В нашей стране нейрогенному мочевому пузырю у пациентов с неврологическими нарушениями не уделялось достаточного внимания со стороны врачей различных специальностей, в том числе урологов, до настоящего времени ряд проблем, вызванных нейрогенным мочевым пузырем в период восстановления и стабилизации неврологических нарушений, являются основными факторами, влияющими на выживаемость и качество жизни пациентов. Качество выживания пациентов улучшается. До 1980-х годов основной причиной смерти после острой фазы травмы спинного мозга в США была почечная недостаточность, тогда как Stover et al. в 1987 году показали, что после этого основными причинами смерти стали пневмония, несчастные случаи и самоубийства, в основном благодаря агрессивному ведению нейрогенного мочевого пузыря у этих пациентов американскими урологами после 1980-х годов, которые последовательно вели мочевой пузырь с помощью различных методов лечения до внутрипузырного давления ниже 40 смH2O, при этом уменьшая остаточную мочу и минимизируя появление жидкости в верхних мочевых путях.
В настоящее время Институт реабилитации и исследований (TIRR) Техасского медицинского центра занимает 2-е место среди «10 лучших реабилитационных больниц» в США, а его система реабилитации при травмах спинного мозга была признана образцовой Министерством образования США. Его система реабилитации после травм спинного мозга была признана образцовой Министерством образования США. В Техасе существует 14 медицинских отделений TIRR, и автору посчастливилось провести шесть месяцев в одном из крупных TIRR в Хьюстоне, сосредоточившись на лечении нейрогенного мочевого пузыря. Благодаря этому исследованию я чувствую, что лечению нейрогенного мочевого пузыря в Китае еще не уделялось внимания, а также имею некоторые представления о том, как работать в этой области в будущем, здесь, чтобы общаться с коллегами, стремясь совместно улучшить диагностику и лечение нейрогенного мочевого пузыря в Китае.
1, обратите внимание на лечение нейрогенного мочевого пузыря, сделав его рутинным С точки зрения травмы спинного мозга, в 1997 году DeVivo сообщил, что 10 000 новых случаев происходят каждый год в США. В сочетании со старением нашего населения и абсолютным увеличением количества дорожно-транспортных происшествий и аварий на стройках, в Китае также должно появиться большое количество пациентов с неврологическими травмами, и количество пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, нуждающихся в лечении, также значительно возрастет, что является серьезной проблемой, с которой столкнется каждый уролог. Однако лечение нейрогенного мочевого пузыря еще не получило широкого распространения в Китае, например, в Западно-китайской больнице Сычуаньского университета, где работают авторы, хотя это и большая больница общего профиля, в урологическое отделение на лечение поступает мало пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, а если и есть несколько случаев, то это только простые операции по лечению осложнений мочевыводящих путей — камней, свищей и отводов мочи, и в основном никаких профилактических и Рутинное лечение пациентов с нейрогенным мочевым пузырем в основном не является профилактическим и целенаправленным. Хотя в больнице есть большое реабилитационное отделение, между этими двумя отделениями очень мало контактов. Я думаю, что такая ситуация не редкость в медицинских учреждениях по всей стране. Кроме того, хотя для солдат-инвалидов существуют специальные госпитали и реабилитационные центры для пациентов с неврологическими травмами, известно, что во всех этих центрах, за исключением нескольких, есть специализированные урологи, но в остальных нет урологического отделения, не говоря уже о том, чтобы в нем работали врачи, имеющие опыт работы с нейрогенным мочевым пузырем.
Во время работы в TIRR у меня была возможность увидеть весь спектр обслуживания пациентов от амбулаторного до стационарного, и мое впечатление таково: процесс реабилитации, который пациенты проходят в TIRR, является комплексным, непрерывным и полным медицинским процессом. «Комплексный» означает, что каждый пациент будет получать рекомендации от врача-реабилитолога от использования инвалидного кресла до тренировки каждой функциональной мышцы, включая, конечно, консультацию уролога для решения проблем с мочевым пузырем; «непрерывный» означает, что каждый пациент будет получать лечение в течение всей жизни, при хорошем соблюдении режима и уведомлении о последующих визитах, хотя многие из этих визитов будут проводиться амбулаторно; «полнота» означает, что при каждом лечении врач будет стараться достичь желаемой цели и редко будет останавливаться на полпути. , инъекции, нейромодуляция и мочевой дренаж для снижения внутрипузырного давления. Что касается лечения нейрогенного мочевого пузыря, то в первый день посещения пациента (обычно через 1-3 месяца после острого начала заболевания), помимо сбора анамнеза и разработки подробного недельного плана реабилитации, еще одним медицинским приоритетом врача-реабилитолога является установление контакта пациента с урологом для лечения нейрогенного мочевого пузыря. Первым контактом уролога с пациентом будет тщательная оценка состояния мочевыделительной системы пациента, одним из важнейших моментов которой является сбор необработанных уродинамических данных, как правило, это данные визуализирующей уродинамики. На основании результатов обследования уролог незамедлительно проводит соответствующее лечение пациента. Пациенты, получившие раннее лечение, обычно наблюдаются через 3 месяца. Если пациент хорошо соблюдал рекомендации врача (например, хорошо освоил интермиттирующую катетеризацию), хорошо контролирует недержание мочи, а рутинное уродинамическое исследование показывает контроль поражения мочевого пузыря, срок наблюдения изменяется до 6-12 месяцев. Все пациенты имеют копию графика наблюдения, а врач-реабилитолог и медсестра-уролог находятся рядом, чтобы напоминать о нем. Мне показалось, что лечению нейрогенного мочевого пузыря уделяется большое внимание как со стороны врача-реабилитолога, так и со стороны уролога в TIRR, которые уделяют большое внимание улучшению качества жизни пациента в дополнение к сохранению функции почек, а идеальной целью является возможность оставаться сухим и без дренажной трубки при лечении нейрогенного мочевого пузыря. Большинство пациентов, которых я наблюдал, смогли соответствовать этому стандарту, и многие из них имели более чем 10-летний анамнез, причем не мало молодых пациентов были трудоспособны.
2. Ускорить подготовку урологов, занимающихся нейрогенными субспециальностями Врачи, занимающиеся нейрогенным мочевым пузырем, должны быть урологами, прошедшими специализированную подготовку по неврологии, поскольку ведение нейрогенного мочевого пузыря очень сложное. Во-первых, существует многообразие дисфункций мочевого пузыря вследствие неврологической травмы, а сочетание нарушений в деятельности мышц детрузора мочевого пузыря, соответствия детрузора, координации внутреннего и наружного сфинктеров и ощущения мочевого пузыря еще более сложное после неврологической травмы. Во-вторых, не существует специфического лечения нейрогенного мочевого пузыря, и необходимо корректировать план лечения в зависимости от изменений состояния, таких как увеличение и изменение приема лекарств, корректировка количества и продолжительности интермиттирующей катетеризации, лечение дисфункции форсированного мочевого сфинктера (DSD), а также сроки расширения мочевого пузыря и дренирования мочи. Наконец, эти пациенты имеют различные ожидания от лечения, а некоторые из них имеют психиатрические факторы, что требует от врачей понимания мыслей этих пациентов и готовности к полноценному общению с ними и точной оценке эффективности применяемых методов лечения.
В TIRR я наблюдал ряд ординаторов-урологов из Медицинской школы Техасского университета в Хьюстоне, посещающих урологическую клинику и отделение уродинамики и принимающих непосредственное участие в ведении пациентов, включая хирургическое лечение. В TIRR также работает несколько стипендиатов (обычно так называют выпускников, получающих финансирование в рамках учреждения британского или американского научно-исследовательского института или университета, в отличие от студентов магистратуры или докторантуры, которые сами оплачивают свое обучение или подают заявки на гранты, и в отличие от постдоков; иногда так называют членов старших групп в учреждении. Здесь оно должно относиться к первым. В настоящее время в Китае не существует системы обучения в ординатуре по урологии, и лишь немногие действующие урологи имеют возможность пройти подготовку по лечению нейрогенного мочевого пузыря. В нашей стране ведение таких пациентов в основном осуществляется урологами, занимающимися контролем мочеиспускания. Современная группа урологического контроля в Китае существует всего 7 лет, и есть очень мало врачей, которые действительно имеют больший опыт в ведении нейрогенного мочевого пузыря, поэтому обучение урологов по нейромочевой субспециальности должно быть ускорено. Эту задачу лучше всего взять на себя академическим организациям, таким как Группа урологического контроля Китайской урологической ассоциации.
3. Больница должна иметь профессиональный персонал и базовое оборудование Хотя TIRR является больницей, занимающейся реабилитацией, и не имеет урологического отделения, в ней есть урологическая клиника 2 дня в неделю, в которой работают врачи из других медицинских подразделений Хьюстона, все из которых являются профессорами, занимающимися нейроурологией и контролем мочеиспускания. Также здесь нет операционной, и все хирургические пациенты могут быть прооперированы сидящими профессорами в их больнице до возвращения в реабилитационную больницу. Однако TIRR предоставляет хорошее визуализирующее уродинамическое оборудование для профессоров, которые приезжают в клинику, с техниками-уродинамистами и радиологами, а также выделенный кабинет и палату для случаев.
Несмотря на то, что уродинамические исследования достигли большого прогресса в нашей стране благодаря усилиям Группы урогинекологии, их применение в основном ограничено рутинным обследованием обструкции выхода мочевого пузыря и скринингом пациентов с аномалиями мочеиспускания в амбулаторных условиях, и все меньше больниц могут регулярно проводить визуализирующие уродинамические исследования, которые являются ключом к ведению пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. Поэтому я считаю, что в реабилитационных центрах и больницах, которые в состоянии сделать это, необходимо как можно скорее начать регулярно проводить визуализирующее уродинамическое исследование, а также выделить специализированных техников и урологов для работы над диагностикой и лечением нейрогенного мочевого пузыря.
4, социальные и семейные проблемы и надежная система страхования TIRR в США является некоммерческой государственной больницей, ее развитие происходит в основном за счет социальных и индивидуальных пожертвований, что может отражать заботу американского общества о людях с ограниченными возможностями. Текущая ситуация в Китае такова, что большинство пациентов с неврологическими расстройствами являются обузой для своих семей, а в обществе бытует мнение, что «паралич — это отходы», поэтому немногие пациенты обращаются за лечением нейрогенного мочевого пузыря, и даже если у них есть желание пройти лечение, трудно найти компетентную больницу и невролога. Стоимость медицинского обслуживания также является непреодолимой трудностью для пациентов. Авторы работали с большим количеством таких пациентов, для которых характерен «запах мочи» из-за недержания, они практически не проявляют социальной активности, а большинство умирает от почечной недостаточности.
Лечение нейрогенного мочевого пузыря — длительный процесс, и регулярные последующие обследования, прием лекарств и возможное хирургическое лечение станут серьезными медицинскими расходами. В Соединенных Штатах система страхования относительно хорошо развита, и пациенты, обращающиеся за медицинской помощью, могут получить лечение в основном без учета медицинских расходов. В отличие от этого, большинство пациентов с неврологическими нарушениями в Китае имеют больше финансовых трудностей, и для общества крайне важно предоставить этим пациентам комплексное страхование, чтобы улучшить общее лечение нейрогенного мочевого пузыря и повысить качество выживания.