[Аннотация] Цель Исследовать влияние шейной ламинэктомии на стабильность шейного отдела позвоночника и связанные с ней факторы. Методы Ретроспективный анализ 62 случаев внутрицервикальных опухолей позвоночного канала за период с 1997 по 2009 гг. Были рассмотрены клинические и медицинские снимки до и после операции, а изменения биомеханики позвоночника пациентов были оценены в ходе послеоперационного наблюдения. Результаты 62 ламинэктомии были разделены на группу A: <3 и группу B: ≥3 в соответствии с количеством ламинэктомий; и группу C: интрамедуллярную и группу D: экстрамедуллярную в соответствии с местом поражения. Пациенты имели удовлетворительные клинические результаты в ближайшей перспективе и удовлетворительные клинические результаты в долгосрочной перспективе. С 3 месяцев до 12 лет наблюдения частота возникновения нестабильности шейки матки составила 3,1% в группе А и 16,7% в группе В, причем в группе В чаще, чем в группе А (p<0,1); 36,4% в группе С и 4,3% в группе D, причем в группе С чаще, чем в группе D (p<0,1); частота ухудшения кривизны шейки матки составила 3,1% в группе А и 23,3% в группе В, причем в группе В чаще, чем в группе А (p<0,1); 45,5% в группе С и 6,4% в группе D. Заболеваемость была выше в группе С, чем в группе D. Заключение Стиль ламинэктомии может привести к изменениям в биомеханике шейного отдела позвоночника. Послеоперационная нестабильность или деформация должны отмечаться при количестве ламинэктомий ≥3, при интрамедуллярной оккупации или при вовлечении шейного отдела 2 и шейного отдела 7. [Ключевые слова] Внутриспинальные опухоли, ламинэктомия, микрохирургия, стабильность позвоночника Ламинэктомия является рутинной процедурой для удаления внутриспинальных поражений[1] и включает удаление пластинки, остистого отростка и соответствующих задних связывающих натяжных лент, таких как межпозвоночная связка, надпозвоночная связка и связка flavum. Разрушение задних структур, вызывающее дефекты костей и связок и нервно-мышечный дисбаланс, может привести к биомеханическим изменениям в шейном отделе позвоночника, с изменением кривизны и подвижности, и даже шейной нестабильности и деформации [2-4]. Напротив, с развитием хирургического оборудования и методик эффективность операций при внутрипозвоночных поражениях все больше повышается, а функция позвоночника после операции вызывает все большее беспокойство как у врачей, так и у пациентов. Однако степень, в которой ламинэктомия может привести к нестабильности или деформации шейного отдела позвоночника, является спорной. Автор ретроспективно проанализировал 62 случая шейных интрадуральных опухолей с мая 1997 года по сентябрь 2009 года, чтобы изучить влияние различных уровней ламинэктомии на стабильность шейного отдела позвоночника. Материалы и методы 1. Общие данные: 338 случаев интрадуральных опухолей шейки матки, пролеченных хирургическим путем. Критерии включения в данное исследование: (1) лица, перенесшие заднюю ламинэктомию по поводу поражения шейного позвоночного канала; (2) полные клинические и патологические данные; (3) получившие не менее 3 месяцев клинического и медико-визуализационного наблюдения. Критерии исключения: (1) пациенты с гемивертебральной ламинэктомией; (2) пациенты с разрушением мелких суставов; (3) пациенты с репозицией ламинэктомии; (4) пациенты со злокачественными опухолями в позвоночном канале; (5) пациенты с предоперационной шейной нестабильностью или деформацией. Из 62 пациентов этой группы 32 были мужчинами (51,6%) и 30 - женщинами (48,4%). Возраст варьировался от 14 до 79 лет, в среднем (45,65±11,67) лет. 2. хирургический метод: всем 62 пациентам была проведена ламинэктомия, при этом количество и расположение оперированных сегментов определялось поражением. Количество сегментов и место операции определялось в зависимости от поражения. Предоперационное позиционирование пластинки, соответствующей поражению, проводилось за 1 день до операции. Пациент располагался в положении лежа или на боку, чтобы имитировать положение во время операции, и поражение отмечалось изогнутой булавкой на позвоночнике, соответствующей поражению, а также отмечалось на поверхности тела фиолетовым ногтем. Делаются фронтальная и боковая шейные рентгенограммы, и хирургический разрез определяется относительным расположением маркеров к костным структурам. Операция проводится под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией, в положении лежа, с иммобилизацией головы в инвазивной головной раме и шеи в положении нейтрального переднего сгибания. Кожа разрезается вдоль предоперационного разреза, мышцы воротника отделяются по средней линии до надлопаточной связки, надлопаточная и межпозвоночная связки защищаются, проводится субпериостальное рассечение изнутри наружу с помощью периостального стриппера, мышцы и надкостница отделяются от остистого отростка и пластинки позвонка, чтобы обнажить остистый отросток и двустороннюю пластинку позвонка больного сегмента. Необходимо позаботиться о двусторонней защите капсулы мелкого сустава, обычно не превышая медиальный край суставной выемки, чтобы избежать повреждения капсулы мелкого сустава. После выявления позвоночных пластинок поражения, количество удаляемых пластинок определялось в зависимости от размера опухоли (в этой группе в 2 случаях удалили 1 пластинку, в 30 случаях - 2 пластинки, в 19 случаях - 3 пластинки, в 8 случаях - 4 пластинки, в 1 случае - 5 пластинок и в 2 случаях - 6 пластинок), спинномозговой отросток поражения удалялся спинномозговыми ножницами, а супраспинальная и межспинальная связки - до корня спинномозгового отростка. Пластинки постепенно удаляются от средней линии в стороны, при этом пластинки удаляются двусторонне до медиального края малого трохантера, сохраняя малый трохантер. Твердая мозговая оболочка рассекается по средней линии или в самой высокой точке выпуклости позвоночника, и твердая мозговая оболочка рассекается как можно ближе к опухоли, стараясь защитить прилегающий спинной мозг или нервные корешки. Артерия, питающая опухоль, перерезается с помощью электрокоагуляции, но при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить более крупные сосуды, питающие спинной мозг, и полностью остановить кровотечение. После удаления опухоли дуральный слой закрывается прерывистыми швами швом 1. Необходимо использовать осторожные швы для предотвращения утечки спинномозговой жидкости. Эпидуральная полость вокруг окна заполняется желатиновой губкой, и рана закрывается слой за слоем. 3. Оценка клинических результатов: (1) После операции неврологическая функция пациента оценивается и сравнивается с той, что была до операции, и классифицируется как улучшенная, неизменная или ухудшенная в соответствии с симптомами и признаками пациента. (2) После выписки из больницы долгосрочный функциональный статус пациента оценивался по классификации McCormick. (Примечание: классификация McCormick: I класс, легкий неврологический дефицит, который не влияет на функцию пораженной конечности, легкий анкилоз или аномальные рефлексы, нормальная походка; II класс, сенсомоторный дефицит, который влияет на функцию пораженной конечности, легкие или умеренные трудности с походкой, боль, которая сильно влияет на качество жизни пациента, но пациент все еще может жить независимо и ходить самостоятельно; III класс, тяжелый неврологический дефицит, который требует использования костылей или костылей. (IV степень, тяжелая неврологическая дисфункция, требующая инвалидного кресла, костылей или скоб, нарушение функции обеих верхних конечностей и неспособность заботиться о себе; V степень, параплегия или квадриплегия) 4. Измерение биомеханических изменений в шейном отделе позвоночника: анализировались до- и послеоперационные фронтальные и боковые рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника в гиперэкстензии и гиперфлексии. (1) Нестабильность шейного отдела, определяемая как угол смежных сегментов более 11°, или динамическое соскальзывание тела позвонка ≥3 или 5 мм. (2) Искривление шейного отдела до и после операции, общее искривление оценивалось по изменению угла, образованного касательной линией, параллельной заднему краю тел позвонков C2 и C7 на боковых шейных рентгенограммах, который постепенно классифицировался от нормального к ухудшению: физиологическое переднее искривление, вертикальная форма, S-образная форма и форма заднего выступа. Искривление шейного отдела позвоночника классифицируется в зависимости от сравнительных предоперационных и послеоперационных изменений: отсутствие изменений; ухудшение искривления, т.е. эволюция от одного типа к другому. (3) Подвижность шейного отдела рассчитывалась как изменение угла, образованного касательными, параллельными задним краям позвонков C2 и C7 во время гиперэкстензии и гиперфлексии, при этом общая подвижность шейного отдела (ОПП) представляет собой сумму максимального угла гиперфлексии и максимального угла гиперэкстензии шейного отдела позвоночника. 5. статистический анализ: пакет статистических программ SPSS 17 был использован для создания базы данных для каждой переменной, данные измерений были выражены как ±s (среднее ± стандартное отклонение), статистический анализ проводился с помощью дисперсии и t-теста, при этом P<0, 1 были статистически значимые различия. Результаты 1. Хирургическая резекция опухоли: 58 из 62 случаев в этой группе были интрадуральными окклюзирующими поражениями и 4 случая - спинномозговыми полостями. 52 из 58 окклюзирующих поражений были полностью резецированы, а 6 случаев были только субтотальными резекциями с нечеткими границами между поражениями и окружающими структурами. Из 47 случаев экстрамедуллярных образований в этой группе 25 были опухолями нервных оболочек, 5 - нейрофибромами, 12 - менингиомами позвоночника, 3 - ганглионевромами, 1 - кавернозной гемангиомой и 1 - пролапсом диска. Из них 44 случая были тотальными резекциями (93,6%) и 3 случая - субтотальными резекциями (6,4%). Было 11 случаев интрамедуллярных опухолей, 6 случаев доброкачественной вентрикулярной менингиомы, 3 случая астроцитомы I степени и 2 случая сосудистой ретикулоцитомы. Восемь интрамедуллярных опухолей были полностью резецированы (72,7%) и три субтотальные резекции (27,3%). Время работы составляло 2-3 часа, в среднем 2,5 часа. Общее время пребывания в больнице составляло от 9 до 12 дней, в среднем 10 дней. Занятия у постели начинались через 3 дня после операции, а занятия у кровати - через 5 дней после операции. В течение 1-3 месяцев после операции пациента регулярно защищали шейным корсетом и проводили упражнения для мышц шеи. 2. Последние клинические результаты: (1) Из 32 случаев предоперационной корешковой боли, боль уменьшилась или исчезла в 30 случаях (93,8%), в 2 случаях (6,3%) изменений не было. (2) Из 48 случаев с двигательными нарушениями в 41 случае (85,4%) после операции в той или иной степени наступило улучшение, в 5 случаях (10,4%) изменений не было, а в 2 случаях (4,2%) состояние ухудшилось. (3) Из 50 пациентов с сенсорными нарушениями у 45 (90%) после операции наблюдалось улучшение в разной степени, у 4 (8%) - без изменений и у 1 (2%) - с обострением. (4) В одиннадцати из 12 случаев (91,7%) уменьшилось ощущение перевязки груди, а в одном случае (8,3%) изменений не было. (5) Среди 4 пациентов с дисфункцией сфинктера в 28 случаях состояние улучшилось (76%), в 6 случаях изменений не было (16%), а в 3 случаях состояние ухудшилось (8%). 3. Исследование стабильности позвоночника: (1) Частота возникновения шейной нестабильности: 62 пациента наблюдались от 3 месяцев до 12 лет (в среднем 4,36 года). За период наблюдения в 6 случаях (9,7%) развилась нестабильность шейки матки. (2) Изменение кривизны шейного отдела позвоночника: 8 случаев (12,9%) ухудшилось в течение периода наблюдения, включая 2 случая со значительной задней шейной деформацией, подвергшейся спинальной ортопедической операции. (3) Изменения в движении шейного отдела позвоночника: 16% уменьшение диапазона движения после операции. (4) Долгосрочный клинический результат: За период наблюдения 55 случаев (72%) были оценены McCormick как 0 класс; 5 случаев (18%) как I класс; 2 случая (5%) как II класс; и 0 случаев как III класс или выше. 3 случая (1 случай ганглионевромы, 1 случай вентрикулярной менингиомы и 1 случай астроцитомы) были признаны рецидивом после операции, и за период наблюдения после повторной операции рецидивов не наблюдалось. Частота послеоперационной нестабильности и ухудшения кривизны шейки матки была значительно выше в группе В, чем в группе А. Частота послеоперационной нестабильности и ухудшения кривизны была значительно выше в группе В, чем в группе А. Частота возникновения нестабильности шейки матки и ухудшения кривизны в группе В была значительно выше, чем в группе А. В зависимости от того, были ли вовлечены шейки матки 2 и 7, в 22 случаях, вовлеченных в шейку матки 2, 2 случая (9,1%) имели нестабильность шейки матки и 3 случая (13,6%) - ухудшение кривизны шейки матки; в 40 случаях, не вовлеченных в шейку матки 2, 4 случая (10%) имели нестабильность шейки матки и 5 случаев (12,5%) - ухудшение кривизны шейки матки, существенной разницы между двумя группами не было. В 18 случаях с вовлечением шейки 7, в 3 случаях (16,7%) наблюдалась нестабильность шейки матки и в 4 случаях (22,2%) - ухудшение кривизны шейки матки; в 44 случаях без вовлечения шейки 7, в 3 случаях (6,8%) наблюдалась нестабильность шейки матки и в 4 случаях (9,1%) - ухудшение кривизны шейки матки, без существенной разницы между двумя группами. Было 38 случаев с шейкой 2 или 7, из которых 3 (7,9%) имели нестабильность шейки матки и 5 (13,2%) - ухудшение кривизны шейки матки; 24 случая без шейки 2 или 7, из которых 3 (12,5%) имели нестабильность шейки матки и 3 (12,5%) - ухудшение кривизны шейки матки, без существенной разницы между двумя группами. В двух случаях с шейками 2 и 7 наблюдалась нестабильность шейки матки и ухудшение кривизны, но размер выборки был слишком мал для проведения статистического анализа. Частота возникновения нестабильности шейки матки и ухудшения кривизны была значительно выше в группе С, чем в группе В. В группе D было 47 случаев, при этом в 2 случаях (4,3%) наблюдалась нестабильность шейки матки и в 3 случаях (6,4%) - ухудшение кривизны, по сравнению с 4 случаями (36,4%) в группе С. Обсуждение Шейная ламинэктомия часто требуется для получения адекватной декомпрессии во время декомпрессивной операции при шейном спондилезе позвоночника, оссификации задней продольной связки и развившемся спинальном стенозе [5]. После операции это часто вызывает деформацию шейки матки и приводит к плохому прогнозу [6]. Объем и место резекции зависит от размера и расположения опухоли и часто ограничивается ламинэктомией, при этом некоторым пациентам проводится геми-ламинэктомия, и только некоторым пациентам требуется длинная сегментарная ламинэктомия из-за размера опухоли. Тем не менее, сообщалось о послеоперационной нестабильности или деформации шейки матки, частота которых составляет 20% у взрослых и до 45% у детей [2-4]. Это может привести к различной степени выраженности клинических симптомов и/или косметических недостатков, а в тяжелых случаях - к дисфункции спинного мозга. В двух случаях в этой группе после операции развилась значительная деформация задней протрузии, и потребовалась ортопедическая операция на шейном отделе позвоночника. Вопрос о том, как сохранить биомеханическую стабильность позвоночника, вызывает все большую озабоченность у врачей [7]. Согласно теории "трех колонн", задняя колонна позвоночника содержит заднюю капсулу сустава, связку ligamentum flavum, прикрепления позвоночника, суставные отростки и надкрестцовые и межпозвоночные связки. Центр тяжести головы находится немного впереди шейного отдела позвоночника, и под действием силы тяжести шейный отдел позвоночника прогибается вперед, а такие структуры, как задние связки, противостоят их действию и играют важную роль в поддержании стабильности шейного отдела позвоночника. Любое изменение задних костных или связочных структур может привести к смещению несущей оси [8] и нарушению биомеханической стабильности позвоночника [9]. Шейная ламинэктомия смещает несущую ось вентрально к передней части тела позвонка, оставляя большую часть веса на передней части тела позвонка и межпозвоночных дисках; когда нагрузка увеличивается, передний отдел позвоночника имеет тенденцию деформироваться в сжатии, а задний столб находится в растяжении; поскольку задняя полоса растяжения ослабла, ее способность сопротивляться изменению выравнивания шейного отдела позвоночника уменьшается, и это вызывает потерю передней шейной выпуклости, которая выпрямляется или становится ретроконвексной. Факторы риска нестабильности или деформации после шейной ламинэктомии включают: (1) Возраст, вероятно, является самым большим фактором риска, причем наибольшему риску деформации подвержены дети [4, 9, 10], что может быть связано с вялостью связок, более горизонтальной ориентацией мелких суставов, незрелостью скелета и растущими позвонками у детей, чем у взрослых [9]. (2) Степень ламинэктомии (длина и ширина) связана с послеоперационной шейной стабильностью [4, 9], Sciubba et al. обнаружили значительное увеличение послеоперационной нестабильности у детей с ламинэктомией субдуральных опухолей более 3 сегментов [11], аналогично результатам в этой группе, в то время как Simon et al. обнаружили, что ламинэктомия интрамедуллярных опухолей у детей более 4 сегментов связана с послеоперационной деформацией позвоночника [12]. (3) Место проведения ламинэктомии также является важным фактором послеоперационной стабильности шейного отдела [9]. Asazuma et al. обнаружили большее изменение кривизны и подвижности шейного отдела при вовлечении в процесс C2 [13]. Вовлечение только C1-2 или C7-T1 не было связано с деформацией [10]. Это может быть связано с тем, что хирургическое вмешательство снижает способность позвоночника противостоять нагрузкам, связанным с движением шейного отдела в этих зонах повышенного напряжения [9]. (4) Интрамедуллярные опухоли, поражающие передний рог спинного мозга и вызывающие нервно-мышечный дисбаланс, также могут быть связаны с развитием деформации [9]. С этим может быть связана значительно более высокая частота послеоперационной нестабильности шейки матки или ухудшения кривизны при интрамедуллярных опухолях по сравнению с экстрамедуллярными в нашей группе случаев. Риск послеоперационной нестабильности шейки матки следует учитывать у всех пациентов, особенно у пациентов с высоким риском, таких как ламинэктомия ≥3, интрамедуллярные поражения или пациенты с сопутствующим поражением шейки матки 2 и шейки матки 7, и тщательно наблюдать за ними после операции [9]. Интраоперационно необходимо приложить усилия для ограничения объема ламинэктомии. Задние связки, такие как супраспинальная и межспинальная связки, должны быть сохранены насколько это возможно, а спинной отросток C2, который является основным местом крепления шейных разгибателей, должен быть сохранен для предотвращения деформации сгибания [14]. Хотя существует риск послеоперационной нестабильности, профилактическая фиксация слияния все еще остается спорной. Профилактическое сращение или внутренняя фиксация могут рассматриваться в случаях мультисегментарной декомпрессии, и Sciubba et al. предложили проводить шейное сращение при наличии спинальных двигательных симптомов на ≥3 сегментах ламинэктомии [11], а Simon обнаружил, что профилактическое сращение после ламинэктомии по поводу интрамедуллярных опухолей у детей значительно снижает частоту послеоперационной деформации [12]. Некоторые авторы считают, что у большинства педиатрических пациентов, даже при наличии деформаций, слияние не является необходимым, и что профилактическое слияние не рекомендуется, так как незрелый позвоночник склонен к неудаче и влияет на использование МРТ [9]. Кроме того, сращение может привести к снижению подвижности, увеличению нагрузки на соседние сегменты и усилению дегенерации. Для снижения частоты возникновения послеоперационной нестабильности многие авторы предложили усовершенствовать хирургический подход. По сравнению с ламинэктомией, ламинопластика может замедлить или уменьшить частоту возникновения деформации, особенно у педиатрических пациентов [4, 14]. Однако как однооткрытая, так и двухоткрытая ламинопластика обеспечивает ограниченное обнажение позвоночного канала. Репозиционирование ламинотомии (или ламинопластика) обеспечивает достаточное обнажение позвоночного канала для беспрепятственного проведения процедуры, а анатомическая репозиция и фиксация пластинки, спинного отростка и соответствующих связок после удаления поражения оказывает меньшее влияние на биомеханику позвоночника [15]. При интрадуральных экстрамедуллярных субдуральных и эпидуральных поражениях, смещенных в одну сторону, гемиламинэктомия и ее модификации позволяют минимизировать повреждение задних структур и сохранить нормальную кривизну и диапазон движения шейного отдела позвоночника [13]. Отечественные ученые пришли к клиническому выводу, что гемиламинэктомия оказывает меньшее влияние на стабильность шейного отдела позвоночника, его искривление и подвижность, чем традиционная ламинэктомия [7]. Процедура ламинэктомии может привести к изменениям в биомеханике шейного отдела позвоночника. Развитие послеоперационной нестабильности или деформации следует отметить в случаях ≥3 ламинэктомий, интрамедуллярной оккупации или вовлечения как шейного отдела 2, так и шейного отдела 7. Поддержание стабильности шейного отдела при профилактической фиксации и репозиции ламинэктомии требует дальнейшего изучения.