Согласно результатам шестой национальной переписи населения в 2010 году, число людей старше 60 лет в Китае достигло 17 764 805 человек, что составляет 13,26% от общей численности населения, увеличившись на 2,93% по сравнению с пятым исследованием в 2000 году. Цифры показывают, что с ростом уровня жизни в Китае наступила эпоха старения.
Рак легких — одна из самых опасных злокачественных опухолей для здоровья и жизни человека в современном мире, с самыми высокими показателями заболеваемости и смертности среди злокачественных опухолей. В Китае, согласно статистике, 60% случаев заболевания раком и 70% смертей от рака приходится на людей старше 65 лет, что также является одной из причин роста заболеваемости и смертности от рака в Китае. Среди них заболеваемость раком легких среди пожилых людей растет год от года, ежегодно регистрируется около 1,2 миллиона новых случаев, на долю которых приходится 17,8% смертей от рака. Среди них пациенты старше 65 лет составляют более 50%; пациенты старше 70 лет — от 30% до 40%. Более того, современные результаты доказательных исследований подтверждают, что единственным плохим прогностическим фактором для пожилых пациентов с раком легких является нелеченная болезнь. В результате исследования рака легких у пожилых людей становятся все более актуальной социальной проблемой.
74-летняя женщина, Ван Даньян, обратилась в местную больницу девять месяцев назад по поводу головокружения без видимых причин, а МРТ головного мозга выявила двустороннее лакунарное поражение головного мозга. Затем пациент обратился в третичную больницу в столице провинции для подготовки к операции по резекции опухоли легкого. Хотя у пациента с начала заболевания не было ни кашля, ни мокроты, ни боли в груди, ни одышки, ни кровохарканья, а при осмотре не было явных положительных признаков, он курил в течение почти 50 лет. Однако у пациента была история курения в течение почти 50 лет, сахарного диабета в течение 18 лет и гипертонии в течение 10 лет, и его артериальное давление было нестабильным, несмотря на регулярный прием антигипертензивных препаратов. При поступлении, после тщательного обследования, ему был поставлен диагноз ранняя аденокарцинома нижней доли левого легкого (стадия IIA). Однако от операции пришлось отказаться из-за плохой функции легких пациента, гипертонии и сахарного диабета, которые не позволяли ему переносить анестезию и операцию. Семья была в растерянности, какое лечение выбрать дальше. После детального осмотра и всесторонней оценки состояния пациента профессор Сюй Сянъин, директор отделения радиотерапии онкологической больницы Харбинского медицинского университета и руководитель докторской диссертации, составил для пациента стандартизированный план лечения. После двух циклов индукционной химиотерапии повторная КТ легких показала значительное уменьшение опухоли, затем последовали два цикла консолидирующей химиотерапии с точной лучевой терапией поражения плюс увеличенные лимфатические узлы, и в конце лечения поражение полностью исчезло. Хотя во время радиотерапии и химиотерапии пациентка испытывала тошноту и рвоту, она перенесла лечение без значительной гематологической токсичности и была успешно выписана.
I. Понятие старости
В эпидемиологических исследованиях в Китае в качестве критерия старости обычно используется возраст 65 лет; в клинических исследованиях в качестве нижней возрастной границы скрининга чаще всего используется возраст 70 лет; зарубежные ученые единодушно используют возраст 70 лет в качестве нижней возрастной границы скрининга рака легких, и это было одобрено Международной организацией здравоохранения.
II. Физиологические особенности пожилых людей
1. у пожилых пациентов больше сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, атеросклероз, сахарный диабет и цереброваскулярные заболевания
2. у пожилых пациентов снижена стрессоустойчивость и физиологические функции, поэтому частота неблагоприятных событий при хирургической стимуляции и фармакологическом лечении у них выше, чем у молодых взрослых.
3. явления, характерные для пожилых людей: такие как депрессия и другие психические состояния, когнитивный уровень, социальная поддержка семьи и т.д.
Как мы все знаем, основные средства лечения рака легких включают хирургию, радиотерапию, химиотерапию и таргетную терапию. При выборе метода лечения опухоли следует учитывать клиническую стадию пациента, тип патологии, состояние пациента и т.д., прежде чем выбрать следующий вариант лечения. Для пациентов с ранней стадией рака легких IIA, таких как Диана Ванг, операция должна быть первым выбором. Однако, если пациенты старше, имеют больше основных заболеваний, таких как предшествующая гипертония и диабет, плохую функцию легких и физическое состояние, они не могут принять риски анестезии и операции. Поэтому пожилых пациентов, особенно рак легких у пожилых, следует лечить с полным учетом типа патологии, клинической стадии, состояния пациента и т.д., чтобы выбрать соответствующее лечение.
3. Как лечить рак легких у пожилых людей
Некоторые исследования показали, что около 50% или более пациентов с раком легких в настоящее время имеют возраст >65 лет на момент постановки диагноза, а 30%-40% — >70 лет, и возраст стал одной из основных причин, по которым пациенты не могут перенести операцию. Директор Центра контроля качества радиотерапии провинции Хэйлунцзян профессор Сюй Сянъин рассказал нам, что в связи с особенностями пожилых пациентов с раком легких, выбор плана лечения должен основываться на возрасте пациента, патологическом типе опухоли, клинической стадии и сопутствующих заболеваниях, таких как гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хронические заболевания дыхательной системы и так далее, чтобы тщательно подобрать подходящие методы лечения, такие как хирургия, радиотерапия, химиотерапия и таргетная терапия. Существуют следующие варианты лечения
1. варианты лечения рака легких на ранней стадии у пожилых людей
Обычно больные раком легких на ранних стадиях хорошо поддаются хирургическому лечению, если только общее состояние пациента позволяет это сделать и если его сердце и легкие могут это выдержать. Если пожилой пациент с ранней стадией рака легкого не подходит для хирургической резекции или отказывается от операции из-за плохого физического состояния или многочисленных сопутствующих заболеваний, какое лечение мы должны выбрать?
В настоящее время принципы лечения рака легких на ранних стадиях: I, II и IIIA стадии; при отсутствии противопоказаний к операции предпочтение следует отдавать хирургическому вмешательству или комплексному лечению на основе хирургического вмешательства, а послеоперационное лечение следует сочетать с радиотерапией и химиотерапией, по мере необходимости, в соответствии с различными патологическими типами и клиническими стадиями. Для пациентов, которые не могут перенести операцию или отказываются от нее из-за преклонного возраста, плохого физического состояния или медицинских заболеваний, радиотерапия может быть использована в качестве радикального лечения и позволяет достичь таких же показателей местного контроля, как и операция.
Лучевая терапия как радикальный метод лечения была четко определена в руководстве по лечению МСОП 2013 года: Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) рекомендуется для пациентов на ранних стадиях, которые неоперабельны или отказываются от операции, и позволяет достичь местного контроля и общей выживаемости, сравнимой с хирургическим вмешательством. SBRT также подходит для пациентов в возрасте ≥75 лет с высоким хирургическим риском и плохой функцией легких, и считается подходящей для пожилых пациентов и пациентов с высоким риском. SBRT постепенно завоевывает клиническое признание.
Большое количество клинических исследований в Европе и США подтвердили, что 3-летняя частота местного контроля и общая выживаемость для неоперабельных пожилых пациентов с ранней стадией рака легких составляет 98% и 56% соответственно после всего 3 сеансов стереотаксической лучевой терапии. Имеется достаточно доказательств того, что SBRT эффективна и безопасна для пожилых больных НСКЛК с хорошей эффективностью.
Исследования рака легких у пожилых людей в Японии более ранние и многочисленные. В исследовании, проведенном в 13 радиотерапевтических центрах Японии по лечению рака легкого I стадии у пожилых людей, средний возраст составил 76 лет, и только 1,1% пациентов, получавших SBRT, имели легкую легочную токсичность, при этом 5-летняя выживаемость составила 72% и 62% для пациентов IA и IB стадий соответственно, а показатели локального контроля — 92% и 73% для опухолей T1 и T2 соответственно. Это полностью подтверждает, что радиотерапия достигла клинических результатов, аналогичных результатам хирургического вмешательства.
Профессор Сюй Сянъин, директор Центра контроля качества радиотерапии в провинции Хэйлунцзян, рассказал нам о неутешительных результатах традиционной радиотерапии на ранних стадиях NSCLC в прошлом: уровень местного контроля составлял 40%-70%, а 5-летняя выживаемость — всего 10%-30%. Основной причиной этого является недостаточная доза облучения и низкая частота местного контроля поражения, что связано с большой площадью мишени при традиционной радиотерапии, что затрудняет увеличение дозы на поражение без увеличения дозы на окружающие ткани. Однако, с совершенствованием технологии радиотерапии, были разработаны 3D и 4D точные методы радиотерапии, такие как конформная радиотерапия 3DCRT, радиотерапия, управляемая изображением IGRT, ротационная радиотерапия с модуляцией интенсивности VMAT и респираторный гейтинг, которые позволяют получить высококонцентрированную дозу в целевой области радиотерапии, высококонформную дозу и быстро снижающуюся дозу вне целевой области, таким образом, увеличивая дозу на поражение и уменьшая количество окружающих нормальных тканей, подлежащих облучению, что повышает уровень местного контроля, уменьшает побочные эффекты и продлевает выживаемость пациентов. Это может улучшить показатель местного контроля, уменьшить побочные реакции, продлить выживаемость пациентов и улучшить качество жизни.
2. Выбор метода лечения местнораспространенного рака легкого у пожилых людей
Принципы лечения местнораспространенного (стадия IIIB) рака легкого: Поскольку рак легкого уже не подходит для хирургического вмешательства из-за поражения органов средостения и метастазов в надключичной области, радикальная радиотерапия, химиотерапия или комбинированная радиотерапия могут быть обоснованно использованы в зависимости от типа патологии.
В последних рекомендациях по лечению рака от 2013 года говорится, что радиотерапевтическое лечение пациентов с местнораспространенным раком легкого лучше, чем только химиотерапия или только облучение. Если позволяют обстоятельства, следует выбрать одновременную радиотерапию, поскольку одновременная радиотерапия более эффективна, чем последовательная. У пожилых пациентов с местнораспространенным раком легкого одновременная лучевая терапия может обеспечить лучшие показатели выживаемости, но также может увеличить риск побочных эффектов. Однако многочисленные исследования показали, что синхронная радиотерапия является методом выбора для пожилых пациентов с местнораспространенным раком легкого. Для пациентов с плохим физическим состоянием, многочисленными сопутствующими заболеваниями, плохой функцией легких, пожилым возрастом и непереносимостью синхронной радиотерапии можно выбрать последовательную радиотерапию или более мягкие химиотерапевтические препараты, а химиотерапию и радиотерапию можно проводить отдельно и последовательно. Выживаемость при комбинированной радиотерапии и химиотерапии намного лучше, чем при использовании только радиотерапии или химиотерапии.
3. варианты лечения распространенного рака легких у пожилых людей
Принципы лечения поздней стадии (стадия IV): если общее состояние пациента еще приемлемо, может быть уместна системная химиотерапия, или местная радиотерапия, уменьшающая симптомы, или поддерживающая терапия, чтобы уменьшить симптомы и улучшить качество выживания.
В руководстве по лечению рака 2013 года также говорится, что радиотерапия рекомендуется пожилым пациентам с IV стадией рака для облегчения местных симптомов, таких как боль, кровотечение и обструкция. Для пожилых пациентов с раком легкого IV стадии есть доказательства того, что применение химиотерапии на основе платины в первой линии может значительно улучшить качество жизни. Агрессивная лучевая терапия пожилых пациентов IV стадии с отдаленными метастатическими поражениями, такими как метастазы в головной мозг и участок костных метастазов, позволяет добиться облегчения симптомов, улучшить качество жизни пациентов и продлить время выживания.
Сюй Сянъин, директор отделения радиотерапии больницы, сказал, что лечению рака легких у пожилых людей уделяется все больше внимания в связи с ростом заболеваемости раком легких в наши дни, особенно число пожилых пациентов с раком легких растет год от года. Для пациентов с раком легких на ранней стадии предпочтительнее хирургическое вмешательство, но большинство пожилых пациентов не подходят для операции из-за сопутствующих заболеваний, плохой функции легких и плохого физического состояния. Пациентов с III стадией местнораспространенного рака легких можно лечить комбинацией одновременной лучевой и химиотерапии, но пациентов с тяжелыми заболеваниями и плохой функцией легких, которые не переносят одновременную лучевую терапию, можно лечить последовательной лучевой терапией или более мягкими химиотерапевтическими препаратами. Для пожилых пациентов с распространенным IV стадией рака легких и отдаленными метастазами, например, в головной мозг и кости, локальная радиотерапия может быть использована для облегчения симптомов, улучшения качества жизни и продления срока выживания.