Обзор
Печеночная миелопатия, известная также как миелопатия портально-полостного шунта, — особый вид неврологического осложнения заболеваний печени, характеризующийся медленно прогрессирующим спастическим парапарезом с патологическими изменениями в виде демиелинизации боковых и задних канатиков спинного мозга. Заболевание чаще всего возникает в декомпенсированной стадии цирроза, с выраженными проявлениями печеночной декомпенсации и портальной гипертензии. У большинства пациентов наблюдаются рецидивирующие кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, шунтирование воротной вены и анастомоз со спленоренальной веной. Чаще всего наблюдаются хирургические или естественные порто-кавальные шунты. В большинстве случаев заболевание сопровождается печеночной энцефалопатией, причем часто спинномозговые симптомы маскируются сознанием и двигательными нарушениями при тяжелой энцефалопатии, и диагноз не может быть установлен до тех пор, пока при патологоанатомическом исследовании не будут выявлены демиелинизирующие изменения в задних и боковых канатиках спинного мозга. При отсутствии в анамнезе хирургического вмешательства часто отмечается выраженное варикозное расширение вен брюшной стенки, что позволяет предположить закономерное развитие шунта портально-теловой вены.
Этиология
Причина печеночной миелопатии неизвестна. Обычно половина случаев печеночной миелопатии обусловлена портальным циррозом печени, а 1/3 — вирусным гепатитом. Принято считать, что она может быть связана с нарушением детоксикационной функции печени и метаболическими нарушениями в тканях мозга, вызванными повышением содержания аммиака в крови. Кроме того, это связано с образованием в процессе белкового обмена псевдомедиаторов, имеющих структурное сходство с катехоламинами, что нарушает нормальную передачу медиаторов в системе восходящей активации ретикулярной формации ствола мозга. Печеночная миелопатия чаще всего встречается у пациентов, перенесших несколько эпизодов печеночной энцефалопатии, операцию портального шунтирования и частичную гастрэктомию.
Симптомы
Заболевание чаще всего возникает в декомпенсированной фазе цирроза печени, с выраженными проявлениями печеночной декомпенсации и портальной гипертензии. У большинства пациентов наблюдаются рецидивирующие кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, шунтирование воротной вены и постспленочный анастомоз почечной вены. У лиц, не имевших в анамнезе хирургического вмешательства, часто отмечаются выраженные варикозные узлы брюшной стенки, что свидетельствует о закономерном развитии шунта портальная вена-тело. Время между появлением симптомов печеночной миелопатии обычно составляет от 4 месяцев до 10 лет после портально-корпорального анастомоза нижней полой вены или спленоренального анастомоза; время между появлением симптомов поражения печени, таких как желтуха, асцит, рвота с кровью, и появлением симптомов миелопатии у пациентов с естественным шунтом составляет от 6 месяцев до 8 лет. Встречаются также случаи, когда спинальные симптомы появляются непосредственно без печеночной энцефалопатии. Изредка встречаются случаи одновременного появления и неврологических симптомов, и печеночной патологии. Заболевание делится на 3 стадии:
1. печеночная симптоматическая стадия (стадия предневрологической симптоматики)
В основном это проявления хронического поражения печени: потеря аппетита, вздутие живота, утомляемость, гепатоспленомегалия, асцит, паукообразные невусы, повышение уровня аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), снижение уровня общего белка в сыворотке крови, инверсия соотношения А/Г, повышение уровня аммиака в крови, варикозное расширение вен пищеводно-желудочного дна, варикозное расширение вен брюшной стенки, кровотечение из верхних отделов ЖКТ и т.д.
2. стадия печеночной энцефалопатии (стадия спастической параплегии)
Могут возникать повторяющиеся преходящие энцефалопатические симптомы, в основном включающие аномалии настроения — эйфорию, плохой сон, возбуждение или заторможенность; аномалии поведения — неосознанную гиперактивность и блуждание; интеллектуальные аномалии — нарушение памяти и дезориентацию; психические аномалии — невнятную речь, манию, нечеткость сознания; вегетативные симптомы — тахикардию, гиперемию кожи лица и предплечий, аномальное ощущение холода икр и стоп, а также другие неврологические симптомы — дрожание, дизартрию, преходящие нарушения зрения. другие неврологические симптомы, такие как дрожание, дизартрия и преходящие нарушения зрения. Сохраняются головокружение, нарушение арифметических действий и самообслуживания. Однако некоторые пациенты сразу переходят из печеночной стадии в спастическую параплегическую.
3. Стадия спинного мозга
Симптомы поражения спинного мозга и энцефалопатические симптомы нарастают не параллельно, но энцефалопатические симптомы характеризуются повторяющимися преходящими эпизодами, в то время как заболевание спинного мозга медленно усугубляется. Стадия поражения спинного мозга часто наступает после стадии энцефалопатии, но может наступить и до стадии энцефалопатии или даже без нее. Она характеризуется чувством тяжести в обеих нижних конечностях, ощущением усилия при ходьбе, мышечной дрожью в обеих нижних конечностях, негибкостью движений. Постепенно развивается двусторонняя симметричная спастическая параплегия. В ранней стадии наблюдается экстензорная спастическая параплегия с повышением мышечного тонуса, тонуса, разгибанием коленного и голеностопного суставов, «феноменом складного ножа», ходьбой спастической и ножницеобразной походкой. На поздней стадии возникает флексионная спастическая параплегия, а в ряде случаев — квадриплегия, но нижние конечности по-прежнему остаются наиболее значимыми. При осмотре обнаруживается снижение мышечной силы обеих нижних конечностей, повышение мышечного тонуса, гиперактивность сухожильного рефлекса, часто положительный лодыжечный и бинный клонус, потеря рефлекса брюшной стенки и большеберцового рефлекса, положительный конусно-лучевой знак и другие патологические признаки. Симптомы со стороны конечностей обычно симметричны, причем проксимальные симптомы более выражены, чем дистальные. В отдельных случаях наблюдается мышечная атрофия нижних конечностей или мышечная атрофия обеих рук, нормальная электромиография или нейрогенное поражение. У некоторых пациентов периферическая нейропатия может сочетаться с двусторонней симметричной поверхностной гипестезией по типу «чулок-перчатка». Иногда наблюдается глубокая гипералгезия. Дисфункция сфинктеров отсутствует. При наличии печеночной энцефалопатии у пациентов наблюдается недержание или задержка мочи.
Осмотр
Печеночная энцефалопатия, прогрессирующая быстрее, часто сопровождается такими нарушениями функции печени, как повышение аминотрансфераз, снижение альбумина и повышение глобулинов. Повышение уровня аммиака в крови является важным лабораторным признаком при хроническом течении заболевания, однако уровень аммиака в крови не коррелирует с тяжестью поражения спинного мозга.
2. Спинномозговая жидкость в основном нормальная, с некоторым умеренным или слабовыраженным повышением белка.
3. сывороточный медно-синий белок, витамин B12, фолиевая кислота и серологические тесты на сифилис в норме.
4. У пациентов с гепатомегалией, осложненной спастической параплегией, под щелевой лампой или невооруженным глазом все еще видны такие нарушения обмена меди, как снижение пигментного кольца роговицы K-F, белка медного синего в сыворотке крови, оксидазы и общей меди в сыворотке крови, повышение прямой реакции меди в сыворотке крови и 24-часовой экскреции меди с мочой.
5. Электромиография выявляет повреждение верхних двигательных нейронов. ЭЭГ показывает легкие или умеренные диффузные нарушения.
6. МРТ спинного мозга помогает исключить другие патологии спинного мозга.
Диагноз
1. наличие в анамнезе острых и хронических заболеваний печени и цирроза.
2. признаки заболевания печени, такие как анастомоз между воротной и боковой венами, TIPS или обширное образование естественных боковых ветвей in vivo.
3. наличие симптомов и признаков хронической энцефалопатии и поражения верхних двигательных нейронов, медленное начало заболевания у молодых людей, прогрессирующее усугубление спастической параплегии обеих нижних конечностей, периодически возникающие преходящие нарушения сознания и психики должны вызывать серьезные подозрения на печеночную миелопатию.
4. Значительное повышение уровня аммиака в крови является важным основанием для диагностики этого заболевания. Как правило, миастения, нарушение чувствительности и дисфункция сфинктеров отсутствуют. Цереброспинальная жидкость в норме, оксидаза меди в сыворотке крови в норме, пигментное кольцо роговицы отсутствует.
Вопросы, которые могут вас волновать
Какие анализы необходимы при печеночной миелопатии?
При печеночной миелопатии по рекомендации врача необходимо провести анализ крови, УЗИ, магнитно-резонансную томографию (МРТ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), электромиографию (ЭМГ) и исследование сывороточного альбумина.
1. Анализ крови: Как правило, пациенты с печеночной миелопатией имеют в анамнезе хронические заболевания печени, и в первую очередь им необходимо сдать анализ крови для проверки функции печени.
2. Ультразвуковое исследование: ультразвуковое исследование печени позволяет выявить цирроз, особенно при наличии портальной гипертензии.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ головы и спинного мозга позволяет обнаружить аномалии развития головы и спинного мозга и отличить их от других заболеваний.
4. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и электромиография (ЭМГ): у пациентов, которым проводятся ЭМГ и ЭЭГ, можно увидеть аномальные изменения с различными проявлениями.
5. сывороточный альбумин: если состояние пациента быстро прогрессирует, то это, естественно, приводит к быстрому снижению альбумина, значительному повышению трансаминаз и, соответственно, аномальному повышению глобулинов, что является проявлением нарушения функции печени.
Существует еще ряд тестов при печеночной миелопатии, и конкретные тесты должны выбираться в зависимости от конкретной ситуации пациента под руководством врача.
Дифференциальный диагноз
1. гепатомегалия
Наблюдается преимущественно у подростков и при положительном семейном анамнезе. Основными проявлениями являются миастения гравис, тремор конечностей, психические расстройства, нарушения речи, пигментное кольцо цвета роговицы при печеночной миелопатии. Сывороточная медь и купроцианин снижены, а медь в моче повышена. Биопсия печени содержит повышенное количество меди. При КТ головного мозга можно обнаружить увеличенные желудочки или мягкие очаги в паренхиме мозга.
2. Боковой амиотрофический склероз
Заболевание развивается после среднего возраста, прогрессирует медленно и проявляется в основном параличом верхних и нижних двигательных нейронов конечностей, причем более выражена атрофия мышц рук, что часто сопровождается мышечным тремором. Также могут вовлекаться хвостовые двигательные нервы, что сопровождается дисфагией, дизартрией, атрофией язычной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Сенсорные нарушения отсутствуют, заболевание не связано с болезнями печени.
3. Наследственная спастическая параплегия
Спастическая параплегия обеих нижних конечностей с ножницеобразной походкой и легкой атаксией — медленно прогрессирующее заболевание, развивающееся в детском возрасте. С возрастом состояние стабилизируется или улучшается. В семейном анамнезе имеется явная предрасположенность к данному заболеванию, заболевания печени отсутствуют.
4. Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга
Заболевание начинается в среднем возрасте, имеет подострое или хроническое прогрессирование и длительное течение. Клинические симптомы включают анемию, вялость, утомляемость, воспаление языка, диарею, бледность кожи и слизистых оболочек и т.д. Позже могут появиться признаки поражения задних канатиков и боковых канатиков спинного мозга. Позже появляются признаки поражения задних и боковых канатиков спинного мозга и пирамидных трактов. Это может сопровождаться поражением периферических нервов со спастической атаксической походкой и положительными признаками затрудненного стояния с закрытыми глазами.
Осложнения
1. печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия является наиболее частой причиной смерти. Основными клиническими проявлениями являются нарушение сознания, поведенческие расстройства и кома.
2. кровотечение в верхние отделы желудочно-кишечного тракта
Часто проявляется рвотой с кровью и черными фекалиями. Если объем кровотечения небольшой, то может наблюдаться только черный кал. Большое кровотечение может привести к шоку, асциту, печеночной энцефалопатии и даже смерти.
3. инфекция.
4. Первичный рак печени.
5. Гепаторенальный синдром.
6. тромбоз воротной вены.
Лечение
В настоящее время отсутствует четкое и эффективное лечение печеночной миелопатии, которое часто заключается в активном лечении основного заболевания. Принцип лечения заключается в том, чтобы защитить печень, снизить уровень аммиака в крови и способствовать восстановлению функции спинного мозга. Ввиду сложности патогенеза и участия множества факторов необходимо принимать комплексные меры.
1. Снижение выработки и всасывания токсических веществ в кишечнике
(1) Диета и питание: ограничить потребление белка, ежедневно обеспечивать определенное количество калорий и витаминов, в качестве основной пищи принимать сахар, а затем постепенно увеличивать его количество в зависимости от клинических симптомов и измерения уровня аммиака в крови до тех пор, пока пациент не сможет его переносить. Растительный белок является лучшим, растительный белок содержит меньше метионина, ароматических аминокислот, но содержит много аминокислот с разветвленной цепью, и может увеличить экскрецию азота с калом. Кроме того, растительный белок содержит неабсорбируемую клетчатку, которая благоприятствует выведению аммиака за счет кишечного брожения и кислотообразования, а также способствует послаблению.
(2) Клизма или диарея для удаления кишечных скоплений пищи, крови или других азотистых веществ, может быть использована в виде солевого или слабокислого раствора (например, разбавленного раствора уксусной кислоты) клизмы, или перорально или назально 33% сульфата магния 30 ~ 60 мл при диарее. Предпочтительным является прием лактулозы перорально или в виде клизмы. После перорального приема лактулоза расщепляется бактериями толстой кишки на молочную и уксусную кислоты, в результате чего просвет кишечника становится кислым, что снижает образование и всасывание аммиака и способствует росту полезных бактерий.
(3) Ингибирование роста бактерий Эффективны пероральные неомицин, рифаксимин или дополнительно норэтиндрон-ванкомицин.
2. способствуют метаболическому выведению токсических веществ и корректируют нарушения обмена аминокислот.
(1) Аммиакопонижающее лечение Глутамат калия/натрия, аргинин, бензоат натрия, фенилуксусная кислота, орнитин-кетоглутарат и орнитин, ментолат оказывают значительное аммиакопонижающее действие.
(2) Аминокислоты с разветвленной цепью Пероральное или внутривенное введение аминокислотных смесей на основе аминокислот с разветвленной цепью теоретически может корректировать дисбаланс аминокислотного обмена и подавлять образование псевдонейротрансмиттеров в мозге, однако их эффективность при менинго-соматической шунтовой энцефалопатии является спорной. Для тех, кто не переносит белковую пищу, прием смеси, богатой аминокислотами с разветвленной цепью в достаточном количестве, эффективен и безопасен для восстановления положительного азотистого баланса у пациентов.
(3) Искусственная печень Гемоперфузия с активированным углем и смолой или гемодиализ с полиакрилонитрилом позволяют удалить из крови аммиак и другие токсические вещества.
3. Интратекальный дексаметазон при заболеваниях спинного мозга
Он может остановить демиелинизацию пирамидных трактов спинного мозга, а его эффективность в последнее время является умеренной.
4. Трансплантация печени
Это эффективный метод лечения всех видов заболеваний печени в конечной стадии, и после трансплантации можно значительно улучшить течение всех видов тяжелых осложнений. Трансплантация печени позволяет устранить первопричину печеночной миелопатии, что благоприятно для профилактики и лечения. Однако для пациентов, у которых развилась спастическая параплегия нижних конечностей, по мнению большинства ученых, она не может улучшить состояние их нервных повреждений.
5. Другие
Акупунктура, физиотерапия, массаж и китайская травяная медицина также могут в разной степени улучшить состояние.
Прогноз
Прогноз этого заболевания неблагоприятный и сильно зависит от степени цирроза. Поражение спинного мозга часто носит необратимый характер, а спастическая параплегия прогрессивно усугубляется. Основной причиной смерти при этом заболевании является печеночная недостаточность и другие тяжелые осложнения.
Агрессивное и эффективное лечение первичного заболевания печени является основой профилактики этого заболевания.