I. Обзор
Рак молочной железы остается наиболее распространенной злокачественной опухолью у женщин в США. В 2014 году в целом по стране инвазивный рак молочной железы был диагностирован у 235 030 женщин, а 40430 пациенток умерли от рака молочной железы. Еще у 64 640 женщин в 2013 году была диагностирована карцинома in situ (протоковая карцинома in situ и дольковая карцинома in situ). Хотя заболеваемость раком молочной железы за последнее десятилетие неуклонно росла, смертность от него снизилась благодаря ранней диагностике и более эффективному лечению.
Основные моменты обновления
В действующем руководстве по лечению распространенного рака молочной железы есть несколько обновлений, в том числе
1. для пациенток с метастатическим раком молочной железы необходимо повторно провести биопсию метастазов для определения статуса ER/PR и HER2. Если невозможно безопасно получить образец биопсии, лечение должно основываться на результатах анализов ER/PR и HER2 первичной опухоли.
2. оптимальный режим приема золедроновой кислоты — один раз в месяц, через 12 месяцев режим снижается до одного раза в три месяца.
3. Ограниченные исследования показали преимущество в выживаемости без прогрессирования (PFS) при добавлении трастузумаба или лапатиниба у постменопаузальных пациенток с ER и HER2-положительным статусом и принимающих ингибиторы ароматазы, но нет доказательств увеличения общей выживаемости (OS).
4. пациенты с метастатическим раком молочной железы, уже получавшие химиотерапию и трастузумаб, могут быть рассмотрены для схемы трастузумаба в сочетании с патуксимабом, с или без цитотоксических агентов (например, винкристин, паклитаксел).
III. Осмотр и оценка заболевания
1. для пациентов с подозрением на рецидив рака молочной железы или метастазы рекомендуется КТ грудной клетки и КТ или МРТ брюшной полости ± таза.
2. МРТ головного мозга рекомендуется при наличии у пациента симптомов со стороны центральной нервной системы.
3. Сканирование костей или ПЭТ/КТ с фторидом натрия может быть излишним, если ПЭТ/КТ четко указывает на метастазы в кости как при ПЭТ, так и при КТ.
4. комиссия не рекомендует использовать ПЭТ/КТ с фторидом натрия в качестве скринингового теста на рецидивирующие метастазы рака молочной железы, если другие тесты не могут четко оценить текущее заболевание.
5. при начальном рецидиве и подозрении на метастазы требуется дополнительная биопсия тканей.
6. генетическое консультирование должно проводиться для пациенток с высоким риском наследственного рака молочной железы.
7. поскольку исследование ER/PR и HER2 в первичной опухоли может давать ложные результаты, рекомендуется повторное исследование метастатических очагов на ER/PR и HER2, особенно если первоначально они были неизвестны или изначально были отрицательными или не имели сверхэкспрессии.
IV. Лечение местного/регионального рецидива
1. пациенткам с местно-рецидивирующим раком молочной железы по возможности следует проводить повторное хирургическое иссечение. Если первоначально не проводилось облучение, то после операции проводится облучение грудной стенки, надключичных лимфатических узлов и подключичных лимфатических узлов. При необходимости сначала проводится системное лечение для достижения наилучшей ремиссии перед хирургической резекцией.
2. при местных рецидивах у пациенток с первичным иссечением местного поражения выполняется тотальная мастэктомия + иссечение подмышечных лимфатических узлов.
3. пациенты с регионарным рецидивом должны получать радиотерапию на грудную стенку, надключичные лимфатические узлы, подключичные лимфатические узлы и соответствующие регионарные лимфатические узлы.
4. после местного лечения следует продолжить системное лечение
V. Лечение костных метастазов
Костный метастаз является наиболее распространенным отдаленным метастазом рака молочной железы, частота которого составляет от 49% до 60%. Сам по себе костный метастаз обычно не опасен для жизни, но вызванные им явления, связанные с костями, могут привести к сильной боли и серьезно повлиять на качество жизни пациентов. Поэтому лечение костных метастазов имеет большое значение.
1. для пациентов с костными метастазами рака молочной железы с ожидаемой выживаемостью ≥3 месяцев и креатинином <3,0 мг/дл, деносумаб, золедроновая кислота или памидронат дисодиум должны быть добавлены к схеме обычной химиотерапии и эндокринной терапии против разрушения костей, особенно у пациентов с остеолитическими и/или несущими вес костными метастазами (рекомендация класса I). 2. при остеолитических костных метастазах золедроновая кислота предпочтительнее памидроната. 3. Исследования показали, что применение бисфосфонатов и деносумаба может вызвать остеонекроз челюсти (частота встречаемости около 5,48%), при этом известными факторами риска являются плохое состояние полости рта или стоматологическая операция во время приема препарата. Поэтому пациентам рекомендуется пройти стоматологический осмотр и профилактику перед внутривенным введением этих препаратов, а также по возможности избегать стоматологических процедур во время лечения. 4. Никакие исследования не показали влияния на общую выживаемость при использовании бисфосфонатов или деносумаба. 5. во время приема бисфосфонатов следует принимать кальций и витамин D в суточной дозе 1200-1500 мг кальция и 3400-800 МЕ витамина D. 6. современные данные исследований поддерживают 2-летнюю продолжительность лечения бисфосфонатами. VI. Эндокринная терапия Пациентки с ER и/или PR положительным распространенным раком молочной железы подходят для эндокринной терапии, которая в основном включает нестероидные ингибиторы ароматазы (анастрозол и летрозол), стероидные ингибиторы ароматазы (эксеместан), селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM; тамоксифен, торемифен), селективные даунрегуляторы рецепторов эстрогена (SERD; фулвестрант); для большинства пациентов, получающих тамоксифен Для большинства пациенток с распространенным пременопаузальным раком молочной железы, получающих лечение тамоксифеном, подходящим вариантом также является дебулирование яичников или резекция с эндокринной терапией. 1. для пременопаузальных пациенток с ER и/или PR позитивностью, которые получали эндокринную терапию в течение последнего 1 года, рекомендуется дебулькирование или резекция яичников и лечение в соответствии с постменопаузальной схемой эндокринной терапии; пременопаузальные пациентки, которые не получали эндокринную терапию в течение 1 года, также могут лечиться SERM (тамоксифен, торемифен). 2. постменопаузальные пациентки, получавшие эндокринную терапию в течение последнего 1 года и имеющие ER и/или PR положительный результат, могут продолжать лечение по первоначальной схеме до прогрессирования заболевания; постменопаузальным пациенткам, не получавшим эндокринную терапию в течение 1 года, рекомендуется лечение ингибитором ароматазы (ИИ; анастрозол, летрозол или экземестан) или SERM (тамоксифен, торемифен) или SERD (фулвестрант). 3. из-за возможности получения ложноотрицательных результатов при тестировании на ER/PR, эндокринная терапия может быть рассмотрена у пациентов с метастатическим раком молочной железы с невисцеральными метастазами или бессимптомными висцеральными метастазами, даже если они отрицательны по гормональным рецепторам, особенно у пациентов с клиническими признаками, указывающими на возможность позитивности по гормональным рецепторам (например, длительная безболезненная выживаемость, ограниченные рецидивирующие очаги, медленно прогрессирующие поражения, пожилой возраст и т.д.). 4. Клиническое исследование III фазы продемонстрировало преимущество в выживаемости без прогрессирования (PFS) при использовании 500 мг фулвестранта по сравнению с дозой 250 мг (HR0, 8), а окончательный анализ показал увеличение средней общей выживаемости (OS) на 4,1 месяца (26,4:22,3) и снижение риска смерти на 19% (HR0, 81). 5. для пациенток с рецидивирующим постменопаузальным раком молочной железы, получавших антиэстрогенные препараты и принимавших их не более 1 года, имеются данные в поддержку использования ИИ в качестве первой линии лечения. 6. Одним из механизмов резистентности к эндокринной терапии при раке молочной железы является активация сигнального пути mammalian target of rapamycin (mTOR). Анализ "намерение к лечению" показал большее преимущество тамоксифена в комбинации с эверолимусом по сравнению с тамоксифеном в одиночку в лечении пациентов с резистентностью к эндокринным препаратам (PFS 8, 5м: 4, 5м). Однако в другом исследовании BOLERO-2 не было выявлено разницы в результатах применения летрозола в сочетании с эверолимусом по сравнению с применением только летрозола. Причина противоречивых результатов двух исследований неизвестна и может быть связана со степенью предшествующей эндокринной терапии и типом препарата, который получал пациент. Исследование BOLERO-2 показало, что экземестан в сочетании с эверолимусом значительно продлевает PFS у постменопаузальных пациенток с положительным рецептором гормонов при раке молочной железы с рецидивом или прогрессированием после лечения нестероидными ингибиторами ароматазы, и комиссия настоятельно рекомендовала пациентам, соответствующим критериям BOLERO-2, лечение по вышеуказанной схеме. VII. Химиотерапия и таргетная терапия Руководство рекомендует пациентам с распространенным раком молочной железы с отрицательными гормональными рецепторами, у которых метастазы не ограничиваются костями или мягкими тканями и которые имеют значительные симптомы, или пациентам с положительными гормональными рецепторами, но не прошедшим эндокринную терапию, получать химиотерапию. 1. в одноагентных режимах эрибулин показан пациентам с метастатическим раком молочной железы, которые получили по крайней мере два предыдущих режима химиотерапии, содержащих антрациклины и паклитаксел. Эрибулин имеет большее преимущество в OS и PFS по сравнению с остальными одноагентными схемами. 2. для пациентов с HER2-положительным распространенным раком молочной железы первой линией терапии является либо пертузумаб + трастузумаб + доцетаксел (рекомендация класса I), либо пертузумаб + трастузумаб + паклитаксел. 3. для пациентов с прогрессирующим заболеванием, ранее получавших лечение трастузумабом, рекомендуется лечение препаратом T-DM1. VIII. Резюме Существует множество вариантов лечения распространенного рака молочной железы, и, несмотря на большое количество клинических исследований, на которых они основаны, до сих пор не существует единственного варианта, при котором достигается максимальная эффективность при минимальной токсичности, поэтому пациенты не должны довольствоваться лишь принятием текущего уровня лечения. Ответственность за изучение наиболее подходящих вариантов лечения лежит как на пациентах, так и на врачах.