Рак молочной железы — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин, и в последние годы общее число случаев рака молочной железы растет, причем значительно увеличивается доля рака молочной железы у молодых. Исследование Американского онкологического общества показало, что заболеваемость раком молочной железы у женщин в возрасте ≤40 лет составляла 27,5 на 100 000 в 1980 году, 32,8 на 100 000 в 1988 году и 34,4 на 100 000 в 2004 году, что свидетельствует о том, что заболеваемость раком молочной железы у молодых людей растет год от года. Поскольку многие пациенты не имели детей до начала заболевания, вопрос фертильности после начала заболевания, естественно, вызывает большую озабоченность у пациентов и их родственников. Рак молочной железы — это системное заболевание, и его лечение, такое как хирургия, химиотерапия, радиотерапия и эндокринная терапия, может повредить яичники, что приведет к нарушениям менструального цикла, сексуальной дисфункции, аменорее и даже бесплодию. Степень повреждения яичников в результате химиотерапии зависит от фолликулярного резерва. У более молодых пациенток риск преждевременной недостаточности яичников, ранней менопаузы и аменореи ниже из-за более высокого фолликулярного резерва. Было показано, что частота аменореи у больных раком молочной железы в возрасте <40 лет составляет приблизительно 31-38% после 6-9 циклов комбинированной химиотерапии тройным препаратом; и чем старше пациентка, тем раньше наступает аменорея после химиотерапии: в возрасте <40 лет она обычно наступает через 4-8 месяцев после химиотерапии, а в возрасте >40 лет — через 2-4 месяца после химиотерапии. Аменорея, вызванная химиотерапией, обычно восстанавливается спонтанно, но чем вы старше, тем меньше вероятность того, что функция яичников вернется к норме. Было установлено, что 61% пациенток в возрасте 35-40 лет вернулись к нормальным менструациям через 6 месяцев после химиотерапии и 45% через 5 лет, в то время как 85% пациенток в возрасте <35 лет вернулись к нормальным менструациям через 6 месяцев после химиотерапии и 100% через 5 лет. Кроме того, аменорея, связанная с химиотерапией, также зависит от режима лечения, при этом наименьшая частота аменореи наблюдается при использовании адриамицин-содержащих схем. Тамоксифен является селективным антагонистом рецепторов эстрогена и широко используется у пациенток в пременопаузе с гормонореактивным раком молочной железы. Исследования показали, что после 5 лет приема тамоксифена у 50% женщин возникают побочные эффекты, напоминающие перименопаузу, такие как приливы жара, ночная потливость, вульварный зуд, вагинальные кровотечения и т.д. Препарат также подавляет овуляцию, вызывая нарушения менструального цикла, и даже увеличивает частоту возникновения рака эндометрия в 2-4 раза. Однако, по сравнению с некоторыми химиотерапевтическими препаратами, он менее токсичен для яичников, и после прекращения приема препарата менструальная и овуляторная функции могут быть восстановлены до нормы у большинства пациенток, хотя восстановление менее вероятно ближе к менопаузальному возрасту. В связи с этим Американское общество клинической онкологии рекомендует врачам информировать пациенток детородного возраста о возможности бесплодия до разработки планов лечения для них, а тем, кто хочет иметь детей, быть готовыми к сохранению фертильности. Пациенты, желающие иметь детей, также должны активно консультироваться со своими врачами, чтобы добиться сотрудничества как со стороны врачей, так и со стороны пациентов. Когда лучше всего заводить детей с учетом токсического воздействия химиотерапии и радиотерапии? В ретроспективном исследовании 66 пациенток с раком молочной железы Mulvihill и др. обнаружили, что число детей с низкой массой тела при рождении и недоношенных детей было значительно выше у пациенток, забеременевших через год после окончания химиотерапии, а в ретроспективном исследовании женщин в возрасте 15-44 лет, забеременевших после постановки диагноза рака молочной железы в Западной Австралии в период с 1982 по 2000 год, 62 беременности наступили в течение двух лет после постановки диагноза рака молочной железы, из которых 29 (47%) были прерваны и 27 (47%) прервались. абортов, 27 (44%) родов и 6 (9%) самопроизвольных абортов. Это показывает, что существует повышенный риск беременности в течение 2 лет после окончания химиотерапии при раке молочной железы. Женщинам с диагнозом рак молочной железы в основном рекомендуют планировать беременность по крайней мере через два года после завершения окончательного адъювантного лечения (химиотерапии, радиотерапии, эндокринной терапии, любого из последних методов лечения): через 2 года после окончания химиотерапии и/или радиотерапии для тех, кому не нужна эндокринная терапия, и через 2 года после окончания эндокринной терапии для тех, кому она нужна; эти рекомендации, хотя и рекомендованы в качестве руководства, не соблюдаются в больших масштабах. Крупномасштабных медицинских доказательств, основанных на фактах, не существует. В качестве альтернативы можно объяснить, что первый пик рецидива при раке молочной железы наступает через 2 года после операции, и что такая задержка беременности изначально была призвана предотвратить возможный ранний рецидив и обеспечить завершение адъювантной терапии. Эти рекомендации актуальны для больных раком молочной железы, требующих адъювантной терапии; однако пациентки с ранней стадией рака молочной железы, не нуждающиеся в адъювантной терапии, не должны руководствоваться ими. Пациентки с ранней стадией рака молочной железы, которым не требуется химиотерапия, радиотерапия или эндокринная терапия, могут забеременеть в ближайшее время после операции; единого мнения о точных сроках нет, но автор рекомендует подождать не менее 3-6 месяцев. Г-жа Н перенесла модифицированную радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы в мае 2007 года, затем химиотерапию и радиотерапию, а в январе 2008 года начала эндокринную терапию. Поскольку эндокринная терапия должна продолжаться в течение 5 лет, а после лечения необходимо подождать еще 2 года, идеальное время для беременности - после 2015 года. III. Материнская безопасность Имеется меньше сообщений о том, оказывает ли процесс беременности какое-либо влияние на пациентку. В Швеции Дальберг К и др. сообщили, что в период с 1973 по 2002 год в шведской системе медицинской регистрации рождений было зарегистрировано в общей сложности 2 870 932 одноплодных ребенка, из которых 331 родился у матерей, прошедших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, а среднее время от хирургического лечения до беременности составило 37 месяцев. У подавляющего большинства матерей, прошедших лечение по поводу рака молочной железы, роды прошли без осложнений. Однако у женщин, лечившихся от рака молочной железы, был значительно выше риск осложнений во время родов, кесарева сечения и преждевременных родов (гестационный возраст <32 недель). Был сделан вывод, что процесс родов в целом безопасен для женщин, проходящих лечение от рака молочной железы, но, возможно, к таким женщинам нужно относиться как к беременным с высоким риском, требующим постоянного наблюдения и лечения. IV. Безопасность плода Люсия и др. сообщили, что пациентки с диагнозом рака молочной железы в возрасте до 45 лет имели только 3% шансов родить живого ребенка, по сравнению с 8% шансов на полноценную беременность у пациенток с диагнозом рака молочной железы в возрасте до 35 лет. Это показывает, что чем старше пациентка, тем ниже безопасность плода. Исследования также показали, что частота самопроизвольных абортов у больных раком молочной железы выше, чем у нормальных контрольных групп, и происходит в основном в первые 20 недель беременности. Механизм этого может заключаться в том, что адъювантная терапия нарушает уровень гормонов в организме настолько, что беременность не может быть сохранена, что приводит к выкидышу. Дальберг и др. сообщили, что у женщин, лечившихся от рака молочной железы, был значительно повышен риск низкого веса при рождении и повышенный риск врожденных дефектов плода, и аналогичные результаты были обнаружены в датском исследовании. Однако о долгосрочном наблюдении за этими плодами не сообщалось. Принято считать, что беременность у больных раком молочной железы связана с плохим прогнозом, особенно у больных гормонозависимым раком молочной железы. Однако многие современные исследования опровергают эту точку зрения и даже предполагают, что беременность улучшает прогноз. Во Франции Кожухарова и др. наблюдали за пациентками с инвазивным раком молочной железы, проходившими лечение в Страсбургской больнице акушерства и гинекологии с 1993 по 2007 г. 6 из 598 пациенток забеременели в течение 2 лет после постановки диагноза (4 выкидыша и 2 родов); 17 забеременели через 2 года после постановки диагноза (3 самопроизвольных аборта, 3 искусственных аборта, 1 внематочная беременность и 10 родов). Двое родили и умерли от отдаленных метастазов; одна родила через 3 года после постановки диагноза рака молочной железы и жива, несмотря на обнаружение метастазов в легких и головном мозге; у одной был местный рецидив опухоли; и 18 пациенток хорошо жили в течение 105 месяцев наблюдения. Был сделан вывод, что беременность больше подходит для тех пациенток, у которых ожидаемый срок выживания большой, и что прогноз рака молочной железы связан со стадией заболевания, а не с беременностью. Мюллер из Института рака Фреда Хатчинсона в Сиэтле отметил, что многие эпидемиологические исследования не выявили негативного влияния родов на выживаемость при раке молочной железы. Исследователи отобрали для исследования 438 пациенток с раком молочной железы, родивших после постановки диагноза, в то время как 2 775 пациенток, не рожавших после постановки диагноза, были выбраны в качестве контрольной группы. Результаты показали, что у пациенток, родивших ребенка через 10 месяцев после постановки диагноза, смертность была на 46% ниже по сравнению с теми, у кого детей не было. Однако в целом уровень смертности среди женщин, родивших ребенка после постановки диагноза, был примерно таким же, как и среди тех, кто не имел детей. Возраст начала заболевания раком молочной железы в Китае в целом более ранний, чем в западных странах, и существует тенденция к более молодому возрасту, что означает, что больше пациенток с раком молочной железы столкнутся с проблемой деторождения. "Идеальный исход - это сочетание обоих вариантов, цель которого - прожить как можно дольше и иметь здоровых детей. Сочетание достижений в области лечения рака молочной железы, благодаря которым выживаемость больных раком молочной железы увеличивается год от года, и развитие репродуктивных технологий, облегчающих трудные беременности, делает идеал здоровой фертильности возможным и реальным для больных раком молочной железы и решает их проблемы с фертильностью.