легочная энцефалопатия



Обзор

Определение

Легочная энцефалопатия — это клинический синдром, обусловленный дыхательной недостаточностью, приводящей к гипоксии, задержке углекислого газа, ацидозу и другим патологическим изменениям, что в свою очередь вызывает ряд нервно-психических симптомов.

Легочная энцефалопатия является одним из серьезных осложнений хронической эмфиземы и легочного сердца (далее — легочного сердца), а также основной причиной смерти пациентов с легочным сердцем.

Виды

В соответствии с клиническими проявлениями в начале заболевания его можно классифицировать на следующие три типа:

Возбудимый тип

Начальные проявления — это в основном неврологические симптомы возбуждения, такие как беспокойство, галлюцинации, дезорганизованная речь и даже дикие крики и судороги.

Тормозной тип

Начальные проявления — безразличие, сонные мысли, психическая депрессия и т.д., постепенно переходящие в сонливость и неглубокую кому.

Неопределенный тип

Симптомы возбуждения и торможения проявляются попеременно.

Заболеваемость

Точных эпидемиологических данных нет.

Заболевание может развиваться у представителей обоих полов, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Этиология

Причины

Хронические заболевания легких

Наиболее распространенными являются хронический бронхит и бронхиальная астма с эмфиземой, на долю которых приходится от 78,0 до 86,4%.

На тяжелую форму туберкулеза приходится от 3,9 до 8,9%.

На деформации грудной клетки приходится от 2,1 до 3,9%.

Фиброз легких и рак легких также могут приводить к развитию легочной энцефалопатии, однако их доля относительно невелика.

Неврологические заболевания

Различные неврологические заболевания (например, острый инфекционный полиневрит, травма черепных нервов, опухоль ствола мозга, энцефалит, травма ствола мозга, травма шейного отдела позвоночника, прогрессирующий средний паралич, криз миастении гравис и т.д.) могут вызывать острую или подострую дыхательную недостаточность, приводящую к легочной энцефалопатии.

Предрасполагающие факторы

Острая инфекция дыхательных путей

Наиболее частый предрасполагающий фактор, составляющий около 80% случаев.

Острая или хроническая обструкция дыхательных путей

Например, сильный спазм дыхательных путей, обструкция верхних дыхательных путей (задержка мокроты, обструкция инородным телом или опухолью и т.д.), кровохарканье и т.д.

Неправильное лечение

Хроническая дыхательная недостаточность при использовании неадекватных доз седативных средств, петидина, морфина и других препаратов, угнетающих дыхание.

Применение высоких доз кортикостероидов или больших доз ингаляционного кислорода и т.д.

Нарушения внутренней среды организма

Водные и электролитные нарушения также могут провоцировать развитие легочной энцефалопатии.

Нарушения кровообращения

Такие как шок, сердечная недостаточность и т.д.

Патогенез

Патогенез легочной энцефалопатии до конца не выяснен, но в настоящее время считается, что ее причинами являются гипоксия, обусловленная дыхательной недостаточностью, гиперкапния, связанная с задержкой углекислого газа, и нарушения внутренней среды организма.

Гипоксия

Хронические заболевания легких приводят к гипоксемии, которая вызывает гипоксию головного мозга, вазодилатацию сосудов вследствие повышения содержания кислых метаболитов в тканях и увеличения проницаемости капилляров, что приводит к отеку головного мозга и нервно-психической симптоматике.

Церебральная гипоксия может также приводить к экссудации эритроцитов, вызывая периферическую васкулопатию и неврологические симптомы.

Удержание углекислого газа

Принято считать, что при повышении парциального давления углекислого газа (PaCO2) до двукратного нормального значения (т.е. 10,64 кПа) возникают такие симптомы, как психическое торможение, головокружение, анорексия, вялость, дезориентация, трудности с концентрацией внимания, бред и полукома.

При повышении этого показателя до трехкратного нормального значения (например, 15,96 кПа) наступает «углекислотный паралич» с такими симптомами, как кома и судороги.

PaCO2 и pH не совсем соответствуют психоневрологическим симптомам, и у некоторых пациентов PaCO2 может быть нормальным.

Ацидоз

Неспособность улучшить задержку углекислого газа приводит к развитию некомпенсированного респираторного ацидоза.

Дыхательный ацидоз приводит к гипоксии тканей, в результате чего развивается метаболический ацидоз и снижается уровень кальция в сыворотке крови, что приводит к судорогам, повышенной возбудимости, гиперрефлексии, возбуждению и ажитации вследствие отека тканей мозга и нервных клеток.

Наличие метаболического ацидоза еще больше снижает рН, но дыхательная возбудимость все равно не может быть повышена из-за дыхательной недостаточности, что еще больше увеличивает накопление СО2, усугубляет дыхательный ацидоз, повышает уровень калия и аммиака в крови.

Респираторный ацидоз и метаболический ацидоз могут существовать по отдельности или в комбинации, и оба они могут вызывать ряд водных и электролитных нарушений, приводящих к дисбалансу внутренней среды и повреждению мозга и нервов.

Симптомы

Основные симптомы

Нарушенное сознание

Это один из распространенных симптомов легочной энцефалопатии, причем различные степени нарушения сознания составляют от 62,3 до 90,0% случаев легочной энцефалопатии.

В легких случаях это проявляется в виде сонливости и вялости, в тяжелых случаях может наступить кома.

Психические симптомы

Примерно у 50% наблюдаются психиатрические симптомы.

Основными проявлениями являются возбуждение, беспокойство, лепет, депрессия, иногда галлюцинации, бред и другие симптомы.

До появления психиатрических симптомов может наблюдаться ранняя дезориентация и нарушение сознания.

Неврологические симптомы

Судороги наблюдаются примерно в 30% случаев.

В большинстве случаев они носят генерализованный характер и не имеют выраженных ограниченных симптомов.

В небольшом числе случаев судороги могут быть ограниченными или прогрессировать от ограниченных до генерализованных припадков.

Также наблюдаются различные непроизвольные движения, такие как тремор и дрожание, которые встречаются чаще всего, а также непроизвольные миоклонические судороги и миофасциальная фибрилляция.

Гемипарез или моноплегия могут возникать примерно у 4-5 % пациентов.

Примерно у 20%-25% пациентов при осмотре глазного дна может наблюдаться отек и экссудация соска зрительного нерва.

Примерно у 10-15% пациентов из-за стойкого повышения внутричерепного давления может развиться грыжа головного мозга и кома, усугубляются нервно-психические симптомы, что в тяжелых случаях может привести к смерти.

Осложнения

Грыжа головного мозга

Возможны сильная головная боль, рвота, сужение и асимметрия зрачков, потеря светового рефлекса, судороги, глубокая кома.

После грыжи мозга состояние может быстро ухудшиться, за короткое время могут возникнуть серьезные нарушения жизненно важных показателей, при этом очень высок процент смертности и инвалидизации.

Шок

Возможно снижение артериального давления, похолодание конечностей и другие проявления.

Если вовремя не оказать помощь, это может привести к остановке кровообращения и смерти.

Диффузное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС)

Возможны кожная пурпура, кровоподтеки, вытекание крови из места пункции и другие проявления.

Почечная недостаточность

Возможны анурия, олигурия и другие проявления.

Почечная недостаточность еще больше усугубляет вышеперечисленные осложнения, что приводит к порочному кругу и в конечном итоге к смерти пациента.

Неотложные язвы и кровотечения в пищеварительном тракте

Могут наблюдаться такие симптомы, как боль в животе, рвота с кровью, черный стул и кровь в кале.

Это может привести к геморрагическому шоку, острой тяжелой анемии и другим угрожающим жизни состояниям.

Поражение миокарда

Могут возникнуть сдавленность грудной клетки, одышка, малоподвижное дыхание, розовая пенистая мокрота, нарушение сознания.

Тяжелое повреждение миокарда может привести к сердечной недостаточности, злокачественной аритмии, остановке сердца и другим угрожающим жизни состояниям.

Консультация

Медицинский факультет

Неврология

При появлении таких симптомов, как необычное возбуждение, беспокойство, лепет, галлюцинации, бред, сонливость, судороги, непроизвольные движения, гемипарез и т.д., рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Респираторные препараты

При наличии в анамнезе хронических заболеваний легких и таких признаков, как необычное возбуждение или сонливость, можно также обратиться в отделение респираторной медицины.

Экстренная медицина

При потере сознания рекомендуется немедленно обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по телефону 120 для вызова экстренных служб.

Подготовка

Консультации: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы

Советы по обращению за медицинской помощью

Перед обращением за медицинской помощью пациенту следует отдохнуть в постели, снизить активность и подъем тяжестей, чтобы не усугубить гипоксию.

По возможности пациенту может быть предоставлен кислород с малым расходом.

Контрольный список подготовки

Обратите особое внимание на время появления симптомов, особенности работы и т.д.

Имеются ли такие симптомы, как возбуждение, беспокойство, лепет, галлюцинации, бред и т.д.?

Имеются ли симптомы сонливости, вялости, судорог, непроизвольных движений, гемипареза, комы и т.д.?

Как долго наблюдаются эти симптомы?

Какова частота и продолжительность появления этих симптомов?

Имеются ли в анамнезе хронические заболевания легких, такие как хронический бронхит, тяжелая форма туберкулеза, пороки развития грудной клетки, рак легкого и т.д.?

Имеется ли в анамнезе острый инфекционный полиневрит, поражение черепно-мозговых нервов, заболевание ствола мозга, прогрессирующий паралич среднего мозга или любое другое заболевание?

Любые другие заболевания в анамнезе?

Применялись ли в последнее время глюкокортикоиды, диазепам, петидин, морфин и т.д.? В какой дозе?

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые необходимо принести на прием к врачу

Лабораторные исследования: например, анализ газов крови

Визуализационные исследования: например, рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки и головы, магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, УЗИ сердца и т.д.

Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, то их можно принести с собой в кабинет врача

Седативно-гипнотические препараты: например, диазепам, клоназепам и т.д.

Опиоиды: например, морфин, петидин и т.д.

Глюкокортикостероиды: например, преднизолон, дексаметазон и т.д.

Диагностика

Диагноз ставится на основании

История болезни

Для постановки диагноза анамнез не обязателен; до начала заболевания пациент может иметь в анамнезе следующие заболевания:

Хронический бронхит, бронхиальная астма с эмфиземой, тяжелая форма туберкулеза, пороки развития грудной клетки, фиброз легких, рак легких и другие хронические заболевания легких.

Наличие в анамнезе неврологических заболеваний, таких как острый инфекционный полиневрит, травма черепных нервов, опухоль ствола мозга, энцефалит, травма ствола мозга, травма шейного отдела позвоночника, прогрессирующий медуллярный паралич, криз миастении гравис.

История острых респираторных инфекций, острой или хронической обструкции дыхательных путей (например, сильный спазм дыхательных путей, задержка мокроты, обструкция верхних дыхательных путей инородными телами или опухолями, кровохарканье и т.д.).

Применение неадекватных доз седативных препаратов, петидина, морфина и т.д. при наличии хронической дыхательной недостаточности.

Клинические проявления

Обычно начинается с ажитации, сопровождающейся рвотой, вздутием живота, слуховыми и зрительными галлюцинациями, дезорганизованной речью и даже приступами крика, судорогами, мышечной дрожью, изменением зрачков и отеком диска зрительного нерва.

В тяжелых случаях могут возникать эпилептические судороги, гемипарезы, патологические рефлексы, а затем глубокая кома.

Начинается она с безразличного выражения лица, сонных мыслей и подавленности, постепенно переходит в сонливость, неглубокую кому, неровное дыхание и, наконец, глубокую кому.

Симптомы возбуждения и торможения чередуются и в конце концов переходят в глубокую кому.

Лабораторное обследование

Оно позволяет выявить наличие у пациента гипоксии, задержки углекислого газа, ацидоза и водно-электролитного дисбаланса.

Это важно для диагностики легочной энцефалопатии.

При этом часто отмечается повышение PaCO2, увеличение емкости связывания CO2, повышение уровня стандартного бикарбоната (SB) и остаточных оснований (BE), снижение pH крови.

При вторичном респираторном ацидозе в сочетании с метаболическим ацидозом PaCO2 может быть повышенным, а связывающая способность CO2, SB и BE могут быть нормальными или сниженными.

При сочетании с метаболическим алкалозом PaC02 повышается, связывающая способность CO2, SB и BE значительно увеличиваются, а pH повышается.

Количество эритроцитов и гемоглобин часто повышены, а лейкоциты в основном нормальные.

Электроэнцефалограмма

Наблюдаются различные степени диффузных нарушений, причем степень нарушений в основном соответствует степени гипоксии головного мозга.

Визуализация

Не является необходимым для постановки диагноза, но в основном используется для понимания этиологического диагноза и дифференциальной диагностики легочной энцефалопатии, включая рентгенографию и КТ грудной клетки, эхокардиографию, КТ черепа и МРТ черепа.

Диагностические критерии и градация

Диагностические критерии

В настоящее время не существует единого диагностического стандарта, и диагностический стандарт легочной энцефалопатии, пересмотренный Третьей национальной специализированной конференцией по легочным порокам сердца в 1980 г., выглядит следующим образом:

Имеется хроническое заболевание грудной клетки и легких с дыхательной недостаточностью, гипоксией и задержкой углекислого газа.

Анализ газов крови показывает гипоксемию, гиперкапнию и декомпенсированный респираторный ацидоз.

Наличие нарушенного сознания, психоневрологических симптомов или признаков и исключение других причин (например, цереброваскулярных заболеваний, инфекционно-токсической энцефалопатии, токсического действия лекарств и т.д.).

Градация

В зависимости от тяжести состояния пациента легочная энцефалопатия может быть классифицирована на следующие 3 класса.

Проявления транса, безразличия, вялости или полифазии, эйфории, но без аномальных неврологических признаков.

Проявления полукомы, бреда, ажитации и легких мышечных подергиваний, сопровождающиеся вялой иррадиацией зрачков на свет, но при этом отсутствуют такие осложнения, как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или ДВС-синдром.

Кома или эпилептиформные судороги, отсутствие реакции на различные раздражители, расширение или сужение зрачка, потеря физиологических рефлексов или патогномоничные неврологические признаки.

Возможны такие осложнения, как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, шок и ДВС-синдром.

Дифференциальный диагноз

Различные заболевания имеют сходные с легочной энцефалопатией клинические проявления и требуют дифференциальной диагностики.

Гипонатриемия

Сходство: оба заболевания могут вызывать нарушение сознания, психоневрологические симптомы и признаки.

Различия: гипонатриемия часто наблюдается у пожилых пациентов с легочными пороками сердца, сывороточный натрий часто значительно снижен, симптомы могут быть быстро улучшены после введения дополнительного натрия, парциальное давление кислорода в крови не значительно снижено, цианоз не выражен; при легочной энцефалопатии сывороточный натрий может быть нормальным, парциальное давление кислорода в крови часто значительно снижено, цианоз выражен.

Реакция на лекарственные препараты

Сходства: психоневрологические симптомы или признаки, сходные с таковыми при легочной энцефалопатии, могут быть вызваны более высокими дозами гормонов, хлорамфеникола, никлозамида и атропина, а также при повышенной чувствительности пациента к этим препаратам.

Отличия: лекарственные реакции могут постепенно исчезать после прекращения приема препаратов, и при анализе газов крови не наблюдается явной гипоксии; при легочной энцефалопатии парциальное давление кислорода в крови часто значительно снижено.

Гериатрическое психическое расстройство

Сходство: Гериатрические психические расстройства, вызванные церебральной атрофией, сосудистой деменцией, хроническим алкоголизмом и т.д., могут вызывать ряд нейропсихиатрических симптомов и признаков, сходных с таковыми при легочной энцефалопатии, особенно если они осложняются дыхательной недостаточностью, которую следует отличать от легочной энцефалопатии.

Разница: По данным анамнеза, в сочетании с КТ головы, МРТ головы, анализом газов крови и другими вспомогательными исследованиями можно определить, чем вызвано нейропсихическое расстройство — основным заболеванием или легочной энцефалопатией.

Лечение

Цель лечения: улучшить состояние гипоксии, скорректировать нарушение внутренней среды и избежать прогрессирования заболевания.

Принцип лечения: поддержание проходимости дыхательных путей, скорейшее улучшение и коррекция гипоксемии, задержки углекислого газа и метаболической дисфункции, активное устранение причины заболевания.

Общее лечение

Отдых

Постельный режим, снижение активности во избежание усугубления гипоксии.

Поддерживать проходимость дыхательных путей

Оперативно удаляйте выделения из ротоглотки и при необходимости отсасывайте их, чтобы сохранить дыхательные пути открытыми.

При наличии обструкции дыхательных путей немедленно устраните причину обструкции.

Своевременно выполните интубацию трахеи или туботомию для создания искусственных дыхательных путей.

Лекарства

Антибиотики

Инфекция легких является основной причиной легочной энцефалопатии, поэтому эффективное и достаточное количество антибиотиков для борьбы с легочной инфекцией является залогом успешного лечения.

Обычно используются такие антибактериальные препараты, как цефтриаксон и моксифлоксацин, и противогрибковые препараты, такие как флуконазол и вориконазол.

Стимуляторы дыхания

Способны возбуждать дыхательный центр, улучшать дыхательную функцию пациента, снимать гипоксию и задержку углекислого газа.

В основном рекомендуется применять после антибиотиков, спазмолитиков и препаратов от астмы, при основном открытом дыхании, до и после эвакуации аппарата искусственной вентиляции легких, слабом спонтанном дыхании и коме.

Обычно используются такие препараты, как Лобелин и Никосамид.

Их не следует применять самостоятельно в течение длительного времени, чтобы не вызвать утомление дыхательных мышц и не усугубить состояние.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды способны уменьшить воспалительную реакцию организма, снизить повреждающее действие гипоксемии и гиперкапнии на клетки головного мозга, снять спазм мелких дыхательных путей и оказать определенное лечебное действие при легочной энцефалопатии.

Обычно используются такие препараты, как метилпреднизолон и гидрокортизон.

Препараты, улучшающие метаболизм клеток головного мозга

Они способны улучшать метаболизм клеток головного мозга и уменьшать повреждение клеток мозга, вызванное гипоксией, задержкой углекислого газа и ацидозом.

Обычно используются такие препараты, как цитидин, аденозин, коэнзим А и др.

Дегидратационные средства

Способны устранить или уменьшить отек головного мозга и снизить внутричерепное давление, но не оказывают влияния на рН в тканях мозга.

Их можно рассматривать как средство, применяемое при неэффективности диуретической терапии.

Обычно используются 20% маннитол и др.

Другие

Кислотно-основной дисбаланс дыхательных путей и вторичный электролитный дисбаланс следует лечить незамедлительно.

Целесообразное применение противоастматических препаратов может снять спазм дыхательных путей, облегчить отхождение мокроты, уменьшить сопротивление дыхательных путей и увеличить альвеолярную вентиляцию. Обычно используются теофиллины (например, аминофиллин) и стимуляторы β-рецепторов (например, сальбутамол).

Механическая вентиляция легких

Создание искусственных дыхательных путей и проведение вспомогательного механического дыхания являются наилучшими показаниями и эффективными мерами для купирования легочной энцефалопатии.

Механическая вентиляция должна применяться в ранние сроки, когда состояние легочной энцефалопатии не улучшается после краткосрочного фармакологического лечения. При отсутствии улучшения после 3-5 дней спасения с помощью интубации трахеи следует провести трахеотомию для подключения аппарата искусственной вентиляции легких (время трансназальной интубации может быть соответствующим образом продлено).

Прогноз

Вылечить

Легочная энцефалопатия — критическое заболевание с плохим прогнозом, высокой смертностью и инвалидизацией, по отечественным данным, госпитальная летальность при ней может достигать 40,6%～67,2%.

Для снижения заболеваемости и смертности необходимо уделять особое внимание ранней диагностике и раннему лечению легочной энцефалопатии, усилить наблюдение за группами повышенного риска и незамедлительно оказывать помощь при ее возникновении.

Прогностические факторы

Прогноз легочной энцефалопатии зависит от многих факторов, и следующие факторы часто приводят к плохому прогнозу.

Пожилой возраст.

Плохая сердечно-легочная функция.

Тяжелое первичное заболевание.

Несвоевременное получение стандартного лечения.

Серьезные осложнения, такие как грыжа головного мозга.

Ежедневно

Ежедневное ведение

Соблюдайте сбалансированный рацион и режим питания.

Для пациентов с эмоциональным возбуждением и импульсивным поведением, таким как причинение вреда людям и разрушение вещей, необходимо усилить меры безопасности, уделить внимание охране, усилить хранение опасных предметов, таких как ножи и веревки, чтобы пациенты не уходили в себя, не разрушали вещи и не причиняли вреда людям, не совершали самоубийств и самоповреждений.

Реабилитационные тренировки должны проводиться как можно раньше под руководством врачей после стабилизации состояния, но интенсивные физические нагрузки нежелательны.

Пациентов следует активно выслушивать, поддерживать, утешать и понимать, помогать им обрести уверенность и надежду.

Последующее наблюдение и контроль

Регулярные повторные обследования пациентов с легочной энцефалопатией могут помочь врачам оценить изменения в состоянии пациента и скорректировать план лечения.

Сроки наблюдения должны устанавливаться специалистом в зависимости от конкретного состояния пациента.

Основными пунктами наблюдения являются лабораторные исследования, такие как анализ газов крови, и визуализационные исследования, такие как рентгенография и компьютерная томография грудной клетки.

Профилактика

Следующие меры позволяют эффективно предотвратить возникновение легочной энцефалопатии.

Активное лечение основного заболевания

Пациенты с нарушениями дыхания, кровообращения, неврологическими и мышечными расстройствами должны активно лечиться, чтобы улучшить течение основного заболевания и остановить его прогрессирование.

Повышение уровня безопасности

Избегать вдыхания инородных тел.

Строго следовать назначенным врачом медикаментам, избегать чрезмерного использования гипнотических и седативных препаратов, опиоидов.