При лечении ранней стадии рака легкого существующие рекомендации четко указывают на то, что полная хирургическая резекция все еще является «золотым стандартом», а местные методы лечения, такие как радиотерапия и абляция, используются только для пациентов, которые не подходят для операции или не желают подвергаться хирургическому вмешательству. Однако с постоянным развитием технологии радиотерапии появились попытки использовать ее в качестве радикального метода лечения больных раком легких на ранних стадиях. Недавняя статья, опубликованная в журнале The Lancet Oncology, вызвала огромную международную дискуссию: является ли радиотерапия лучшим выбором для лечения рака легких на ранних стадиях? В связи с этим я хотел бы поделиться своим мнением с точки зрения хирурга. Дефектные исследования Большой проблемой в дебатах о хирургическом вмешательстве в сравнении со стереотаксической радиотерапией (SBRT или SABR) при немелкоклеточном раке легкого на ранней стадии является отсутствие тщательно спланированных проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Имеющиеся данные получены в основном в результате нерандомизированных исследований или ретроспективных сравнений на основе баз данных у неоперабельных или пожилых пациентов. В предыдущие годы было проведено три многоцентровых РКИ, которые были досрочно прекращены из-за трудностей с набором пациентов. Чтобы выйти из дилеммы отсутствия доказательств, профессор Ю-Цзяо Чжан из отделения радиотерапии онкологического центра MD Aderson, США, объединил два из этих исследований (исследования ROSEL и STARS) для анализа и показал, что SBAR имеет схожую эффективность и меньшую токсичность по сравнению с хирургическим вмешательством. Этот объединенный анализ был опубликован в журнале Lancet Oncology в этом году, и он вызвал тысячу волн на международном уровне. Однако, с точки зрения доказательной базы, это исследование не меняет статус хирургии как стандарта лечения немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии из-за недостатков данных. Во-первых, исследование было основано на двух ретроспективных РКИ с неполным набором участников и небольшим размером выборки — чуть более 50 случаев в обеих группах вместе взятых. Малый размер выборки подвержен случайности, и уровень доказательности недостаточен. Во-вторых, период наблюдения в данном исследовании составил чуть более 3 лет, а 5-летняя выживаемость при раке легкого I стадии может составлять более 80%, поэтому трудно увидеть разницу в выживаемости в течение 3 лет при ранней стадии рака легкого. В-третьих, в хирургической группе в данном исследовании преобладала открытая лобэктомия (70,3%) с высоким уровнем периоперационных осложнений, что не является показателем современной минимально инвазивной лобэктомии с люмпэктомией. Что еще более важно, уровень смертности хирургических пациентов в данном исследовании (6,25%) был значительно выше реальной ситуации, даже достигая 8-кратного показателя, установленного Американской ассоциацией торакальных хирургов для люмпэктомии при раке легкого (0,8%)! Предположительно, причиной этого является либо проблема с хирургической техникой, либо слишком сильная предвзятость среди включенных в исследование пациентов. Это было бы недостоверно, даже если бы исследование было завершено, поскольку оно не отражало бы истинный ответ популяции больных ранним раком легкого на оба метода лечения. В-четвертых, для включения в исследование ROSEL не требовалась патологоанатомическая верификация, а у 14 пациентов при включении в исследование патологоанатомические данные отсутствовали, включая 1 из 6 пациентов, которым была проведена операция, и неизвестный процент доброкачественных узлов у 8 пациентов, получавших лучевую терапию, что могло привести к переоценке эффективности лучевой терапии. В-пятых, также в исследовании ROSEL, которое содержало 3 случая (11,1%) нелобэктомии, 1 из которых была операция только с биопсией, 1 неудачная резекция и 1 клиновидная резекция по поводу доброкачественных узлов, не было стандартной процедуры хирургического лечения рака легкого — «лобэктомия + диссекция средостенных лимфатических узлов», поэтому результаты лучевой терапии против операции в этом исследовании не могут быть экстраполированы на клиническую практику ранней стадии рака легкого в реальном мире. Возможные «слепые пятна» для радиотерапии Не ограничиваясь вышеприведенным исследованием, выбор SBRT также рискован с точки зрения особенностей ранней стадии рака легкого. Мы знаем, что существует клиническая возможность возникновения небольших опухолей с крупными метастазами. Например, мы наблюдали случай, когда опухоль была очень маленького размера, а клиническая стадия была в основном I или IA. Но во время операции у пациента были обнаружены метастазы в 4, 7, 9 и 12 группах лимфатических узлов. Для такого типа пациентов без хирургического вмешательства эти лимфатические узлы с метастазами не могут быть очищены, стадия неточна, и последующий план лечения должен быть отклонен. Это неизбежное «слепое пятно» при выборе SBRT для ранней стадии рака легкого. Диагноз SBRT основан на клиническом стадировании, а не на стадировании после хирургического иссечения лимфатических узлов, и существует высокий ложноотрицательный процент при оценке медиастинальных лимфатических узлов. Примерно 1 из 10 пациентов клинически нуждается в корректировке клинического стадирования в сторону увеличения после хирургического лечения. Существует также новая точка зрения, что рак легкого может иметь возможность метастазирования с распространением в воздушную полость. Это новая инфильтративная форма рака легкого, которая подразумевает возможность появления крошечных метастазов в дыхательных путях или воздушной полости вокруг опухоли. Эти метастазы, однако, не видны до операции и могут быть обнаружены только при патологоанатомическом исследовании после удаления опухоли. Исследователи считают, что шанс метастазирования по этому пути может достигать 15%-38%, и для этих пациентов, если проводится лечение SBRT, также существует вероятность «слепого пятна» и неполного лечения. Наконец, с точки зрения патологического стадирования, было подтверждено, что различное патологическое стадирование аденокарциномы легкого имеет различную чувствительность к химиотерапии, например, микропапиллярный тип или солидный преобладающий тип имеет значительно более высокий выход химиотерапии, чем другие типы. Однако трудно определить подтипы только с помощью трансторакальной пункционной биопсии. Наиболее точное дифференциальное стадирование часто приходится проводить после операции на основании патологии. Это является ограничением лечения с помощью SBRT. На самом деле, в издании 2016 года руководства NCCN по немелкоклеточному раку легкого «Принципы лечения в разделе радиотерапии» говорится, что «доказательств, представленных в этом исследовании Lancet Oncology, недостаточно для того, чтобы поколебать статус золотого стандарта хирургии, но их можно рассматривать только как причину для поддержки SBAR у неоперабельных или отказывающихся от операции пациентов». Исходя из имеющихся доказательств, минимально инвазивная хирургия при ранней стадии рака легкого является безопасной, тщательной и эффективной; она позволяет точно определить стадию, направляет послеоперационную адъювантную терапию и дает эффективные прогностические суждения, и в настоящее время должна быть методом выбора при ранней стадии немелкоклеточного рака легкого. Однако следует признать, что радиотерапия также является одним из важных средств лечения рака легкого, и она является незаменимым методом лечения рака легкого на ранней стадии, который не переносит хирургическое вмешательство или не желает подвергаться операции. Перед лицом рака легких мы с вами находимся в одном окопе, и все мы ожидаем, что пациенты получат более подходящее и индивидуальное лечение.