Переломы дистального отдела лучевой кости чаще встречаются в повседневной практике, и тенденция лечения в Китае в настоящее время такова, что хирургическое вмешательство в основном рекомендуется для пациентов молодого и среднего возраста, которые могут перенести операцию; в то время как хирургическое или нехирургическое лечение в основном подходит для пациентов с более низкими функциональными требованиями к лучезапястному суставу.
Хотя резюме автора вышеприведенных наблюдений не обязательно верно, оно является побочным свидетельством того, что лечение переломов дистального отдела лучевой кости на данном этапе остается спорным. Актуальные спорные моменты, связанные с переломами дистального отдела лучевой кости, включая диагностику, оценку визуализации, лечение и прогноз, были опубликованы в сентябрьском номере американского журнала JAAOS за 2014 год и представлены в переводе на китайский язык для вашего ознакомления в клинической практике.
Вопросы, связанные с переломами лучевой кости, включая оценку перелома лучевой кости, диагностику, лечение и функциональный прогноз, являются крайне противоречивыми. Точность различных методов визуализации при оценке переломов лучевой кости не подтверждена. Кроме того, существуют различные методы классификации переломов дистального отдела лучевой кости, и достоверность большинства из них у одного и того же наблюдателя вызывает большие сомнения.
Основными спорными моментами в неоперативном лечении дистального отдела лучевой кости являются вправление перелома, использование анестезии, продолжительность торможения перелома и положение предплечья во время заживления перелома. Спорные моменты в хирургическом лечении переломов дистального отдела лучевой кости включают показания к операции, необходимость повторной декомпрессии в случае развития синдрома запястного канала после операции, метод фиксации перелома и необходимость усиления фиксации перелома. Также существует больше разногласий по поводу стратегий послеоперационной реабилитации, медикаментов и методов физических упражнений при переломах лучевой кости. Нет единого клинического мнения относительно критериев, используемых для оценки клинического прогноза при переломах дистального отдела лучевой кости. Все вышеперечисленные противоречия требуют дальнейшей оценки в более клинических исследованиях.
Переломы дистального отдела лучевой кости относительно часто встречаются в клинической практике, с ежегодной частотой 600 000 случаев. Возраст начала заболевания является бимодальным, с преобладанием молодого населения с высокоэнергетическими травмами и пожилого населения с низкоэнергетическими травмами. В 2007 году медицинские расходы на переломы дистального отдела лучевой кости в США составили около 170 миллионов долларов.
Соответствующий план лечения переломов лучевой кости требует от клиницистов точной оценки морфологии перелома, диагностики, лечения и знакомства с методами оценки послеоперационного функционального восстановления. Первое издание рекомендаций AAOS по лечению переломов дистального отдела лучевой кости было опубликовано в 2009 году, однако клинических доказательств для этих рекомендаций недостаточно.
Спорный момент: оценка перелома
Существует множество клинических методов оценки переломов дистального отдела лучевой кости. Переднезадние, боковые и косые рентгеновские снимки позволяют оценить наклон, длину и пальмарный наклон лучевой кости (рис. 1). Четкие дистальные лучевые края на переднезадних рентгенограммах и четкая каплевидная дистальная лучевая кость на боковых рентгенограммах являются нормальными анатомическими характеристиками. На переднезадней рентгенограмме проекция дорсального края дистальной лучевой кости должна превышать проксимальную лучевую кору примерно на 3-5 мм. На боковой рентгенограмме угол, образованный пересечением касательной линии каплевидной точки и продольной оси дистальной лучевой кости, составляет примерно 70 градусов (рис. 3).
Угол пальмарного наклона будет исправлен в случаях с репозиционным переломом дистального отдела лучевой кости, но внутрисуставная масса перелома все еще может быть смещена, и масса перелома у пальмарного края будет более выражена при дорсифлексии. Косые рентгенограммы лучевой кости позволяют оценить степень растяжения внутрисуставного перелома дистального отдела лучевой кости. Клиническая значимость этого метода доказана.
Рисунок 1: A, переднезадний рентгеновский снимок, показывающий лучевой наклон; B, боковой рентгеновский снимок, показывающий пальмарный наклон.
Рисунок 2: Переднезадний рентгеновский снимок, показывающий дорсальный край дистального отдела лучевой кости (пунктирная линия); проекция дорсального края находится приблизительно на 3-5 мм дистальнее коры проксимальной кости дистального отдела лучевой кости.
Рисунок 3: Боковая рентгенограмма, показывающая проекцию слезной точки на 3 мм пальмарно дистальнее проекции диафиза лучевой кости. Острый угол, образуемый касательной к слезной точке и продольной оси лучевой кости, составляет около 70 градусов (рисунок A); угол, образуемый касательной к слезной точке и продольной оси лучевой кости, составляет 83 градуса при переломе дистального отдела лучевой кости со смещением фрагмента перелома пальмарно (рисунок B); угол, состоящий из касательной к продольной оси лучевой кости и точки капли, составляет 50 градусов при дорсальном смещении перелома дистального отдела лучевой кости (рисунок C); и угол возвращается к практически нормальному значению после внутренней фиксации перелома дистального отдела лучевой кости (рисунок D).
Передне-задние рентгенограммы, полученные разными методами, дают различные эффекты для дистального отдела лучевой кости. На передне-задних рентгенограммах предплечья, полученных в ротированном переднем положении, видно, что лучевая кость перекрывает локтевую, и в это время дистальный отдел лучевой кости укорачивается примерно на 0,5 мм по сравнению с нейтральными рентгенограммами. Кроме того, на ротированных задних рентгенограммах также уменьшается лучевое отклонение лучезапястного сустава и угол пальмарного наклона. Все эти показатели увеличиваются, когда предплечье находится в задне-ротационном положении.
Тангенциальное положение запястья чаще используется в клинической практике. Рентгенограмма делается при сгибании запястья на 75 градусов и расположении предплечья между двумя луковицами, при этом дорсальная тангенциальная позиция запястья параллельна направлению лучей луковицы (рис. 4). Эта пленка позволяет точно оценить, не проникает ли запястный винт чрезмерно в дорсальную кору.
КТ чаще используется для оценки переломов дистального отдела лучевой кости. Parrel et al. сравнили точность КТ и рентгеновских снимков для диагностики переломов дистального отдела лучевой кости и обнаружили, что КТ была более точной при оценке случаев, когда перелом распространялся на суставную поверхность. Они рекомендовали КТ во всех случаях, требующих чрезкожного вправления и внутренней фиксации, или в случаях, требующих оценки компрессии и комминуции дистальной суставной поверхности запястья. Однако нет исследований, подтверждающих, что использование КТ для оценки дистальной лучевой суставной поверхности улучшает функцию запястья у пациентов после операции.
МРТ может использоваться при травмах запястья для оценки окружающих мягких тканей, например, наличия сопутствующего повреждения связок навикулярной кости. Точность и специфичность МРТ при оценке разрывов этих связочных структур составляют 63% и 86% соответственно.
В 1989 году Lafontaine et al. обнаружили, что с увеличением нестабильности перелома происходит постепенная потеря репозиции перелома после торможения перелома. Факторами нестабильности после репозиции перелома были дорсальный угол >20 градусов в момент перелома, дорсальная кортикальная комминуция, распространение перелома на лучезапястный сустав, комбинированный локтевой перелом и возраст пациента >60 лет. Однако в этом исследовании не сообщалось о клинико-функциональном прогнозе этих пациентов после потери сращения перелома.
В 2004 году Nesbitt et al. оценили 50 пациентов с нестабильными переломами дистального отдела лучевой кости на основании критериев Лафонтена. Все пациенты лечились консервативно путем закрытого вправления и фиксации гипсом. Через 4 недели после вправления у 46% пациентов с переломами не было потери положения. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с потенциально нестабильными переломами дистального отдела лучевой кости при закрытой репозиции возраст >60 лет был единственным фактором риска вторичного смещения перелома.
В исследовании 4000 переломов дистального отдела лучевой кости, опубликованном Mackenney et al. в 2006 году, возраст пациента, комминуция метафизарного перелома и варус ульнара были признаны прогностическими факторами, в то время как дорсальная лучевая ангуляция на момент травмы не была влиятельным фактором прогноза при визуализации. Резюмируя полученные результаты, можно сказать, что на сегодняшний день возраст пациента является единственным воспроизводимым показателем, связанным с прогнозом переломов дистального отдела лучевой кости.
Спорные вопросы: диагностика
В настоящее время наиболее часто используемыми в клинической практике показателями переломов дистального отдела лучевой кости являются показатели Frykman, Mayo, Melone и AO/OTA (рис. 5). Andersen et al. оценили межсерверную и внутрисерверную воспроизводимость четырех вышеупомянутых показателей переломов дистального отдела лучевой кости. Для каждой шкалы оценки было выявлено умеренное меж- или внутрисерверное согласие. Таким образом, авторы предположили, что четыре описанных выше критерия стадирования не должны использоваться в качестве критериев для принятия клинических решений о лечении или для сравнения прогноза.
Рисунок 5: Классификация переломов дистального отдела лучевой кости по AO. Внесуставной (А), частично внутрисуставной (В) и внутрисуставной (С). Каждый тип перелома далее классифицировался в зависимости от степени смещения и комминуции перелома.
В 2007 году Jin et al. оценили межсерверную и внутрисерверную надежность критериев типизации Cooney. В исследовании были собраны данные пяти хирургов-ортопедов, которые провели типирование по Куни на 43 рентгенограммах переломов дистального отдела лучевой кости. Было установлено, что межгрупповое и внутригрупповое согласие было хорошим. Однако при проведении субтипирования по Куни надежность была низкой. Это исследование позволяет предположить, что метод Куни не может использоваться только при типировании переломов дистального отдела лучевой кости в качестве основы для принятия решений о лечении.
В 2010 году Курал и др. оценили надежность пяти критериев типизации переломов дистального отдела лучевой кости (rykman, Mayo, Melone, AO/OTA и Cooney). Среди них типирование по Куни имело наилучшее внутригрупповое согласие — приблизительно 0,621. Межгрупповое согласие было низким среди всех типов. Это исследование позволило сделать вывод, что все пять существующих систем типирования не подкреплены достаточными доказательствами при диагностике и оценке переломов дистального отдела лучевой кости.
В 2006 году Harness и др. сообщили о полезности использования визуализации, 2D КТ и 3D КТ при оценке переломов дистального отдела лучевой кости. Четыре наблюдателя оценивали данные визуализации внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости. Результаты этого исследования показали, что 3D КТ повышает надежность и точность оценки переломов. Кроме того, использование 3D КТ может повлиять на принятие клиницистами решений о лечении и повысить вероятность открытого вправления перелома дистального отдела лучевой кости.
В заключение следует отметить, что в клинической практике не существует единого, эффективного протокола стадирования перелома дистального отдела лучевой кости с высокой надежностью.
Спорный момент: лечение
Лечение остается наиболее противоречивым элементом современного процесса лечения переломов лучевой кости. Спорные моменты в неоперативном лечении включают репозицию перелома, использование анестезии, торможение перелома и размещение предплечья во время торможения. Спорные моменты хирургического лечения включают показания к оперативному лечению, позднее появление синдрома запястного канала, необходимость освобождения запястного канала, способ фиксации перелома и необходимость укрепления после фиксации перелома. Послеоперационные противоречия включают стратегии реабилитационных упражнений, использование лекарств и оценку прогноза.
Один из спорных моментов лечения: неоперативное лечение
Необходимость репозиции и вправления
Независимо от того, стабилен или нестабилен перелом дистального отдела лучевой кости, клиницисты предпринимают попытки закрытого вправления, однако единого мнения по поводу закрытого вправления переломов дистального отдела лучевой кости не существует. beumer et al. в 2003 году изучили 60 пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости, 53 из которых подверглись закрытому вправлению с фиксацией гипсом и возможной потерей вправления у пожилых пациентов; у 75% пациентов с переломами потеря вправления произошла в течение одной недели после травмы; Mcqueen et al. проспективно оценили клинико-функциональный прогноз пациентов с повторно смещенными нестабильными переломами дистального отдела лучевой кости после репозиции, и примерно у 67% этих пациентов деформация перелома зажила после репозиции. Другое исследование показало, что закрытое вправление у пациентов с умеренно и сильно смещенными переломами дистального отдела лучевой кости не принесло большой пользы. Эффективность лечения переломов дистального отдела лучевой кости методом закрытого вправления в клинической практике должна быть подтверждена дополнительными исследованиями в отдаленном будущем.
Методы вправления переломов
Нехирургическая репозиция обычно представляет собой ручное закрытое вправление с помощью тракции, при этом некоторые врачи добавляют пальцевую компрессию. Earnshaw et al. сравнили 225 смещенных переломов дистального отдела лучевой кости и обнаружили, что тракция в сочетании с пальцевой компрессией существенно не улучшает степень вправления переломов дистального отдела лучевой кости.
Выбор анестезии во время вправления
Внутригематомная анестезия, внутривенная регионарная анестезия, регионарная блоковая анестезия, седация и общая анестезия использовались при вправлении переломов дистального отдела лучевой кости. В 2002 году Кокрановский систематический обзор показал, что внутригематомная анестезия несколько менее эффективна, чем внутривенная регионарная анестезия в плане обезболивания, и авторы пришли к выводу, что нет достаточных доказательств в пользу использования этих различных вариантов анестезии у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости. Другое исследование не выявило существенной разницы в конечном результате сращения перелома дистального отдела лучевой кости при использовании внутригематомной или внутривенной местной анестезии.
Варианты анестезии во время хирургического лечения
В недавних исследованиях оценивалась роль инъекционных анестетиков для перифрактуры и внутривенной местной анестезии в послеоперационном обезболивании перелома дистального отдела лучевой кости. Исследование 2010 года показало, что инъекционные анестетики для перифрактуры не улучшают боль в пораженной конечности в течение 2 дней после операции. В исследовании 2012 года, проведенном Egol et al., было установлено, что местная анестезия улучшает послеоперационную боль и клинико-функциональный прогноз при переломах дистального отдела лучевой кости. Исследование авторов поддерживает использование внутривенной региональной анестезии для послеоперационного обезболивания при переломах дистального отдела лучевой кости. Однако в дальнейшем необходимы более значимые исследования для дальнейшего уточнения влияния различных способов анестезии на прогностическую функцию лечения переломов дистального отдела лучевой кости.
Фиксация перелома и положение предплечья
Закрытый вправляемый перелом дистального отдела лучевой кости может быть зафиксирован с помощью шины или гипса. До сих пор существует множество разногласий по поводу типа используемой шины, продолжительности торможения, длины шины и положения предплечья во время фиксации. Кроме того, не существует клинических данных высокого уровня, оценивающих положение предплечья во время торможения дистального отдела лучевой кости.
В 2006 году Бонг и др. сравнили эффективность различных шин при переломах лучевой кости и обнаружили, что различные классы шин были практически одинаковы по своей эффективности в поддержании перелома во время репозиции. Авторы пришли к выводу, что использование короткоплечих шин по-прежнему рекомендуется для пациентов, проходящих консервативное лечение переломов дистального отдела лучевой кости. В 2009 году AAOS опубликовала свои рекомендации по лечению переломов дистального отдела лучевой кости, в которых рекомендовала, что более прочный метод торможения гипсом будет более эффективным, чем съемные шины у пациентов со смещенными переломами дистального отдела лучевой кости, получающих консервативное лечение. Использование съемных шин по-прежнему не рекомендуется при несмещенных переломах дистального отдела лучевой кости. Мета-анализ пришел к выводу, что нет строгих доказательств в пользу оптимального метода и продолжительности торможения при неоперативном лечении.
Противоречия в лечении: хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению
Руководство AAOS 2009 года по лечению переломов дистального отдела лучевой кости рекомендует хирургическое вмешательство пациентам с укорочением дистального отдела лучевой кости более чем на 3 мм после закрытого вправления, дорсальным углом более 10 градусов и интраоперационным смещением суставной поверхности или изменением шага более чем на 2 мм, однако эти рекомендации имеют лишь умеренную силу. Для пациентов старше 55 лет в рекомендациях AAOS сделан вывод об отсутствии существенной разницы между хирургическим и нехирургическим лечением переломов дистального отдела лучевой кости. Австралийское исследование 2011 года показало, что хирургическое и нехирургическое лечение переломов дистального отдела лучевой кости у пациентов старше 65 лет было практически одинаковым. Однако у пациентов в группе хирургического лечения сила хвата и показатели визуализации были лучше, чем в группе неоперативного лечения во всех временных точках наблюдения. У пациентов, получивших неоперативное лечение, чаще наблюдалось заживление деформации перелома. Однако результаты этого исследования не были воспроизведены.
Декомпрессия запястного канала
Синдром запястного канала может возникать у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости. Некоторые исследования показывают, что хирургическое вправление может быть полезным для пациентов с симптоматическим синдромом запястного канала. Однако в руководстве, опубликованном AAOS в 2009 году, сделан вывод, что до сих пор нет окончательного заключения о необходимости декомпрессии нерва после хирургического лечения перелома дистального отдела лучевой кости при синдроме запястного канала.
Способы внутренней фиксации
Существует множество вариантов внутренней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости, включая чрескостную пропильную фиксацию, каркасы внешней фиксации, чрезкожную внутреннюю фиксацию, интрамедуллярное гвоздевание и артроскопическую фиксацию.
Чрескожная фиксация штифтом Clinique
В прежние годы, когда внутренние фиксаторы, такие как пластины, не были широко доступны, при лечении переломов дистального отдела лучевой кости также были распространены два чрескостных штифта Киршнера. Дорсальный и радиальный металлические штифты были использованы Kapandji et al. для репозиции и фиксации внесуставных переломов дистального отдела лучевой кости (рис. 6).
Рисунок 6: Переднезадний рентгеновский снимок, демонстрирующий чрескожную фиксацию перелома дистального отдела лучевой кости штифтом (рисунок А); боковой рентгеновский снимок (рисунок Б)
В руководстве AAOS по лечению дистального отдела лучевой кости от 2009 года сделан вывод о том, что недостаточно клинических данных, чтобы доказать, что два пропильных штифта лучше, чем три пропильных штифта. rosenthal et al. сравнили прогноз переломов дистального отдела лучевой кости, леченных с помощью чрескостных пропильных штифтов в сочетании с фиксацией гипсом, и обнаружили, что угол пальмарного наклона дистального отдела лучевой кости лучше сохраняется при осмотре пациентов через 3 месяца после фиксации пропильным штифтом. Мета-анализ, объединивший 13 исследований, показал, что в настоящее время существует больше низкосортных исследований смещенных переломов дистального отдела лучевой кости с использованием чрескостной фиксации пропильным штифтом, в которых были получены лучшие результаты, но вышеуказанные выводы все же должны быть подтверждены более высокосортными доказательствами на более поздней стадии.
Каркасы внешней фиксации: мостовидные и немостовидные
Современный метод фиксации внешнего фиксатора дистального отдела лучевой кости, необходимость дополнительного использования кифотического штифта, общий объем тракции запястья, сроки установки внешнего фиксатора и показания к применению внешних фиксаторов все еще вызывают много споров.
Mcquueen и др. сообщили, что подвижность сустава, сила захвата и пальмарный наклон были лучше в группе без моста, чем в группе с мостом после лечения переломов дистального отдела лучевой кости с помощью мостовидного или немостовидного внешнего фиксатора. Однако мета-анализ, опубликованный в 2008 году, пришел к другому выводу, заключив, что нет доказательств того, что немостовидные внешние фиксаторы более эффективны, чем мостовидная фиксация при лечении переломов дистального отдела лучевой кости.
Перелом запястья и клинико-функциональный прогноз также изучались. В ретроспективном исследовании 26 пациентов, лечившихся с помощью внешнего фиксатора, авторы обнаружили значительную корреляцию между переразгибанием запястья во время ранней репозиции и улучшением клинического прогноза пациентов; этот вывод был подтвержден исследованием, опубликованным в 2009 году. Однако на сегодняшний день ни одно рандомизированное контролируемое исследование не подтвердило достоверность этих выводов.
Мета-анализ 46 исследований, посвященных эффективности рам внешней фиксации, не выявил существенных различий между внешней и внутренней фиксацией с точки зрения силы захвата, подвижности запястья, выравнивания оси визуализации и боли. В группе внешней фиксации чаще встречались инфекция, поломка внешнего фиксатора и неврит, в то время как в группе внутренней фиксации чаще наблюдалось раздражение сухожилия и необходимость раннего удаления внутреннего фиксатора.
Инцизионная внутренняя фиксация
Инцизионная внутренняя фиксация обычно используется для лечения нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости. Для лечения нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости все чаще используются пястные фиксирующие пластины (рис. 7). Другие методы чрезкожной внутренней фиксации включают радиальные пластины, дорсальные пластины, многофигурные пластины и специальные системы фиксации блоков перелома.
Рисунок 7: Чрескостная внутренняя фиксация пальмарными фиксирующими пластинами при четырехчастных коммитированных переломах дистального отдела лучевой кости, ортотропная (А) и боковая (В) позиции
Современные научные данные подтверждают эффективность пальмарной лучевой фиксирующей пластины для лечения внутрисуставных компрессионных переломов, но не хватает достаточных медицинских доказательств ее эффективности по сравнению с другими методами лечения.Wright et al. сравнили эффективность пальмарной фиксирующей пластины и рамы внешней фиксации для лечения нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости и обнаружили, что группа внутренней фиксации была лучше группы внешней фиксации в сохранении репозиции суставной поверхности, пальмарного наклона, длины лучевой кости и подвижности запястья. Результаты в группе внутренней фиксации были лучше, чем в группе внешней фиксации, но показатели PRWE и DASH были практически одинаковыми.
Были проведены исследования, сравнивающие эффективность пальмарных блокирующих пластин и нехирургического лечения нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости у пациентов старше 65 лет. Результаты исследования показали, что показатели DASH и PRWE в группе хирургического лечения были лучше, чем в группе нехирургического лечения в начале наблюдения, но эти различия исчезли через 1 год после операции. Кроме того, визуализационное исследование не выявило существенной разницы между хирургической и нехирургической группами с точки зрения эффекта репозиции через 1 год после операции. Частота заживления деформации перелома в группе безоперационного лечения составила 100%. Пациенты в группе хирургического лечения имели лучшую силу захвата, чем в группе нехирургического лечения. Все пациенты были удовлетворены клиническим исходом.
Ретроспективное исследование доступной литературы показало, что до сих пор существуют некоторые разногласия по поводу того, является ли долгосрочная эффективность пальмарной блокирующей пластины при лечении переломов дистального отдела лучевой кости у пожилых людей (>65 лет) лучше, чем другие варианты лечения.
Специальная внутренняя фиксация блока перелома осуществляется путем фиксации отдельного блока перелома с помощью микропластины. В недавнем исследовании, проведенном Konrath et al., было установлено, что у 27 пациентов со смещенными и нестабильными переломами дистального отдела лучевой кости после фиксации и репозиции перелома с помощью микропластин клинические результаты в течение 2-3 лет после операции были более удовлетворительными. В ретроспективном исследовании Sammer et al. сравнили микропластины и пальмарные блокирующие пластины при переломах дистального отдела лучевой кости и обнаружили, что в течение 1 года после операции клинико-функциональный прогноз был практически одинаковым, однако частота осложнений и повторных операций была выше при использовании микропластин.
Интрамедуллярная фиксация
Интрамедуллярная фиксация при переломах дистального отдела лучевой кости включает в себя установку интрамедуллярного гвоздя через лучевой шиловидный отросток для фиксации фрагмента перелома.Tan et al. в 2012 году сообщили, что 63 взрослых пациента с переломами дистального отдела лучевой кости лечились либо интрамедуллярной фиксацией, либо гипсовой фиксацией. Через 12 месяцев после операции в группе интрамедуллярной фиксации сгибание и разгибание, а также сила хвата были лучше, чем в группе гипсовой фиксации, а в группе интрамедуллярной фиксации были лучше показатели DASH и визуализации Показатели DASH и визуализации были лучше в группе интрамедуллярной фиксации. Рандомизированных, контролируемых исследований по интрамедуллярной фиксации гвоздями и пластинами при переломах дистального отдела лучевой кости нет.
Фиксация с помощью артроскопии
Артроскопическая помощь может быть использована для визуализации суставной поверхности дистального отдела лучевой кости во время фиксации переломов дистального отдела лучевой кости. В 2-летнем исследовании 33 пациентов Ague и др. обнаружили, что использование артроскопической помощи для репозиции суставной поверхности при переломах дистального отдела лучевой кости было эффективным для улучшения репозиции суставной поверхности и направляло лечение внутренней фиксации во время операции. В руководстве AAOS 2009 года был сделан вывод, что клинические данные для рекомендации комбинированной артроскопии запястья и внутренней фиксации при переломах дистального отдела лучевой кости в настоящее время недостаточны, и необходимо провести дополнительные исследования на более позднем этапе.
Фиксация переломов локтевого шиловидного отростка
Переломы локтевого шиловидного отростка чаще встречаются при переломах дистального отдела лучевой кости. После фиксации дистального лучевого отростка дистальный локтевой лучевой сустав обычно становится стабильным. При стабильном дистальном локтевом лучевом суставе размер и степень смещения перелома локтевого шиловидного отростка не влияют на функциональный прогноз пациента. Если дистальный локтевой лучевой сустав нестабилен, локтевой шиловидный отросток должен быть зафиксирован. Фиксация может включать пропильные штифты, заклепки, натяжные ленты и винтовую фиксацию.
Противоречия в лечении: Техники аугментации при фиксации перелома
При лечении переломов дистального отдела лучевой кости костная масса дистальной суставной поверхности может быть увеличена путем помещения аллотрансплантата кости в сжатую полость. Однако нет единого мнения о том, какой внутрикостный имплантат более эффективен и экономичен.
Cassidy et al. провели сравнительное исследование пациентов с дистальной лучевой костью внешней фиксации скобами или гипсовой фиксацией с дополнительным использованием костного цемента на основе карбоната кальция или без него. Через 6-8 недель после травмы у пациентов с имплантатами из аллотрансплантатов сила хвата и подвижность запястья, подвижность суставов пальцев, использование кисти и отек запястья были лучше, чем у пациентов с имплантатами без аллотрансплантатов. Через 1 год после травмы существенной разницы между двумя группами не было. Кроме того, у четырех пациентов из группы с цементными инъекциями наблюдалась утечка цемента из полости сустава без клинических негативных последствий.
В проспективном исследовании аллогенной отмененной кости и аутологичной подвздошной кости для лечения косозубых переломов дистального отдела лучевой кости не было обнаружено существенных различий между двумя группами с точки зрения боли или функциональных изменений через 1 год после операции. У пациентов с аутологичным дебридментом подвздошной кости наблюдались осложнения со стороны подвздошной кости, включая гематому, инфекцию в месте забора кости, боль и онемение.
В руководстве AAOS по лечению дистального отдела лучевой кости от 2009 года говорится, что нет строгих высокоинтенсивных доказательств того, что костная пластика при лечении компрессионных переломов дистального отдела лучевой кости улучшит послеоперационные результаты.
Спорный момент в лечении: реабилитационные упражнения
До сих пор нет единого мнения о стратегиях реабилитации пациентов после хирургического или нехирургического лечения переломов дистального отдела лучевой кости. К спорным аспектам реабилитации относятся сроки наложения гипсовой повязки после травмы, сроки начала упражнений для запястья, стратегии домашней реабилитации, а также использование ультразвука, льда и витамина С.
Гипсовое торможение обычно требуется при выборе неоперативного лечения переломов дистального отдела лучевой кости. В проспективном исследовании сравнивались ранние (в течение 2 недель) и поздние (после 2 недель) упражнения для движения запястья у пациентов после рассечения перелома и внутренней фиксации. Не было обнаружено существенных различий в функции сгибания и разгибания запястья у пациентов через 3-6 месяцев после операции. Кроме того, не было обнаружено существенных различий в других функциональных аспектах. Вышеупомянутые авторы пришли к выводу, что раннее обеспечение подвижности запястья не привело к улучшению результатов у пациентов, получивших лечение с помощью внутренней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости.
В ряде других рандомизированных контролируемых исследований сравнивалась эффективность физиотерапии в сочетании с домашними реабилитационными упражнениями при переломах дистального отдела лучевой кости. В исследовании 2009 года сравнивалось влияние различных стратегий лечения на конечные результаты после внутренней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости. В этом исследовании был сделан вывод о том, что программы домашних упражнений имеют практически такие же результаты лечения, как и профессиональные институциональные методы упражнений.
По крайней мере, в одном исследовании оценивалась роль ультразвука в заживлении переломов дистального отдела лучевой кости. В этом исследовании сравнивалась эффективность низкоинтенсивного ультразвука и группы плацебо в улучшении времени заживления перелома у пациентов, получавших консервативное лечение. Было установлено, что среднее время заживления перелома составило 61 день в группе с ультразвуковым лечением по сравнению с 98 днями в контрольной группе. Однако в долгосрочной перспективе лучшего заживления в группе с ультразвуковым лечением достигнуто не было.
В немногочисленных исследованиях сообщалось об эффективности использования льда при переломах дистального отдела лучевой кости. В руководстве AAOS 2009 года по лечению переломов дистального отдела лучевой кости сделан вывод о недостаточности доказательств в поддержку или против использования льда у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости.
Спорный момент в лечении: лекарственные препараты
Витамин С обычно используется для лечения пациентов с хроническим региональным болевым синдромом (chronicregionalpainsyndrome).Zollinger et al. изучали связь между витамином С и пациентами с хроническим региональным болевым синдромом у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости. обнаружили, что 500 мг/день является оптимальной дозой для уменьшения боли у пациентов. Однако, в отличие от этого, Court et al. обнаружили, что применение витамина С не уменьшает боль в запястье после травмы, подвижность сустава или заживление перелома у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости. В руководстве AAOS делается вывод, что существуют лишь умеренно убедительные доказательства в пользу применения витамина С для профилактики боли в дистальном отделе лучевой кости. Тем не менее, остаются большие сомнения в том, может ли витамин С, применяемый в клинике, способствовать функциональному восстановлению запястья после операции перелома лучевой кости.
Применение бисфосфонатов после перелома лучевой кости на данном этапе не рекомендуется, поскольку они подавляют ремоделирование кости остеокластами, а проспективное исследование Gong et al. показало, что начало приема бисфосфонатов в течение 2 или 6 недель после операции перелома не привело к существенному изменению времени заживления перелома у пациентов. Для дальнейшего выяснения роли этих препаратов в заживлении переломов необходимо провести дополнительные исследования в долгосрочной перспективе.
Резюме
Существуют различные противоречия, связанные с переломами дистального отдела лучевой кости. В будущем необходимо провести дополнительные исследования для более детального изучения спорных аспектов переломов дистального отдела лучевой кости.