Цирроз — это распространенное хроническое, прогрессирующее, диффузное заболевание печени. Печень подвергается длительному или повторяющемуся воздействию одного или нескольких патогенных факторов, что приводит к некрозу и перерождению гепатоцитов, разрастанию фиброзной соединительной ткани, разрушению нормальной структуры печеночных долек, образованию псевдобульбов и затвердению текстуры. Это физиопатологическое изменение клинически известно как цирроз. Цирроз возникает у мужчин, в основном в среднем возрасте. Он имеет хроническое клиническое течение и проявляется различной степенью нарушения функции печени и симптомами портальной гипертензии. Серьезные осложнения часто возникают на поздних стадиях.
I. Этиология и клинические проявления цирроза.
Этиология цирроза чаще встречается в Европе и США при алкогольном циррозе, а в странах Азии и Африки — при постгепатитных циррозах. В семидесяти процентах случаев причиной цирроза печени в Китае является вирусный гепатит. Большинство из них заражены гепатитом В. В последние годы алкогольная болезнь печени стремительно растет в связи с повышением уровня жизни. Осложнения инфекции вируса гепатита В (HBV) или вируса гепатита С (HCV) на фоне алкогольной болезни печени могут ухудшить течение болезни и с большей вероятностью привести к циррозу. Другие причины включают холестаз, длительную сердечную недостаточность, обструкцию сосудов, отравления, паразитарные инфекции, нарушения обмена веществ и тяжелое недоедание.
Клинические проявления цирроза принято разделять на две стадии: компенсированную и декомпенсированную. Поскольку цирроз начинается медленно, некоторые из них могут протекать бессимптомно от десяти до нескольких десятилетий. Затем печень постепенно уменьшается, а селезенка постепенно увеличивается. У пациентов в компенсированной стадии симптомы минимальны или отсутствуют вовсе, а увеличенная селезенка может быть обнаружена случайно или при физическом обследовании.
Симптомы компенсированных пациентов в основном представлены двумя основными синдромами декомпенсированной функции печени и портальной гипертензии
1. Симптомы декомпенсированной функции печени: слабость, вялость, плохой аппетит, вздутие живота, тошнота, рвота, диарея, желтуха, кровоточивость десен, кровотечение из носа, опухшие лодыжки, серое лицо, печеночные ладони и паучий невус. У мужчин может наблюдаться развитие молочных желез и гипогонадизм; у женщин — аменорея и нарушения менструального цикла.
2. Симптомы портальной гипертензии: спленомегалия, варикозное расширение вен брюшной стенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, варикозное расширение вен прямой кишки, портальная гипертензивная гастропатия. Рвота кровью и кровь в стуле могут возникать при разрыве варикозного расширения вен, особенно кровотечение из разрыва варикозного расширения вен пищевода и желудка — одна из основных причин смерти при циррозе печени.
Профилактика и лечение основных осложнений
1. кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: разрыв варикозного расширения вен пищевода, портальная гипертензивная болезнь желудочно-кишечного тракта и пептическая язва являются основными причинами желудочно-кишечного кровотечения в сочетании с циррозом, наиболее серьезной из которых является разрыв варикозного расширения вен пищевода. Наиболее серьезной формой кровотечения является разрыв варикозного расширения вен пищевода и желудка. Клиническими проявлениями являются рвота кровью, кровь в стуле и шок. Заболеваемость составляет около 20-40% у пациентов с нелеченым циррозом. Из них 40-80% погибают во время первого кровотечения. У выживших риск повторного кровотечения составляет около 70%. Еще у 60% пациентов с циррозом желудочно-кишечные кровотечения возникают в результате портальной гипертензивной гастропатии. Лечение зависит от причины кровотечения. Поэтому, даже если диагноз ясен, что кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вызвано циррозом, для подтверждения точной причины кровотечения необходимо провести гастроскопию. Как только причина кровотечения выяснена, важно направить жизнь пациента в нужное русло и предотвратить повторное кровотечение. При наличии тяжелых варикозных вен пищевода может быть проведено гастроскопическое лигирование вен пищевода, склерозирование и местное введение тканевого клея. В случаях одновременной спленомегалии и гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) может быть проведена хирургическая спленэктомия и рассечение перипанкреатических сосудов. Для тех, кому пока не проводится операция или эндоскопическое лечение, можно использовать лекарства для снижения портального давления и предотвращения кровотечения. При остром кровотечении могут быть назначены октреотид, ингибиторы роста, гормон задней доли гипофиза, терлипрессин и т.д. В случае портальной гипертензивной гастропатии или язвенного кровотечения наряду со снижением портального давления назначаются кислотоподавляющие препараты и протекторы слизистой оболочки желудка.
2, печеночная энцефалопатия: причиной является неспособность клеток печени удалять токсичные метаболиты или портальная гипертензия, токсичные вещества в портальной вене минуют печень и попадают в кровообращение организма непосредственно через коллатеральные сосуды, достигая головного мозга, вызывая нарушение метаболизма центральной нервной системы, в основном из-за измененного сознания. Триггерными факторами являются, в основном, кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, инфекции, электролитные нарушения, высокобелковая диета и запоры. Его можно разделить на продромальную фазу, предкомальную фазу, фазу комы и коматозную фазу. В начале симптомы могут характеризоваться депрессией, нарушением сна, аномальным поведением и манией. Принцип лечения заключается в устранении причинных факторов, уменьшении всасывания токсичных веществ в кишечнике и коррекции аминокислотного дисбаланса. Лактулозу можно регулярно принимать перорально для профилактики.
3. Первичный рак печени: Современные исследования показывают, что существует тесная взаимосвязь между циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, около 60% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой также имеют цирроз, и все виды цирроза могут сопровождаться раком печени. Среди них выше частота цирроза печени при гепатите В и цирроза печени при гепатите С, осложняющего рак печени. В максимально возможной степени длительное устойчивое ингибирование вирусной репликации может задержать или остановить прогрессирование заболевания печени и в конечном итоге достичь цели уменьшения или прекращения возникновения цирроза, печеночной декомпенсации и гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому, помимо длительной эффективной противовирусной терапии, основанной на результатах вирусологического обследования, пациенты с циррозом должны регулярно проходить обследование функции печени и таких опухолевых маркеров, как альфа-фетопротеин и ультразвуковое исследование, для раннего выявления рака печени и своевременного хирургического, интервенционного или трансплантационного лечения печени.
4. другие осложнения: асцит, спонтанный перитонит, печеночно-плевральная жидкость, нефрит, связанный с гепатитом, гепаторенальный синдром, гепатопульмональный синдром, гепатогенный диабет, печеночная миелопатия, тромбоз воротной вены, холецистит, желчные камни и т.д. имеют соответствующие проявления и могут быть подвергнуты симптоматическому лечению.
III. Прогноз цирроза печени
Прогноз цирроза зависит от различных факторов, таких как этиология, тип патологии, состояние функции печени и осложнения. Следующие пункты доступны для ознакомления.
1. Прогноз лучше, если причина заболевания ясна и устранена. Например, алкогольный цирроз может длительное время существовать после строгого воздержания от алкоголя или сохраняться в компенсированной стадии.
2. У больных с увеличенной печенью прогноз лучше, чем у больных с уменьшенной печенью. Сообщается, что трехлетняя выживаемость составляет 64% для тех, кто может добраться до печени, и 45% для тех, кто не может. Это может быть связано с тем, что у людей с более крупной печенью большее количество функционирующих гепатоцитов.
3. Если асцит сформировался, он часто свидетельствует о плохом прогнозе. Прогноз особенно плох для тех, чей асцит можно контролировать только с помощью высоких доз диуретиков.
4. прогноз плохой, если желтуха острая или тяжелая, но легкая желтуха не оказывает существенного влияния на прогноз.
5. Чем тяжелее варикозное расширение вен пищевода и желудка, тем выше вероятность кровотечения. Тем хуже прогноз.
6. наличие печеночной энцефалопатии предполагает плохой прогноз, особенно если нет очевидных провоцирующих факторов.
IV. Ежедневный уход за здоровьем и праздничные мероприятия для пациентов.
1. если у вас есть подозрительные симптомы цирроза, такие как слабость, плохой аппетит, вздутие живота, желтуха, кровоточивость десен или увеличенная селезенка, вам следует обратиться в гастроэнтерологическое отделение или отделение заболеваний печени обычной больницы и пройти комплексное обследование. Необходимо провести комплексное обследование, такое как исследование функции печени, анализ крови, вирусологические параметры, иммунологические параметры, параметры фиброза печени, УЗИ брюшной полости, КТ, гастроскопия. Недавно за рубежом для определения цирроза стали измерять жесткость печени. После установления диагноза цирроза следует также регулярно проверять функцию печени, проводить ультразвуковое исследование и анализ альфа-фетопротеина. Это можно делать каждые 4-6 месяцев. При противовирусном лечении также требуется регулярное проведение анализов крови и тестов на вирусную нагрузку, в зависимости от типа вируса и применяемого лекарства. Биопсия печени и лапароскопия являются золотым стандартом диагностики цирроза.
2. пациенты в компенсированной стадии должны снизить свою активность и заниматься легким трудом. Пациенты в декомпенсированной стадии должны в основном отдыхать в постели. Прежде чем отправиться в пеший поход, следует тщательно изучить переносимость своего организма, чтобы избежать ухудшения состояния из-за напряжения в пути и даже несчастных случаев, таких как кровотечение.
3. диета должна содержать большое количество калорий, белка, витаминов и быть легкоусвояемой. При наличии предвестников печеночной энцефалопатии следует ограничить прием белка. При наличии асцита диета должна быть с низким содержанием соли или бессолевой.
4. Избегайте слишком грубой и твердой пищи. Люди с тяжелыми варикозными расширениями пищевода и желудка также должны быть осторожны, не перекармливать, не поднимать тяжелые предметы, не страдать запорами, не давать жидкости слишком быстро и другими факторами, которые могут увеличить давление в брюшной полости, портальное давление и пищевой рефлюкс.
5. воздержитесь от алкоголя и наркотиков, которые повреждают печень. Хотя воздержание от алкоголя не может обратить цирроз печени вспять, оно может отсрочить развитие болезни. Обильное употребление алкоголя во время праздников может даже вызвать кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и печеночную энцефалопатию. Жаропонижающие анальгетики являются распространенным провоцирующим фактором кровотечения. Барбитуратные седативно-гипнотические средства наносят вред печени, поэтому их следует по возможности избегать.
6. в настоящее время считается, что противовирусная терапия постгепатитного цирроза может задержать и остановить прогрессирование заболевания и даже уменьшить возникновение рака печени, однако требуется длительный непрерывный прием препаратов. Такие препараты, как кардиотоники, которые снижают портальное давление для предотвращения повторного кровотечения, также должны применяться постоянно в течение длительного периода времени, а внезапное прекращение их приема может вызвать повторное кровотечение.