)
(x) Асимптоматический каротидный стеноз.
1. пациенты с бессимптомным каротидным стенозом должны ежедневно принимать аспирин или статины по назначению врача. Пациентов следует обследовать на наличие других поддающихся лечению факторов риска инсульта, назначить им соответствующее лечение и изменить образ жизни; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса С)
2. пациентам, подвергающимся каротидной эндартерэктомии (КЭА), рекомендуется принимать аспирин в периоперационный и послеоперационный периоды, за исключением случаев, когда это противопоказано; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса C)
3. у бессимптомных пациентов со стенозом внутренней сонной артерии >70% целесообразно рассмотреть возможность проведения КЭА, если риск периоперационного инсульта, инфаркта и смерти низкий (<3% =). Однако эффективность не установлена; (Рекомендация класса IIa; Уровень доказательности A) 4. у пациентов с атеросклеротическим стенозом >50% целесообразно ежегодное ультразвуковое допплеровское исследование, проводимое технологом, для оценки прогрессирования или регрессии заболевания и ответа на лечение; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса C)
5. у пациентов с высокоселективным бессимптомным каротидным стенозом (≥60% ангиографического стеноза и ≥70% стеноза при ультразвуковой допплерографии) может быть рассмотрена возможность профилактического каротидного стентирования (КАС), но его эффективность неизвестна; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
6. у бессимптомных пациентов с высоким риском осложнений после реваскуляризации сонной артерии эффективность реваскуляризации неизвестна (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
7. скрининг на бессимптомный каротидный стеноз не рекомендуется в группах низкого риска; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса C)
(xi) Серповидно-клеточная болезнь/СКД
1. для детей с СКД рекомендуется ультразвуковой допплеровский скрининг (TCD) после 2 лет и повторять ежегодно до 16 лет; (Рекомендация класса I; уровень доказательности B)
2. у детей с повышенным риском переливание крови (гемоглобин S ниже 30%) эффективно снижает риск инсульта; (рекомендация класса I; уровень доказательности B)
3. хотя оптимальный интервал скрининга не установлен, целесообразно чаще обследовать детей младшего возраста и детей с пограничными аномальными показателями скорости потока при ТКД для выявления показаний ТКД высокого риска, требующих вмешательства (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
4. продолжение переливания крови может быть оправдано даже у пациентов с нормализованной скоростью потока ТКД; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
5. может быть целесообразно рассмотреть возможность применения гидроксимочевины или трансплантации костного мозга для детей с высоким риском инсульта, которые не могут или не хотят проходить регулярную терапию переливания эритроцитов; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
6. в настоящее время критерии для проведения МРТ и МРА у детей, нуждающихся в переливании крови в качестве первичной профилактики инсульта, не установлены, поэтому не рекомендуется заменять ими ТКД; (Рекомендация класса III; уровень доказательности B).
IV. Факторы риска, которые не были адекватно идентифицированы и потенциально поддаются вмешательству (Рекомендации)
(i) Мигрень.
1. женщинам с мигренью с аурой настоятельно рекомендуется отказаться от курения (рекомендация класса I; уровень доказательности B)
2. для женщин с мигренью с аурой может быть рассмотрена альтернативная терапия оральными противозачаточными таблетками (ОК) (особенно содержащими эстроген) (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
3. лечение, направленное на снижение частоты мигрени, может быть разумным способом снижения риска инсульта; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
4. окклюзия пологой овальной артерии не рекомендуется для профилактики инсульта у пациентов с мигренью; (Рекомендация класса III, уровень доказательности B)
(ii) Метаболический синдром.
Рекомендуемые подходы к лечению метаболического синдрома, включая: образ жизни (например, физические упражнения, соответствующее снижение веса, разумное питание), фармакологическую терапию (антигипертензивные средства, липидоснижающие препараты, контроль гликемии и антитромбоцитарная терапия), упоминаются в других разделах данного руководства; (см. конкретные категории рекомендаций и уровни доказательности для каждого раздела).
(iii) Употребление алкоголя.
1. для сильно пьющих — сократить или воздержаться от алкоголя, в соответствии с обновленными рекомендациями 2004 года Целевой группы по профилактическим услугам США; (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
2. ≤2 напитков в день для мужчин и ≤1 напитка в день для небеременных женщин может быть разумным для тех, кто употребляет алкоголь; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
(iv) Злоупотребление психоактивными веществами.
Направление на соответствующую программу лечения целесообразно для лиц, злоупотребляющих веществами, связанными с инсультом (включая: кокаин, амфетамины, кат) (рекомендация класса IIa; уровень доказательности C)
(v) Нарушенное дыхание во сне.
1. рекомендуется скрининг на апноэ сна путем сбора подробного анамнеза, поскольку нарушения дыхания во сне связаны с риском инсульта; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C)
2. целесообразно снизить риск инсульта путем лечения апноэ сна, хотя его эффективность в профилактике инсульта первой степени не установлена; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C)
(vi) Гипергомоцистеинемия.
Комплекс витаминов В, пиридоксин (витамин В6), кобаламин (витамин В12) и фолиевая кислота могут рассматриваться для профилактики ишемического инсульта у пациентов с гипергомоцистеинемией, хотя их эффективность не доказана (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса В)
(vii) Повышенный уровень липопротеина(а)/ЛП(а)
1. у пациентов с высоким уровнем ЛП(а) может быть целесообразно использовать ниацин для снижения уровня ЛП(а) и тем самым предотвращения ишемического инсульта, однако эффект ниацина не был продемонстрирован; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
2. клиническая польза от использования ЛП(а) для прогнозирования риска инсульта не установлена; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
(viii) Гиперкоагуляционные состояния.
1. эффективность использования генетического скрининга для выявления наследственных гиперкоагуляционных состояний с целью профилактики первого инсульта не установлена; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности C)
2. эффективность специфического лечения для профилактики первого инсульта у пациентов с бессимптомной наследственной или приобретенной тромбофилией не установлена; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C)
3. низкая доза аспирина (81 мг/день) не рекомендуется для профилактики первого инсульта у людей с постоянными положительными антифосфолипидными антителами; (рекомендация класса III; уровень доказательности класса B)
(ix) Воспаление и инфекция.
1. повышенный риск инсульта следует учитывать у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит или системная красная волчанка) (рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
2. ежегодная вакцинация против гриппа эффективна для снижения риска инсульта у пациентов с высоким риском инсульта; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
3. у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний для выявления повышенного риска инсульта можно использовать маркеры воспаления, такие как сывороточный высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) или липопротеин-ассоциированная фосфолипаза A2, хотя их эффективность в повседневной клинической практике неизвестна; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
4. статины могут быть рассмотрены для снижения риска инсульта у пациентов с hs-CRP >2,0 мг/дл; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
5. антибиотики не рекомендуются для лечения хронических инфекций в качестве метода профилактики инсульта; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса А)
V. Антитромбоцитарные средства и аспирин.
1. применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (включая инсульт, но не только его) является обоснованным, и у пациентов с высоким риском (10-летний риск >10%) преимущества значительно перевешивают риски, связанные с лечением; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса A)
2. Аспирин (81 мг в день или 100 мг через день) может использоваться для профилактики первого инсульта у женщин, в том числе с диабетом, если польза значительно превышает риск; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса B)
3. Аспирин может быть рассмотрен для профилактики первого инсульта у пациентов с хроническим заболеванием почек (гломерулярная скорость клубочковой фильтрации <45 мл/мин/1, 732 м2 = (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C). Данная рекомендация не распространяется на тяжелые заболевания почек (стадии 4 и 5, гломерулярная фильтрация <30 мл/мин/1, 732м2=). 4. цилостазол может быть целесообразен для профилактики первого инсульта у пациентов с заболеванием периферических артерий; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B) 5. аспирин не эффективен для профилактики первого инсульта у лиц с низким риском (рекомендация класса III; уровень доказательности класса A) 6. аспирин не эффективен для профилактики первого инсульта у пациентов с сахарным диабетом, но без других факторов риска (рекомендация класса III; уровень доказательности A) 7. аспирин не эффективен для профилактики первого инсульта у пациентов с сахарным диабетом с бессимптомным (индекс лодыжечно-плечевого давления ≤0,99) заболеванием периферических артерий (рекомендация класса III; уровень доказательности класса B) 8. использование аспирина в других особых обстоятельствах (например, при ВС, стенозе сонной артерии и т.д.), которые обсуждались в соответствующих разделах данной статьи 9. из-за отсутствия клинических исследований, антитромбоцитарные средства, кроме аспирина и цилостазола, не рекомендуются для профилактики первого инсульта; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса C) VI. Первичная профилактика инсульта в отделении неотложной помощи 1. программы и вмешательства по отказу от курения рекомендуется проводить в ED; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B) 2. рекомендуется выявление МА и оценка антикоагуляции в ED; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B) 3. целесообразно обследовать пациентов в РД на наличие гипертонии; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности C) 4. при выявлении проблемы злоупотребления наркотиками или алкоголем целесообразно направлять пациентов на соответствующие лечебные процедуры; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности C) 5. эффективность скрининга, кратких вмешательств и лечения диабета, образа жизни (ожирение, злоупотребление алкоголем/наркотиками, сидячий образ жизни) в условиях отделения неотложной помощи неясна; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) VII. Профилактические медицинские услуги Целесообразно систематически выявлять и лечить пациентов с риском инсульта с помощью соответствующих программ (рекомендация класса IIa; уровень доказательности A).