Лечение старых локтевых вывихов или подвывихов плечевого сустава, которые были травмированы более 2 недель, очень сложно. Профессор NealC.Chen из Миннесоты, США, проанализировав доступную литературу, обобщил этот тип травмы и предложил соответствующие принципы лечения. Его выводы были опубликованы в JBJS в августе 2014 года, их полный перевод приводится ниже.
Ключевые моменты
I. Существование нескольких типов травматической нестабильности локтя помогает врачам распознать, какие тканевые структуры повреждены.
Пациенты со стойкими вывихами или подвывихами, возникающими через 2 недели после травмы, плохо восстанавливают двигательные функции и чаще имеют неблагоприятные осложнения.
Основной целью лечения является восстановление стабильности плече-локтевого сустава и восстановление двигательной функции локтевого сустава.
Контрактура и рубцевание мягких тканей, плохое выравнивание сустава, сращение перелома, повреждение суставных хрящевых поверхностей и патология локтевого нерва — все это может стать причиной ограничения движений и боли в локтевом суставе.
V. Биомеханические и клинические исследования поддерживают использование замены головки лучевой кости и/или реконструкции локтевого венечного отростка для лечения пациентов с дефектами костей
При переломах локтевой кости, которые были получены в течение более 2 недель в сочетании с вывихом или подвывихом плече-локтевого сустава, как первоначальное лечение, так и ревизионная операция могут быть сложными. Наши знания об этой травме получены из отчетов о случаях, мнений экспертов и нескольких объемных исследований, в которых сообщается о гетеротопической оссификации, тугоподвижности локтя и локтевой невропатии как осложнениях травматической нестабильности локтевого сустава и ее осложнений. Основная цель данной статьи — дать общую характеристику этого вида травмы и предложить соответствующие принципы лечения на основе имеющихся литературных данных.
Первичная травма
Независимо от продолжительности травмы, важно понять первоначальный тип травмы, чтобы определить место повреждения и потенциальный риск. Существует шесть основных типов острой травматической нестабильности локтя.
Определение типа нестабильности локтевого сустава
Масса перелома локтевого отростка и его морфология на рентгенограммах или/и компьютерных томограммах являются наиболее важными факторами в определении травматической нестабильности локтя. Было предложено три типа переломов локтевого отростка: тип 1 — поперечный перелом верхушки локтевого отростка; тип 2 — переднемедиальный перелом локтевого отростка; тип 3 — перелом основания локтевого отростка.Adams et al. Doomberg и Ring продемонстрировали, что морфология переломов локтевого отростка тесно связана с типом нестабильности перелома. Переломы первого типа чаще возникают при триаде локтевого террора; переломы второго типа предсказывают медиально-ротационную нестабильность после инверсии локтя, а повреждения третьего типа тесно связаны с переломами локтевого отростка и вывихом локтя.
Общий результат
Переломы локтевой кости, полученные в течение более 2 недель в сочетании со старым подвывихом или вывихом локтевой кости, встречаются очень редко. В очень немногих ретроспективных случаях сообщалось о противоречивых результатах с точки зрения диапазона движения локтя и показателей локтевого сустава. При чтении литературы необходимо обратить внимание на следующие моменты: (1) В доступной литературе описаны случаи, произошедшие более чем за 30 лет, и их лечение развивается. (2) Характер переломов в случаях, о которых сообщается в литературе, не является последовательным. (3) Во многих случаях пациентам требовалась ревизионная операция для лечения. (4) Литература публиковалась в разное время, и методы оценки функциональной эффективности менялись.
Средняя продолжительность наблюдения в отчетах о случаях варьировалась от 1,5 до 5 лет, а количество включенных пациентов — от 5 до 21. Большинство пациентов подверглись хирургическому лечению. Средний диапазон разгибания локтя составлял от 22° до 35°, средний диапазон сгибания — от 111° до 129°, средний диапазон задней ротации — от 43° до 76°, средний диапазон передней ротации — от 57° до 76°. Оцененные врачом баллы функции локтя по шкале Мэйо (MEPS) составили в среднем от 64 до 84 и могли считаться эффективными или хорошими. Во всех исследованиях у большинства пациентов на последующих рентгенограммах были обнаружены легкие травматические артритические проявления.
В литературе приводится ряд элементов для понимания этих клинических результатов. Возраст, подвижность локтя и боль были основными предикторами MEPS, оценки Broberg-Morrey и American Shoulder and Elbow Surgeon Score (ASES). Количество предыдущих операций, подвижность локтя, боль, ульнарная нейропатия и оценка по шкале DASH, в свою очередь, были сильно коррелированы. Нет доказательств значительных различий в исходах между типами переломов.
Факторы, влияющие на исход
Время от травмы до лечения
Продолжительность времени между первоначальной травмой и окончательным лечением значительно влияет на клинические исходы. Papandea и др. провели хирургическое лечение 21 старого перелома-вывиха локтевого отростка локтевой кости. 13 пациентов (62%) имели удовлетворительные исходы с оценкой по шкале MEPS >74. Только один из этих 13 пациентов перенес реконструктивную операцию более чем через 7 недель после первоначальной травмы. S?rensen и S?jbjerg также обнаружили, что оценки по шкале MEPS были значительно выше у пациентов, которым лечение проводилось менее чем через 6 недель после травмы.
Сокращение времени отсроченного ожидания также оказало значительное влияние на результат. Lindenhovius и др. сравнили пациентов с триадой локтевого террора, получивших лечение в течение двух недель после травмы, с пациентами, получившими лечение более чем через две недели, при этом у пациентов, получивших лечение в течение двух недель, подвижность при сгибании и разгибании локтя была значительно лучше, чем у пациентов, получивших лечение более чем через две недели.
Исходя из вышеприведенных данных, мы считаем травму в течение двух недель острой, а травму через две недели и более — неострой. Мы рекомендуем проводить операцию в течение пяти дней при острых травмах и в течение двух недель при обеих травмах, однако, по нашему опыту, отложенная операция при лечении этих травм часто оправдана. Если окончательное лечение не может быть завершено в течение двух недель, следует по возможности провести репозицию сустава и выполнить временную фиксацию локтевого сустава внешней скобой или скрещенной кифозной штифтовой фиксацией.
Виды нестабильности локтевого сустава
Острая простая нестабильность
Большинство вывихов локтевого сустава не связаны с переломами, но обычно имеется различная степень повреждения медиального и латерального комплексов локтевых связок flexor digitorum brevis и сухожилий разгибателей в надкондилярной области плечевой кости. Большинство простых острых вывихов локтевого сустава стабильны после вправления, при этом повреждение связок восстанавливается, происходит хорошее функциональное восстановление и активное сгибание и разгибание локтевого сустава. Эта концепция лечения была успешно применена к острой травматической нестабильности локтевого сустава в сочетании с переломами, с идеей, что восстановление связок может быть достигнуто после вывиха локтевого сустава. Например, при триаде локтевого террора для поддержания репозиции локтя требуется восстановление комплекса латеральных связок, но восстановление поврежденной медиальной связки обычно не требуется. У пациентов с псевдодислокацией или легким подвывихом плече-локтевого сустава после манипуляций или хирургического лечения стабильность локтевого сустава может быть достигнута с помощью активных упражнений на сгибание и разгибание локтя, но следует избегать инверсионных нагрузок в течение 4 недель.
Долгосрочная нестабильность
Та же философия лечения, заключающаяся в концентрическом вправлении и ранних упражнениях, применима к пациентам с подвывихом или вывихом плече-локтевого сустава (простая нестабильность в неострой фазе), которые получили травму более чем через 2 недели. Mahaisavariya et al. пролечили в общей сложности 72 пациента этой категории, используя инцизионную репозицию с перекрестной фиксацией кифотическим штифтом в течение 2-3 недель, без интраоперационного восстановления связок или реконструкции, со средней дугой сгибания 82° и средней деформацией сгибательной контрактуры 40° в среднем через 48 месяцев после операции. Jupiter и Ring сообщили о пяти пациентах с пропущенными простыми вывихами локтя, которые были зафиксированы с помощью инцизионного репозиционного шарнирного внешнего фиксатора для рефиксации латерального связочного аппарата к латеральному надмыщелку плечевой кости. В среднем через 38 месяцев после операции локтевой сустав был стабилен со средней дугой сгибания 123° и средней сгибательной контрактурой 13°.
Ранее вывихи локтевого сустава при травмах давностью менее 4 месяцев вправлялись с помощью манипуляций под анестезией и иммобилизировались в гипсе. При старых вывихах лечение также включает частичную остеотомию локтя, фасциопластику и резекционное репозиционное удлинение трицепса. Эти методы лечения обычно улучшают подвижность при сгибании и разгибании локтя, но все же оставляют в наследство сгибательную контрактуру. Важным выводом во всех приведенных выше случаях является то, что суставное пространство при старых вывихах заполнено гиперпластической тканью, которую необходимо удалить для вправления сустава.
Рецидивирующие вывихи локтевого сустава обычно возникают из-за неспособности комплекса боковых связок локтя заживать над латеральным надмыщелком плечевой кости и классифицируются как латеральная ротационная нестабильность, требующая повторного сшивания или реконструкции комплекса боковых связок. Несколько авторов использовали реконструкцию сухожильного трансплантата связки для лечения стойкого подвывиха или вывиха локтя после травмы. papandrea восстановил и реконструировал боковой связочный комплекс локтя в 5 из 21 случая. Два из 13 пациентов, которых лечил Ring, также восстановили и реконструировали боковой связочный комплекс, но показания и преимущества реконструкции сухожильного трансплантата не ясны. Malone et al. восстановили и реконструировали медиальную локтевую связку, чтобы избежать внешней фиксации скобой из-за нестабильности медиальной связки во время операции по удалению гетеротопической оссификации.
Осложнения
Вывих или подвывих менее двух недель может привести к изменениям в архитектуре мягких тканей локтя, а ремонт и реконструкция костных структур, таких как перелом головки лучевой кости или локтевого венечного отростка, часто недостаточны для восстановления выравнивания локтя. Согласно имеющимся в литературе исследованиям, временная фиксация с помощью перекрещивающихся пропильных штифтов или внешней скобообразной фиксации может помочь сохранить выравнивание сустава.
Нет единого мнения о том, какой способ дополнительной фиксации является лучшим методом временной стабилизации. Шарнирная скоба внешней фиксации может поддерживать выравнивание локтевого сустава и способствовать заживлению мягких тканей над мыщелком плечевой кости и заживлению перелома или имплантата, но этим устройством трудно манипулировать. Использование статической внешней фиксации в течение 3-4 недель также достаточно для поддержания стабильности сустава, но ни один из этих видов внешних фиксаторов легко одевать, а у коллег возникают неблагоприятные осложнения, такие как: инфекция ногтевого канала, перелом винта и повреждение лучевого нерва.
Иммобилизация локтевого сустава с помощью гипса или внешнего фиксатора, особенно при наличии большого промежутка между плечевой и локтевой костями. Фиксация локтевого сустава скрещенными кифозными штифтами на 3-4 недели может быть хорошей для поддержания репозиции, но требует иммобилизации гипсом верхней конечности для защиты кифозных штифтов, а также риска инфекционного артрита и перелома кифозного штифта. Временная фиксация мостовидной пластины также успешно используется для поддержания стабильности сустава.
Контрактура и тугоподвижность
При травме после восстановления гумеро-ульнарных взаимоотношений подвижность локтевого сустава может быть улучшена путем разреза или артроскопического высвобождения после восстановления и заживления костных понтинных структур. Во многих случаях гетеротопическая остеотомия может быть успешной. Радиотерапия считается дополнением к гетеротопической остеотомии; однако при острых переломах использование радиотерапии для профилактики гетеротопического остеосинтеза увеличивает частоту не сращения перелома. S. rensen и S. jbjerg для профилактики гетеротопического остеосинтеза использовали пероральные противовоспалительные боли в течение трех недель; однако в других исследованиях другие профилактические препараты не применялись. Мы не используем профилактическое лечение гетеротопической оссификации при выполнении гетеротомии по поводу старого подвывиха или вывиха локтя.
При такой травме, как подвывих или вывих локтя, могут сосуществовать контрактура, гетеротопическая оссификация и нестабильность локтя. Важно отметить, что эти факторы могут препятствовать вправлению локтевого сустава. Более того, удаление гетеротопической оссификации или операция по устранению контрактуры может потенциально привести к последующей нестабильности локтевого сустава.
Суставные травмы
Почти у всех пациентов с травматическим старым подвывихом или вывихом локтевого сустава наблюдается травматический артрит. Однако визуализация и клинические симптомы не всегда совпадают. Более того, последовательность различных хирургов-ортопедов, использующих метод Broberg-Morrey для оценки артрита локтевого сустава, не идеальна.
В целом, большинство здоровых и активных пациентов могут мириться с повреждением хряща после операции на локтевом суставе. Если у этой группы пациентов имеются полные дефекты суставной поверхности, их можно устранить с помощью артропластики, но у некоторых пациентов будут сохраняться остаточные боли и нестабильность локтя. Некоторым пациентам с повреждением суставного хряща и тяжелым артритом также может быть проведена операция по полному эндопротезированию локтевого сустава.
Невропатия локтевого нерва
Поражение локтевого нерва может негативно повлиять на послеоперационный перелом локтя, и Mckee et al. провели процедуру высвобождения локтевого нерва в сочетании с ревизионным лечением 20 неудачных локтей. До операции у 10 пациентов были изменения локтевого нерва III степени по McGowan (паралич одной или нескольких внутренних мышц). После ревизионной операции на локтевом суставе с высвобождением локтевого нерва состояние семи из 10 пациентов улучшилось до I степени (без значительной потери мышечной силы), а состояние трех других пациентов улучшилось до II степени (потеря мышечной силы, но не паралич).
Antuna et al. также пришли к выводу, что локтевая нейропатия влияет на эффективность операции по замене брахио-ульнарного сустава при первичном остеоартрите. Из 45 пациентов (46 локтей), наблюдавшихся до настоящего времени, у 13 наблюдались послеоперационные симптомы локтевого нерва, причем у шести из этих пациентов до операции симптомы локтевого нерва отсутствовали. Авторы предположили, что декомпрессию локтевого нерва следует проводить до операции, если сгибание локтя <100°. Однако единого мнения по этому подходу нет, и также неясно, применим ли он к пациентам с травмами. При лечении пациентов со старым брахио-ульнарным подвывихом или вывихом, независимо от степени контрактуры локтевого сустава, мы обычно выполняем операцию по высвобождению и пересадке локтевого нерва. Недостаточная костная масса При старых подвывихах и вывихах локтя обычно недостаточно костной массы в головке лучевой кости и локтевом венечном отростке. Смещенные плечевые скобки и плечевые бугорки сдавливают хрящ, вызывая износ хряща и кости в головке лучевой кости и локтевом отростке. Головка лучевой кости При всех вывихах локтевого сустава отмечается частичное повреждение медиальных и латеральных связок локтевого сустава. Однако при наличии старого подвывиха или вывиха локтевого сустава можно предположить некоторую степень повреждения связочных тканей, и Morrey et al. предполагают, что головка лучевой кости может помочь сохранить стабильность локтя, когда медиальных связок для этого недостаточно. Поэтому для поддержания вальгусной стабильности локтя головка лучевой кости должна быть сохранена или заменена, чтобы способствовать восстановлению медиальной связки или других мягкотканных структур локтя нормальной длины. После заживления перелома проводится репозиция или артропластика в зависимости от комминуции перелома головки или шейки лучевой кости. Двухкомпонентный перелом головки или шейки лучевой кости может быть восстановлен и реконструирован, но протезирование головки лучевой кости должно проводиться при наличии не сращения или нестабильной деформации заживающего локтевого сустава. Экспериментальные биомеханические исследования показали, что однополюсные протезы более стабильны, чем двухполюсные протезы головки лучевой кости. В некоторых случаях наблюдались удовлетворительные средне- и долгосрочные результаты при использовании однополюсных или биполярных протезов. Биполярная конструкция протеза приводит к позднему остеолизу, в то время как при однополярном протезе наблюдается некоторая микроцефалия плечевой кости и радиолучевое затенение в области шейки лучевой кости. Короноидный отросток локтевой кости Были проведены биомеханические эксперименты в попытке смоделировать последствия повреждения локтевого отростка, и Closkey et al. сообщили, что при удалении >50% локтевого отростка локтевая кость значительно смещалась кзади относительно плечевой кости при нагрузке 100 Н по сравнению с контрольной группой. Шнеебергер и др. обнаружили, что удаление головки лучевой кости, латеральной локтевой коллатеральной связки и 30% локтевого венечного отростка недостаточно, чтобы вызвать вывих локтевого сустава при задне-наружной ротационной нагрузке. Стабилизация локтевого сустава может быть восстановлена путем замены головки лучевой кости и восстановления боковой локтевой коллатеральной связки. Однако при удалении 50% локтевого отростка для восстановления стабильности локтевого сустава требуется замена головки лучевой кости, восстановление боковой локтевой коллатеральной связки и реконструкция локтевого отростка, а Поллок и др. обнаружили, что восстановление боковой связки латерального мыщелка плечевой кости не восстанавливает стабильность локтевого сустава, если переднемедиальная костная масса локтевого отростка составляет >5 мм.
Для восстановления локтевого венечного отростка было описано несколько способов костной пластики, включая: удаленную головку лучевой кости, гребень подвздошной кости, локтевой ястребиный наконечник и аллотрансплантат кости. Наряду с операцией по реконструкции локтевого короноида требуются и другие процедуры, в том числе: внешняя фиксация шарнирного локтевого сустава, удаление или замена головки лучевой кости, восстановление или реконструкция связок.Papandrea et al. сообщили о четырех случаях операции по реконструкции локтевого короноида с использованием трансплантата головки лучевой кости в двух случаях, аллотрансплантата головки лучевой кости у одного пациента и трансплантата локтевой ястребиной кости у одного пациента. При среднем наблюдении в течение 5 лет после операции средний балл по шкале MEPS составил 45 (диапазон 35-65). У 2 пациентов операция закончилась неудачей из-за рассасывания пересаженной кости.
Riet и др. сообщили о 6 случаях восстановления и реконструкции локтевого венечного трансплантата со средним сроком наблюдения 54 месяца, показав отличный результат у 1 пациента, хороший у 1, удовлетворительный у 2 и плохой у 2 по оценке MEPS. У 5 пациентов трансплантат сросся с локтевой костью, а у 1 — резорбировался. 100). У четырех пациентов с триадой локтевого террора были отличные послеоперационные результаты, в то время как у других четырех пациентов с переломами локтевого отростка и задним вывихом локтевой кости были 1 хороший и 3 плохих результата, предполагая, что результат реконструкции локтевого отростка может быть связан с типом исходной нестабильности локтевого сустава и размером дефекта локтевого отростка.
Лечение
Хотя тип травмы, приведшей к застарелому вывиху или подвывиху локтевого сустава, сильно варьирует. Перед операцией необходимо получить подробную информацию о механизме травмы, предыдущих операциях, включая имплантаты, расположении локтевого нерва и текущих симптомах. Тщательно оцениваются результаты визуализации, включая КТ и 3D-реконструкцию после рентгенографии и тени вдавленного металла. Возможно, потребуется удаление внутренних фиксаторов, установленных во время предыдущей операции.
Процесс лечения старых переломов локтевого сустава с подвывихом или вывихом. Необходимо учитывать перелом головки лучевой кости и локтевого отростка на момент первоначальной травмы и промежуток времени между травмами ОРИФ = чрезкожное вправление и внутренняя фиксация.
Хирург должен быть готов к удалению имплантата головки лучевой кости (протеза) и знать, цементирован ли он или сопоставлен под давлением, и не разрежено ли костное ложе протеза. Если локтевой короноид также был зафиксирован, необходимо подготовить соответствующие винты и инструменты для удаления внутренней фиксации. Отметьте местоположение гетеротопической оссификации. Хирургический разрез должен быть совмещен с предыдущим разрезом и вмещать уже существующий сосудисто-нервный лоскут. Локтевой нерв идентифицируется и защищается интраоперационно на всем протяжении, обычно требуется его пересадка подкожно. Интраоперационное использование стимулятора нерва может быть полезным для этой группы пациентов. Хотя идеальным подходом является сохранение места прикрепления связок к кости во время обнажения, для завершения хирургического обнажения обычно требуется интраоперационное обнажение места прикрепления связок на мыщелке плечевой кости через связочный разрыв. При наличии контрактуры локтевого сустава капсула сустава оттягивается от плечевой кости или выполняется капсулярный релиз для репозиции локтевого сустава.
После подтверждения доступа к суставу, вследствие длительного вывиха, слой гиперпластической ткани покрывает поверхность суставного хряща и должен быть удален, чтобы подтвердить наличие оригинального собственного хряща. После завершения репозиции плече-локтевого сустава проводится лечение костных структур. Если головка лучевой кости не может быть восстановлена и реконструирована, она удаляется для протезирования и, при необходимости, локтевой венечный отросток может быть реконструирован с помощью удаленной головки лучевой кости. Подготовка шейки лучевой кости при наличии ранее оперированного протеза головки лучевой кости обычно требует удаления протеза для облегчения визуализации локтевого венечного отростка и переднебоковых структур локтевого сустава с последующей репозицией. Если требуется ремонт и реконструкция локтевого венечного отростка, для реконструкции можно использовать головку лучевой кости, а в маловероятном случае, если головка лучевой кости недостаточно костная, можно также провести реконструкцию костным трансплантатом из гребня подвздошной кости, локтевого отростка или костного аллотрансплантата.
При использовании шарнирного внешнего фиксатора необходимо просверлить поперечный штифт в дистальном отделе плечевой кости. Затем восстанавливается связочный аппарат реконструированного локтевого сустава. Для репозиции локтевого сустава при необходимости можно использовать поперечный штифт Киршнера через плечевую и локтевую кости. На этом этапе необходимо приложить усилия для восстановления всех связочных тканей при соответствующем натяжении мягких тканей. Наложение шарнирного внешнего фиксатора или статической скобы внешней фиксации. Если есть опасения по поводу нестабильности локтя, несмотря на установку внешнего фиксатора, плечевая и локтевая кости могут быть перекрестно зафиксированы штифтами Кремастера и оставлены на месте на 3-4 недели.
Направления будущих исследований
В будущих исследованиях необходимо собрать данные многоцентровых исследований и сосредоточиться на следующих конкретных вопросах.
(1) Что выгоднее, статическая или динамическая внешняя фиксация?
(2) Имеет ли смысл использовать сухожильные трансплантаты?
(3) Каков наилучший метод реконструкции локтевого венечного отростка? Кроме того, разрабатываются новые методы лечения, которые могут оказать влияние в будущем при лечении застарелых или подвывихов локтевого сустава, но необходима дальнейшая оценка.