Пациенты с дегенеративным сколиозом, как правило, старше 50 лет, и по мере старения нашего населения сколиоз у взрослых будет встречаться все чаще. В этом выпуске будет подробно описано клиническое лечение дегенеративного сколиоза, включая принципы лечения, выбор процедуры, варианты доступа и послеоперационные осложнения. Основное внимание уделяется облегчению симптомов, а выбор метода лечения максимально прост, удобен и менее инвазивен, при условии, что пациенту может быть обеспечено определенное качество жизни.
Выбор сегмента слияния
Сращение обычно не проводится в позвонках с неполной структурой задней колонны, латеральной или ретровертебральной выпуклостью, соскальзывающим смещением или ротационным подвывихом, а также в сегментах с выраженной дегенерацией диска. Фиксация, заканчивающаяся в нестабильном теле позвонка, не восстановит стабильность позвоночника, особенно у пациентов с тяжелым остеопорозом, и приведет к чрезмерной нагрузке на педикулярный винт в этом месте, который может легко сломаться и вырваться, что приведет к неудаче внутренней фиксации, потере компенсации сколиоза и прогрессирующему развитию сколиоза.
Диапазон DS обычно составляет L1-L5, обычно с ротационным подвывихом L3-L4, наклоном L4-L5 и дегенерацией диска L5-S1. Эти характеристики определяют сложность выбора как проксимального, так и дистального сросшихся позвонков.
Выбор проксимального фузионного позвоночника
1. требования к проксимальному сросшемуся позвонку
Выбор вышележащего срастающегося позвонка должен соответствовать следующим условиям: отсутствие нестабильности заднего столба, отсутствие смещения в любом направлении, отсутствие ротации позвонков, отсутствие функционального кифоза, несагиттальной или корональной деформации вершины, отсутствие дегенерации и стабильности смежного сегмента, смежный сегмент должен быть нормально выровнен в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Обычно это Т10 или Т11.
2. проблемы сегмента тораколюмбального перехода
Большинство дегенеративных деформаций сколиоза варьируется в диапазоне L1-L5. Если сращение заканчивается в области тораколюмбального соединения, чрезмерное давление на функциональный сегмент может привести к вторичному проксимальному функциональному кифозу и увеличить вероятность дегенерации смежных сегментов, компрессионного перелома и пролапса винта на верхнем конце сращенного сегмента.
Выбор дистального срастающегося позвонка
Из-за наличия ротационного подвывиха на уровне L3-L4 и наклона на уровне L4-L5 в большинстве случаев дегенеративного сколиоза, обычно невозможно прервать дистальное сращение позвонков на уровне L3 или L4 для сохранения двигательного сегмента, как при AIS, а только на уровне L5, крестца или подвздошной кости.
1. Сращение до L5
Если нет дегенерации диска L5-S1 или дегенерация не тяжелая и нет значительной деформации, дистальный сегмент слияния может быть прерван на L5. Преимущество слияния на L5 в том, что оно защищает двигательный сегмент L5-S1, позволяет избежать воздействия на крестец, снижает сложность процедуры, сокращает оперативное время и интраоперационное кровотечение, а также позволяет избежать образования псевдоартроза на L5-S1. Однако большинство авторов считают, что сращение до L5 ускорит дегенерацию L5-S1 и может привести к сагиттальному дисбалансу и усилению симптомов.
2. слияние с S1
Поскольку у большинства пациентов с дегенеративным сколиозом наблюдается дегенерация L5-S1, большинство хирургов предпочитают продлить этап сращения до крестца. Показания к сращению крестца включают: соскальзывание позвонков в L5-S1, признаки стеноза в L5-S1, предыдущая декомпрессия пластинки L5-S1, значительный наклон в L4-L5 или L5-S1, значительный дисбаланс анатомической плоскости со значительной дегенерацией диска L5-S1.
3. межпозвонковое сращение L5-S1 и использование гвоздя для подвздошных корешков
Во избежание формирования псевдоартроза L5-S1 и для снижения вероятности экстракции крестца и стрессового перелома многие ученые предлагают усовершенствовать технику сращения L5-S1, включая межпозвонковое сращение и использование подвздошных винтов. l5-S1 не только повышает биомеханическую стабильность, восстанавливает переднюю выпуклость и увеличивает вероятность пояснично-крестцового сращения, но и увеличивает высоту межпозвонкового пространства и снимает симптомы невральной компрессии.
Простые два крестцовых винта сами по себе не способствуют стабильности крестцово-подвздошных структур. Ксуду узнал, что необходимо использовать дополнительные дистальные крестцовые винты или использовать подвздошные винты. При сращениях длинных сегментов необходимо проводить межпозвонковое сращение L5-S1 или даже L4-L5, используя двойные кортикальные S1 педикулярные винты и подвздошные птеригоидные гвозди. При использовании винтов в крыле подвздошной кости головка винта должна располагаться задней частью под стенкой подвздошной кости для уменьшения выпирания.
В целом, операция DS является сложной и имеет множество осложнений. Интраоперационно необходимо полностью понять источник боли пациента и характеристики деформации, тщательно оценить корональную плоскость, сагиттальный баланс и ротационную деформацию, а также выбрать соответствующий хирургический подход, подход и сегмент сращения для достижения удовлетворительных результатов.
Задняя остеотомия Ортопедическая хирургия
Задняя остеотомия, включая остеотомию по Смиту-Петерсену и даже полную ламинэктомию, может быть использована при поясничном кифозе или жестко фиксированных деформациях. SPO и PO используются у пациентов с искривленным кифозом длинной стадии с легким или умеренным сагиттальным балансом и лишь частичным уплощением спины или кифоза. PSO показан пациентам со значительным сагиттальным дисбалансом, угловым кифозом и сращением позвонков, что затрудняет проведение SPO или PO. Один PSO корректирует до 35 градусов кифоза в поясничном отделе позвоночника и до 25 градусов в грудном отделе. Чем ниже уровень остеотомии, тем эффективнее общая коррекция, но как минимум 2-3 сегмента должны быть зафиксированы дистально.
Использование минимально инвазивной хирургии
Минимально инвазивная хирургия постепенно используется в лечении DS с развитием технологий, включая эндоскопическую декомпрессию, транскатетерную TLIF, чрескожную фиксацию педикулярных винтов и забрюшинное межпозвонковое слияние через крайний латеральный подход большой мышцы psoas L5-S1 осевое межтеловое слияние с фиксацией, декомпрессию и динамическую стабилизацию нефузионных методов для лечения DS у пожилых. Это современное направление развития спинальной хирургии, поскольку оно обеспечивает симптоматическое облегчение и одновременно снижает травматизм.
Послеоперационные осложнения
Последние осложнения (периоперационные)
1. легочное заболевание
Легочные осложнения являются серьезным осложнением после ортопедических операций при сколиозе у взрослых и одной из основных причин смерти. В основном они включают плевральный выпот и ателектаз легких.
2. инфекции мочевыводящих путей
Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенным осложнением после операции DS.
3. Травма нерва
4.Другое
К ним относятся послеоперационная инфекция, периоперационные заболевания сердца, эмболия сосудов сетчатки и инфаркт головного мозга, повреждение нервного корешка, утечка спинномозговой жидкости, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, перелом дуги, перелом позвонка и другие осложнения. Интраоперационное переливание крови в основном является фактором риска, а объем кровотечения связан с количеством хирургических сегментов и остеотомией дуги.
Отдаленные осложнения
1. заболевание смежных сегментов
Наиболее распространенным долгосрочным осложнением является заболевание смежных сегментов, включая спинальный стеноз, грыжу диска, компрессионный перелом и ретрофлексионную деформацию.
2. формирование псевдоартроза и несостоятельность внутренней фиксации
3. Юнкциональный кифоз
Проксимальная фиксация тела позвонка или переломы смежных позвонков, а также дегенерация смежных сегментов — все это может привести к прогрессирующему кифозу.
Оценка клинических результатов
Соответствующее хирургическое лечение ДС приводит к относительно удовлетворительному результату, при этом уровень обезболивания обычно составляет от 70% до 80%, особенно в отношении нейрогенной боли и перемежающейся хромоты, которые часто значительно улучшаются. Из-за жесткости деформации DS частота коррекции ниже, чем при AIS, при этом частота корональной коррекции составляет от 34% до 43%. Для взрослых с DS основной целью хирургического лечения является не просто исправление деформации, а восстановление сагиттального баланса, восстановление стабильности позвоночника и улучшение симптомов и качества жизни пациента, причем качество жизни пациента, связанное со здоровьем (HRQL), после операции в меньшей степени связано с корональной деформацией, чем с сагиттальной деформацией. Основной целью ортопедической хирургии взрослых с деформацией позвоночника является восстановление баланса SVA, а рекомендуемое идеальное значение SVA составляет ≤5 см. Передний поясничный и задний грудной углы являются наиболее важными локальными сагиттальными показателями оценки, влияющими на качество жизни у взрослых с деформацией позвоночника. Угол наклона таза (УНТ) является весьма значимым фактором для качества жизни после СВА и наклона туловища.