Переломы Пилона — это переломы дистальной 1/3 большеберцовой кости, затрагивающие тарзально-большеберцовую суставную поверхность, часто сочетаются с переломами нижней малоберцовой кости и сильными ушибами мягких тканей, имеют высокую частоту осложнений, что делает переломы Пилона одними из самых сложных в лечении переломов конечностей. Существует множество методов лечения переломов Пилона, и единый консенсус еще не достигнут. В последние годы, благодаря постоянному обновлению концепции лечения и совершенствованию медицинского оборудования, эффект лечения перелома Пилона значительно улучшился. 1.Принцип лечения Перелом Пилона — это перелом суставной поверхности большеберцовой кости с отягощением, хрупкость окружающих мягких тканей, нестабильность косого перелома эпифиза и даже нижнего сегмента большеберцовой кости, повреждение суставной поверхности и повреждение суставного хряща, лечение в основном направлено на восстановление суставной поверхности, эффективное поддержание стабильности репозиции перелома, раннее движение сустава, восстановление функции сустава и предотвращение осложнений. Bourne et al. сообщили, что хороший результат консервативного лечения составил всего 43%, и причины этого заключались в том, что из-за особого анатомического расположения перелома и требований к функции сустава было трудно восстановить смещение суставной поверхности, плохое выравнивание ротационного контроля, легкое смещение конца перелома, отсутствие костной пластики эпифизарного дефекта, высокая частота поздних осложнений, таких как задержка заживления, несращение или деформированное заживление. Поэтому консервативное лечение подходит для нескольких переломов типа I без смещения, с неповрежденной суставной капсулой и без явного вывиха. Если возможно, можно использовать ограниченную фиксацию чрескостными пропильными штифтами или винтами и вспомогательную внешнюю фиксацию или сильную внутреннюю фиксацию с помощью AO для сокращения времени внешней фиксации, ранней функциональной тренировки и предотвращения возможности повторного смещения перелома только за счет внешней фиксации. Постепенно сформировался принцип «BO» для хирургического лечения перелома Пилона, подчеркивающий принципы осторожного обнажения мягких тканей, ограниченного дебридмента перелома, техники непрямой редукции, ранней активности и поздней переноски веса после стабилизации. Целью является максимальное сохранение жизнеспособности кости и мягких тканей, репозиция суставной поверхности и фиксация, обеспечивающая раннее движение голеностопного сустава. 3.1. Сроки операции Мы считаем, что операцию следует проводить в течение 8-12 часов после травмы при хорошем состоянии мягких тканей и незначительных переломах, особенно при низкоэнергетических травмах. При тяжелой травме мягких тканей или коммитированном переломе сроки операции должны быть определены в два этапа: первый этап — стабилизация мягких тканей, пяточное вытяжение или ограниченная фиксация малоберцовой кости и внешняя фиксация скобы для поддержания длины конечности, предотвращения контрактуры мягких тканей, ожидания спада отека и разрешения состояния мягких тканей; второй этап — репозиция большеберцовой кости путем разреза и внутренней фиксации, и время в основном подходит для этого в период от 5 дней до 3 недель. Если имеется сложная травма в других частях тела, можно временно использовать каркас внешней фиксации, и тогда наступает время для операции II этапа. В 1963 году организация AO/ASIF сформулировала принципы внутренней фиксации перелома пилона большеберцовой кости с разрезом. Впоследствии были предложены четыре классических этапа лечения перелома Пилона, основанные на этом принципе: 1) Репозиция малоберцовой кости с разрезом и внутренней фиксацией, которая может быть использована в качестве ориентира для восстановления длины дистального отдела большеберцовой кости. 2) Анатомическая репозиция суставной поверхности дистальной большеберцовой кости и фиксация винтами из костной ткани. 3) Трансплантация раковой кости в дефект дистальной большеберцовой кости, которая может быть использована для поддержки суставной поверхности, заполнения полости, стимуляции остеогенеза и заживления перелома. 4) Пластина Медиальная большеберцовая кость была зафиксирована. В течение последующих 20 лет метод ОРИФ стал основным методом лечения переломов Пилона. В настоящее время метод ОРИФ применим только к переломам Пилона I типа с хорошим состоянием мягких тканей и низкой энергией, в то время как открытые травмы, плохое состояние мягких тканей и переломы Пилона I и II типов с высокой энергией относительно противопоказаны. С недавним развитием минимально инвазивной хирургии для имплантации пластины под надкостницу передней медиальной большеберцовой кости был сделан небольшой разрез, что позволило уменьшить рассечение мягких тканей. (2) Артроскопия в сочетании с кольцевой рамой внешней фиксации По результатам клинических наблюдений за последние 10 лет многие врачи пришли к выводу, что большинство пациентов с переломом Пилона относятся к высокоэнергетическому типу травмы, и большинство из них сопровождаются более серьезными повреждениями мягких тканей, а фрагменты перелома значительно смещены или даже раздроблены. Некоторые выступают за целесообразное использование артроскопической техники для восстановления дистальной суставной поверхности большеберцовой кости в сочетании с круговым внешним фиксатором. Однако при переломах Пилона III типа с сильной комминуцией суставной поверхности иногда трудно добиться хорошей репозиции с помощью артроскопии, а использование скобы внешней фиксации требует установки двух штифтов на пяточной кости, расположенной ближе всего к земле, что чревато загрязнением и образованием инфекции в области штифта. Во-вторых, обычно скоба внешней фиксации должна охватывать голеностопный сустав, что неблагоприятно для раннего функционального движения голеностопного сустава. (3) Ограниченная чрезкожная внутренняя фиксация в сочетании с внешней фиксацией Этот метод стал очень популярным в последние 5 лет, особенно при переломах Пилона III типа. Ограниченная внутренняя фиксация подразумевает репозицию и внутреннюю фиксацию малоберцовой кости с помощью небольшого разреза и репозицию суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости под прямым наблюдением, в то время как репозиция и фиксация эпифиза опирается на различные устройства внешней фиксации, такие как трансартикулярные внешние фиксаторы. Это снижает частоту осложнений со стороны мягких тканей, а внутренняя фиксация малоберцовой кости и репозиция суставной поверхности под прямым зрением помогают восстановить длину конечности и повысить эффективность репозиции суставной поверхности. Сообщалось, что этот подход значительно снижает частоту послеоперационных осложнений при переломах Пилона II и III типов. Он больше подходит для переломов Пилона III типа со сросшимися суставными поверхностями, чем метод с использованием артроскопии, и может значительно улучшить репозицию суставной поверхности. Хотя этот метод имеет те же недостатки, что и метод внешней фиксации — инфекция штифта и возможное длительное время заживления из-за отсутствия костной пластики и внутренней фиксации эпифиза, он по-прежнему является методом выбора для пациентов с переломами Пилона II и III типов с высокоэнергетическим типом травмы и плохим состоянием мягких тканей. (4) Поэтапный подход к реконструктивной внутренней фиксации (ORIF) Малоберцовая кость сначала фиксируется скобой внешней фиксации для сохранения длины конечности и линии силы, после промежуточного периода 10-21 день для адекватного улучшения состояния мягких тканей, чтобы уменьшить послеоперационные осложнения мягких тканей; затем стандартная репозиция через разрез и внутренняя фиксация дистальной суставной поверхности большеберцовой кости (ORIF). Преимущество этого метода заключается в том, что он в определенной степени снижает послеоперационные осложнения и повышает эффективность репозиции суставной поверхности; кроме того, сильная внутренняя фиксация может сократить время заживления и позволить пациенту рано выполнять функциональные упражнения. Однако такой расширенный подход может сделать второй этап разреза и репозиции исключительно трудным из-за фиброзных соединений в месте перелома. Иногда приходится проводить слишком большую зачистку и повреждать мягкие ткани, что опять же повышает риск осложнений со стороны мягких тканей. (5) Артрофузия Поскольку не у всех пациентов с переломами Пилона можно добиться полного анатомического сращения, и даже если анатомическое сращение возможно, возникновение травматического артрита неизбежно из-за некротических и коллаптоидных изменений в субхондральной кости сустава после перелома. Поэтому сроки сращения голеностопного сустава должны определяться в зависимости от конкретной ситуации. Как правило, рекомендуется проводить сращение в течение 1-2 лет после травмы в соответствии с симптомами, признаками, результатами рентгенографии и пожеланиями пациента. Ранние осложнения включают дегисценцию раны, некроз кожи, поверхностную или глубокую инфекцию, в основном из-за сильного повреждения тканей в результате травмы, а местное натяжение мягких тканей слишком велико, чтобы охватить дистальный отдел большеберцовой кости. Поздние послеоперационные осложнения в основном включают задержку заживления перелома, несращение кости, деформированное заживление перелома, тугоподвижность суставов и травматический артрит. При ранних осложнениях малоберцовая кость может быть покрыта малоберцовой мышцей, а латеральная малоберцовая рана может быть покрыта свободным имплантатом, чтобы обеспечить ушивание медиальной большеберцовой раны без натяжения; при повреждении мягких тканей при переломе Пилона III типа операцию следует отложить после обработки раны и спадания отека, а для поддержания силовой линии после репозиции перелома следует применить ограниченную внутреннюю фиксацию, дополненную внешней гипсовой фиксацией или скобой внешней фиксации для снижения частоты некроза кожи. Поздние осложнения обычно требуют повторной операции или даже сращения лодыжки или ампутации. Среди 42 пациентов с тяжелыми переломами Пилона, которых J.M. Tan и др. лечили с помощью ограниченной открытой редукционной внутренней фиксации, шесть из них закончились сращением лодыжки из-за травматического артрита, тугоподвижности сустава или тяжелой непоправимой травмы; таким образом, был сделан вывод, что сращение лодыжки является лечебной мерой, которую следует рассмотреть для пациентов с тяжелыми переломами Пилона у молодых взрослых. С обновлением концепции здравоохранения и развитием современных технологий протезирования, слияние суставов и ампутация также могут быть рассмотрены при нереконструируемых переломах Пилона, но показания должны быть строго и осторожно усвоены. В заключение следует отметить, что клинические исследования лечения переломов Пилона, приведенные в литературе, показали, что разумное и совершенное предоперационное планирование, ограниченная внутренняя фиксация в сочетании с внешней фиксацией и поэтапное лечение в зависимости от повреждения мягких тканей позволили снизить частоту осложнений, вызванных повреждением мягких тканей, что продемонстрировало очевидное превосходство. В то же время, ранние функциональные упражнения голеностопного сустава во время лечения и отказ от длительной внешней фиксации позволяют минимизировать такие осложнения, как инфекция штифтового канала и тугоподвижность сустава.