Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуриновых соединений в организме человека. Нарушения в пуриновом обмене приводят к гиперурикемии. Уровень мочевой кислоты в крови, превышающий 420 ммоль/л у мужчин и 360 ммоль/л у женщин в два разных дня при нормальной пуриновой диете, называется гиперурикемией. На распространенность этого заболевания влияет ряд факторов, связанных с генетикой, полом, возрастом, образом жизни, диетическими привычками, приемом лекарств и степенью экономического развития. Согласно отчетам о распространенности гиперурикемии за последние годы, в настоящее время в Китае насчитывается 120 миллионов человек с гиперурикемией, что составляет около 10% от общей численности населения, с высокой распространенностью среди мужчин среднего и пожилого возраста и женщин в постменопаузе, но в последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа молодых людей.
I. Классификация болезней
Гиперурикемию можно разделить на первичную гиперурикемию и вторичную гиперурикемию.
(I) Первичная гиперурикемия
1. Молекулярные дефекты неизвестной причины.
2. Врожденные нарушения пуринового обмена.
(ii) Вторичная гиперурикемия
Гиперурикемия вследствие повышенного производства мочевой кислоты в крови или нарушения выведения мочевой кислоты, вызванного различными острыми и хроническими заболеваниями, такими как гематологические нарушения или злокачественные опухоли, хронические отравления, наркотики или диета с высоким содержанием пуринов.
Клинические проявления
Под бессимптомной гиперурикемией понимается наличие гиперурикемии без клинических симптомов, таких как артрит, камни при подагре или камни мочевой кислоты. Заболеваемость составляет 5-7% у взрослых мужчин. У пациентов никогда не было приступов подагрического артрита, а только повышенное содержание мочевой кислоты в крови, которое обнаруживается случайно при физическом обследовании.
1. Гиперурикемия и подагра: гиперурикемия является основой для развития подагры, но ее недостаточно для возникновения подагры. Подагра возникает только тогда, когда мочевая кислота откладывается в тканях организма и вызывает их повреждение; чем выше уровень мочевой кислоты в крови, тем больше вероятность возникновения подагры в ближайшие пять лет. Чем выше уровень мочевой кислоты в крови, тем больше вероятность возникновения подагры в ближайшие пять лет. Уровень мочевой кислоты в крови не всегда высок во время острого приступа подагрического артрита.
2. Гиперурикемия и гипертония: В настоящее время несколько эпидемиологических исследований подтвердили, что мочевая кислота в крови является независимым фактором риска развития гипертонии, и на каждые 59,5 мкмоль/л повышения уровня мочевой кислоты в крови относительный риск развития гипертонии увеличивается на 25%. Клинические исследования показали, что 90% пациентов с первичной гипертензией имеют гиперурикемию, тогда как только 30% пациентов с вторичной гипертензией имеют гиперурикемию, что позволяет предположить причинно-следственную связь между гиперурикемией и первичной гипертензией.
3, гиперурикемия и диабет: длительная гиперурикемия может разрушить функцию бета-клеток поджелудочной железы и вызвать диабет, а некоторые исследования подтвердили, что длительная гиперурикемия имеет причинно-следственную связь с нарушением толерантности к глюкозе и диабетом.
4. Гиперурикемия и гипертриглицеридемия: Эпидемиологические данные в стране и за рубежом постоянно показывают корреляцию между мочевой кислотой и триглицеридами в крови. Проспективное когортное исследование взаимосвязи между мочевой кислотой и триглицеридами показало, что базальные триглицериды являются независимым предиктором будущей гиперурикемии.
5. Гиперурикемия и метаболический синдром: Патофизиологической основой метаболического синдрома является гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность увеличивает производство мочевой кислоты в крови в процессе гликолиза и метаболизма свободных жирных кислот и непосредственно приводит к гиперурикемии через повышенную почечную реабсорбцию мочевой кислоты. У 70% пациентов с метаболическим синдромом также наблюдается гиперурикемия.
5. гиперурикемия и ишемическая болезнь сердца: мочевая кислота является независимым фактором риска смерти от ишемической болезни сердца: исследования показали, что мочевая кислота является независимым фактором риска смерти от ишемической болезни сердца в общей популяции, независимо от пола. На каждый 1 мг/дл повышения уровня мочевой кислоты в крови риск смерти увеличивается на 48% у мужчин и на 126% у женщин. Мочевая кислота в крови >6 мг/дл является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца; мочевая кислота в крови >7 мг/дл является независимым фактором риска развития инсульта.
6. гиперурикемия и повреждение почек: мочевая кислота тесно связана с заболеванием почек. Помимо отложения кристаллов мочевой кислоты, которое приводит к воспалению мелких почечных артерий и хроническому воспалению интерстициального пространства, многие эпидемиологические исследования и исследования на животных показали, что мочевая кислота может непосредственно вызывать микроангиопатию в мелких гломерулярных артериях, что приводит к хроническому заболеванию почек.
Диагностика заболевания
1. критерии гиперурикемии: уровень мочевой кислоты в крови натощак >7 мг/дл для мужчин или >6 мг/дл для женщин в два не одинаковых дня при нормальной пуриновой диете.
2. типологическая диагностика гиперурикемии: типологическая диагностика может помочь определить причину гиперурикемии и обеспечить целенаправленное лечение. После 5 дней соблюдения низкопуриновой диеты у пациентов с гиперурикемией берется 24-часовая моча для проверки уровня мочевой кислоты.
(1) Плохое выведение мочевой кислоты: выделение мочевой кислоты менее 0,48 мг/(кг, ч) и скорость клиренса мочевой кислоты менее 6,2 мл/мин.
(2) Чрезмерное выделение мочевой кислоты: экскреция мочевой кислоты более 0,51 мг/(кг,ч), клиренс мочевой кислоты более или равен 6,2 мл/мин.
(3) Смешанный тип: экскреция мочевой кислоты превышает 0,51мг/(кг,ч), а клиренс мочевой кислоты менее 6,2 мл/мин.
Учитывая влияние функции почек на выведение мочевой кислоты и корректируя клиренс креатинина, гиперурикемию классифицируют в зависимости от соотношения клиренс мочевой кислоты/клиренс креатинина следующим образом: >10% — избыточное выделение мочевой кислоты; <5% - недостаточное выделение мочевой кислоты; 5%-10% - смешанный тип. D. Риск заболевания Повышение мочевой кислоты в крови может проявляться в виде. (1) откладывается в суставах → подагрический артрит → деформация суставов. (2) Откладывается в почках → подагрическая нефропатия, камни мочевой кислоты → уремия. (3) Раздражение стенок кровеносных сосудов → атеросклероз → обострение ишемической болезни сердца и гипертонии. (4) Повреждение В-клеток поджелудочной железы → вызывают или усугубляют диабет. V. Лечение заболевания Всем пациентам с бессимптомной гиперурикемией необходимо терапевтически изменить образ жизни и по возможности избегать лекарств, повышающих уровень мочевой кислоты в крови. При бессимптомной гиперурикемии в сочетании с сердечно-сосудистыми факторами риска или сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертония, нарушение толерантности к глюкозе или диабет, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, инсульт, сердечная недостаточность или почечные аномалии) назначайте препарат при значении мочевой кислоты в крови >8 мг/дл; при гиперурикемии без сердечно-сосудистых факторов риска или сердечно-сосудистых заболеваний назначайте препарат при значении мочевой кислоты в крови >9 мг/дл. Специфическое лечение заключается в следующем.
1. улучшить образ жизни: включая здоровое питание, отказ от курения, постоянные физические упражнения и контроль веса.
(1) Здоровое питание: Для людей с существующей подагрой, гиперурикемией, сердечно-сосудистыми метаболическими факторами риска и людей среднего и пожилого возраста диета должна основываться на продуктах с низким содержанием пуринов, строго контролировать потребление мяса, морепродуктов и субпродуктов животных, умеренно сократить потребление продуктов класса В и питаться преимущественно продуктами класса А.
(2) Пейте больше воды, откажитесь от курения и алкоголя: пейте больше воды ежедневно, чтобы объем мочи был выше 1500 мл, откажитесь от курения, запретите пиво и белое вино, красное вино в умеренных количествах.
(3) Настаивайте на физических упражнениях и контроле веса: занимайтесь спортом с умеренной интенсивностью более 30 минут в день. Люди, страдающие ожирением, должны похудеть, чтобы поддерживать свой вес в пределах нормы.
(2) Ощелачивание мочи: поддерживать рН мочи на уровне 6,2-6,9.
3. избегайте лекарств, повышающих уровень мочевой кислоты в крови: например, диуретиков (особенно тиазидов), кортикостероидов, инсулина, циклоспорина, такролимуса, никотина, пиразинамида, ниацина и т.д. Для пациентов, нуждающихся в диуретиках и имеющих комбинированную гиперурикемию, предпочтительны нетиазидные диуретики, а также ощелачивание мочи и обильное питье воды для поддержания суточного объема мочи более 2000 мл. Для пациентов с гипертонией в сочетании с гиперурикемией предпочтительнее использовать антигипертензивные препараты, отличные от тиазидных диуретиков. Пациентам с гиперурикемией, которых направляют на покорение малых доз аспирина, рекомендуется подщелачивать мочу и пить больше воды.
4. препараты, понижающие уровень мочевой кислоты.
(1) Препараты, повышающие выведение мочевой кислоты: бензбромарон; пропоксур, сульфопиридон.
(2) Дополнительные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты: клоксацин, фенофибрат.
5. активное лечение метаболических факторов риска, связанных с мочевой кислотой в крови: активный контроль сердечно-сосудистых факторов риска, связанных с гиперурикемией, таких как гиперлипидемия, гипертония, гипергликемия, ожирение и курение, должен быть важной частью лечения гиперурикемии.
VI. Прогноз заболевания
1. Гиперурикемия повышает риск развития гипертонии на 57%, риск общей смертности на 8% и риск сердечно-сосудистой смертности на 21% в азиатских популяциях.
2. Высокое содержание мочевой кислоты увеличивает риск развития ишемической болезни сердца на 9%, а риск смерти от ишемической болезни сердца — на 16%.
3. Высокое содержание мочевой кислоты повышает риск снижения функции почек на 21% и увеличивает риск смерти от хронической болезни почек на 68%.
4. Высокое содержание мочевой кислоты повышает риск инсульта на 47% и риск смерти от инсульта на 26%.
VII. Профилактика заболеваний
1. Избегайте интенсивных физических нагрузок или травм.
2. ограничьте продукты с высоким содержанием пуринов (субпродукты, морепродукты), безалкогольные напитки и фруктозу; не все морепродукты входят в диету с высоким содержанием пуринов: морской огурец, кожа медузы и морские водоросли содержат мало пуринов; не все овощи входят в диету с низким содержанием пуринов: соя, чечевица, грибы шиитаке и нори содержат много пуринов, но не повышают риск развития подагры.
3. никакого алкоголя: особенно пива и белого вина, но красное вино может быть уместно.
4. Контролируйте свой вес.
5, пейте больше воды: >2000 мл/день пейте водопроводную и минеральную воду (PH значение 6,5-8,5); не пейте чистую воду (PH значение 6,0), пейте перед сном для предотвращения образования мочевых камней).
6. длительное подщелачивание мочи: обычно используется бикарбонат натрия.