Гиперплазия предстательной железы — распространенное заболевание пожилых мужчин, причиной которого является постепенное увеличение предстательной железы, оказывающее давление на уретру и мочевой пузырь, клинически проявляющееся частым мочеиспусканием, ургентностью мочеиспускания, учащенным мочеиспусканием в ночное время, позывами к мочеиспусканию, что может привести к мочевым инфекциям, камням в мочевом пузыре, гематурии и другим осложнениям, серьезно влияющим на качество жизни пожилых мужчин, и поэтому требует активного лечения, а у некоторых пациентов — даже хирургического вмешательства. Хэ Фэйпин, отделение урологии Народной больницы Шаньюй Причины заболевания Предстательная железа — это специфический мужской гонадальный орган. Предстательная железа похожа на каштан: нижняя часть обращена вверх к мочевому пузырю, верхушка — вниз к мочеполовой диафрагме, передняя часть — к лобковому симфизу, а задняя часть — к прямой кишке, поэтому задняя часть предстательной железы может быть прощупана с помощью ректальной пальпации. Предстательная железа человека с момента рождения до полового созревания развивается медленно, после полового созревания темпы роста ускоряются, примерно к 24 годам наступает пик развития, в возрасте от 30 до 45 лет объем ее более стабилен, а в дальнейшем у части людей может наблюдаться тенденция к гиперплазии, объем железы постепенно увеличивается, при очевидном сдавливании простатой части уретры, выхода мочевого пузыря может возникнуть обструкция, симптомы которой связаны с затруднением мочеиспускания, т.е. гиперплазия простаты. Гиперплазия предстательной железы. Поскольку этот вид гиперплазии является доброкачественным, то его полное название — доброкачественная гиперплазия предстательной железы (Benign Prostatic Hyperplasia, обозначаемая как BPH), старое название — гипертрофия предстательной железы. Гиперплазия предстательной железы — распространенное заболевание у мужчин старшего возраста, причем патологические изменения при гиперплазии обычно начинаются после 40 лет, а симптомы появляются после 50 лет. В настоящее время этиология гиперплазии предстательной железы остается не вполне ясной, однако существуют четыре теории, заслуживающие особого внимания: 1. Роль половых гормонов: для развития гиперплазии предстательной железы необходимо наличие функционирующих яичек, частота которых увеличивается с возрастом. Тестостерон является половым гормоном мужского организма. В предстательной железе тестостерон под действием 5α-редуктазы превращается в дигидротестостерон, который обладает более сильным действием. Дигидротестостерон способствует увеличению количества клеток предстательной железы, что приводит к постепенному увеличению размеров предстательной железы. При ингибировании фермента 5α-редуктазы в организме снижается выработка дигидротестостерона, количество клеток простаты уменьшается, что приводит к уменьшению размеров предстательной железы. Считается также, что в развитии увеличения предстательной железы существует синергетический эффект эстрогенов и андрогенов, а изменение баланса эстрогенов и андрогенов является причиной увеличения простаты. 2, клетки простаты для эмбрионального возрождения: исследование показало, что начальные патологические изменения гиперплазии простаты, а именно формирование гиперпластических узелков, происходят только в предстательной железе, составляющей от 5% до 10% региона, то есть вблизи сфинктера простаты миграционной зоны и расположенной в этом сфинктере с внутренней стороны периуретральной области; начальные изменения гиперплазии простаты в узелках заключаются в гиперплазии железистых тканей, то есть с первоначальных протоков железы образуются новые ответвления, прорастающие в близлежащий интерстиций; после сложного переразветвления происходит формирование простаты, а после сложного переразветвления — формирование простаты. , после сложного переразветвления с образованием новой архитектурной структуры (т.е. узелка), McNeal в соответствии с основной особенностью эмбрионального развития — образованием новых структур выдвинул теорию эмбрионального перерождения гиперплазии простаты, согласно которой образование узелка гиперплазии простаты представляет собой некую мезенхимальную клетку простаты, в процессе роста которой происходит спонтанная трансформация в состояние результатов эмбрионального развития. 3, пептидные факторы роста; пептидные факторы роста относятся к классу регулирующих дифференцировку клеток, рост пептидных веществ; некоторые исследования показывают, что пептидные факторы роста могут непосредственно регулировать рост клеток предстательной железы, а половые гормоны играют лишь косвенную роль. В настоящее время установлено, что пептидные факторы роста играют важную роль в процессе гиперплазии предстательной железы, в основном это эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста α и β, фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста-I и т.д., из которых базовый фактор роста фибробластов (bFGF), как было доказано, способствует митозу практически всех клеток в гомогенате предстательной железы человека и играет определенную роль в развитии увеличения предстательной железы. В настоящее время все большее внимание уделяется роли bFGF в патогенезе гиперплазии предстательной железы. 4. Образ жизни: Ожирение положительно связано с размером простаты, т.е. чем больше жира, тем больше простата. Хотя выводы не столь однозначны, некоторые существующие исследования позволяют предположить, что элементы питания могут влиять на риск развития РПЖ и ЛУТС. Повышенное общее потребление энергии и белка, а также потребление жиров, молока и молочных продуктов, красного мяса, зерновых, птицы и крахмала потенциально могут повышать риск развития гиперплазии предстательной железы и хирургического вмешательства на простате, в то время как овощи, фрукты, полиненасыщенные жирные кислоты, линолевая кислота и витамин D способны снижать риск развития гиперплазии простаты. Патофизиология Предстательная железа имеет уретру, проходящую через ее середину, поэтому можно сказать, что предстательная железа перекрывает уретру, поэтому при заболевании предстательной железы в первую очередь страдает мочеиспускание. Гиперплазия постепенно увеличивает размеры предстательной железы, сдавливая уретру и шейку мочевого пузыря и препятствуя опорожнению мочевого пузыря. Усиленное сокращение мочевого пузыря для преодоления сопротивления шейки вызывает компенсаторную гипертрофию мышц стенки мочевого пузыря в виде трабекулярных выпячиваний. При повышении давления в просвете мочевого пузыря слизистая оболочка мочевого пузыря может выпячиваться наружу из слабого места между мышечными пучками, образуя дивертикул. Обструкция шейки мочевого пузыря продолжает усугубляться, при каждом мочеиспускании мочевой пузырь не может полностью опорожниться, часть мочи после мочеиспускания остается в мочевом пузыре, а наличие остаточной мочи является основой для возникновения инфекций мочевыводящих путей и вторичных камней. При отсутствии активного лечения происходит дальнейшее развитие гиперплазии предстательной железы, постепенно усугубляется сдавление уретры, еще больше снижается мочевая емкость мочевого пузыря, постепенно увеличивается количество остаточной мочи в мочевом пузыре, повышается давление в мочевом пузыре, вследствие чего моча в мочевом пузыре рефлюксирует в мочеточники и почечные лоханки, что приводит к накоплению воды в верхних мочевых путях, повышению внутритазового давления, ишемической атрофии почечной паренхимы, приводящей к гипоперфузии почек. Клинические проявления Симптомы гиперплазии предстательной железы проявляются в основном двумя группами симптомов: симптомы раздражения мочевого пузыря и обструктивные симптомы, обусловленные обструкцией мочеиспускательного канала гиперпластической простатой. К симптомам раздражения мочевого пузыря относятся частота мочеиспускания, ургентность мочеиспускания, учащенная ноктурия и недержание мочи. Частое мочеиспускание является ранним сигналом увеличения предстательной железы, особенно клинически значимо учащение ноктурии. Первоначально у пожилых людей, не встающих по ночам, мочеиспускание возникает 1-2 раза за ночь, что часто отражает появление ранней обструкции, а развитие от 2 раз за ночь до 4-5 раз за ночь и даже более свидетельствует о развитии и усугублении поражения. Слабость мочеиспускания, истончение мочеиспускательного канала и струйка мочи Из-за обструкции гиперпластической предстательной железы пациенту приходится прилагать больше усилий для преодоления сопротивления мочеиспусканию, поэтому мочеиспускание становится затруднительным; гиперпластическая предстательная железа сдувает уретру, что приводит к истончению мочеиспускательного канала; с развитием заболевания могут также возникать перерывы в мочеиспускании и струйка мочи после мочеиспускания. При позывах к мочеиспусканию приходится стоять в туалете и долго ждать, пока появится моча, при этом струя мочи становится тонкой, выделения слабые, дальность их невелика, а иногда они даже стекают из уретры в виде лески. Гематурия В увеличенной предстательной железе много кровеносных сосудов, которые под повышенным давлением могут разорваться, что приводит к появлению крови в моче, называемой также гематурией. В норме в моче отсутствуют эритроциты. Когда моча пациента центрифугируется, осаждается и рассматривается под микроскопом, если в каждом поле зрения с большим увеличением находится более 5 эритроцитов, это называется гематурией. Задержка мочи Острая задержка мочи может возникать у пациентов с прогрессирующим увеличением предстательной железы, у которых имеется серьезная обструкция и которые не могут сдать мочу из-за холода, алкоголя, длительного удержания мочи или инфекции. Осложнения Гидроцеле Это связано с тем, что гиперпластическая предстательная железа давит на уретру, и мочевому пузырю приходится сильно сокращаться, чтобы преодолеть сопротивление и вывести мочу из организма. Со временем мышцы мочевого пузыря гипертрофируются. Если давление на мочевой пузырь не удается ослабить в течение длительного времени, а количество мочи, остающейся в мочевом пузыре, постепенно увеличивается, мышцы мочевого пузыря становятся ишемизированными и гипоксичными, теряют инертность, а просвет мочевого пузыря расширяется. В конечном итоге моча, находящаяся в мочевом пузыре, попадает в мочеточники и почечную лоханку, вызывая гидронефроз, а в тяжелых случаях — уремию. Инфекция Как говорится, «проточная вода не гниет», но у пациентов с гиперплазией предстательной железы часто наблюдается различная степень задержки мочи, и остаточная моча в мочевом пузыре напоминает застойную воду, а размножение бактерий может привести к развитию инфекции. Задержка мочи и недержание мочи Задержка мочи может возникнуть на любой стадии заболевания, в основном из-за резкого застоя и отека предстательной железы, вызванного сменой климата, употреблением алкоголя и физическими нагрузками. Избыток остаточной мочи может привести к тому, что мочевой пузырь теряет способность сокращаться, и количество удерживаемой в нем мочи постепенно увеличивается. При чрезмерном расширении мочевого пузыря моча будет бессознательно переливаться из уретры. Такое недержание мочи называется недержанием наполнения, и таким пациентам необходимо оказать неотложную помощь. Камни мочевого пузыря Камни мочевого пузыря у пожилых людей также связаны с гиперплазией предстательной железы. Обычно камни не растут в мочевом пузыре, если мочеиспускательный канал чист. Даже если камень попадает из мочеточника в мочевой пузырь, он может быть выведен с мочой. Этого нельзя сказать о пожилых людях с увеличением предстательной железы. Грыжи У пожилых людей гиперплазия предстательной железы может вызывать грыжи (газообразование в тонком кишечнике) и другие заболевания. Некоторые люди с гиперплазией испытывают трудности с прохождением мочи, им приходится тужиться и задерживать дыхание, чтобы вывести мочу. В результате постоянного напряжения кишечник может выпячиваться из слабого места в брюшной полости, образуя грыжу (газ в тонком кишечнике), а иногда у пациента развивается геморрой и варикозное расширение вен нижних конечностей. Геморрой Повышенное давление в брюшной полости. Оно легко может стать причиной геморроя. Геморрой подразделяется на внутренний, наружный и смешанный, представляющий собой образования, вызванные варикозным расширением вен в верхнем и нижнем венозных сплетениях прямой кишки по обе стороны от зубчатой линии. Повышение внутрибрюшного давления, обструкция венозного возврата и стаз в верхнем и нижнем венозных сплетениях прямой кишки являются важными причинами геморроя. У пациентов могут наблюдаться кровотечение при дефекации, выпадение геморроидальных масс и боль. Поэтому у пациентов с гиперплазией предстательной железы геморрой часто может быть облегчен или даже излечен при облегчении затрудненного мочеиспускания. Анализ мочи Рутинное исследование мочи пациентов с гиперплазией предстательной железы иногда может быть нормальным, а лейкоцитурия может наблюдаться при текущей инфекции мочевыводящих путей, кроме того, с ее помощью можно определить наличие гематурии. Измерение сывороточного простат-специфического антигена (ПСА) ПСА является органоспецифическим показателем простаты, и его повышение может наблюдаться при раке простаты, гиперплазии простаты, острой задержке мочи, воспалении простаты, массаже простаты, введении инструментов в уретру, эякуляторной активности до исследования ПСА и т.д. Значительно повышенный ПСА наблюдается при раке простаты, он может быть повышен у пациентов с увеличением простаты, но величина повышения относительно высока. У пациентов с гиперплазией предстательной железы ПСА также может быть повышен, но величина повышения относительно невелика. Урофлоуметрия Этот тест позволяет рассчитать скорость прохождения мочи пациентом. Изменение скорости потока мочи позволяет судить об общих изменениях мочеиспускательной функции пациента, которые могут быть вызваны поражением предстательной железы, уретры и мочевого пузыря. У пациентов с увеличением предстательной железы должно наблюдаться снижение скорости мочеиспускания, т.е. уменьшение скорости потока мочи, поскольку увеличенная предстательная железа давит на уретру, что препятствует выходу мочи из мочевого пузыря. Тест на скорость потока мочи очень важен для пациентов с увеличением предстательной железы, отсутствие боли может отразить тяжесть затрудненного мочеиспускания пациента, поэтому при первичной диагностике, лечении и терапии можно измерить эффективность скорости потока мочи. Исходя из неинвазивного характера и клинической ценности этого теста, его следует измерять до, во время и после лечения, если это возможно. Ультразвуковое исследование позволяет определить наличие жидкости в обеих почках, наличие дивертикулярных образований в мочевом пузыре, размер и морфологию предстательной железы, а также измерить количество остаточной мочи. У пациентов с гиперплазией предстательной железы может наблюдаться увеличение количества остаточной мочи, поэтому измерение количества остаточной мочи позволяет определить степень гиперплазии предстательной железы. Основным методом определения количества остаточной мочи является ультрасонография. После того как пациент задержал мочу при проведении обычного ультразвукового исследования мочевого пузыря и предстательной железы, он встает для мочеиспускания, и после достаточного количества мочи мочевой пузырь снова осматривается с помощью ультрасонографии для измерения количества остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. Ректальная пальпация Может быть обнаружено увеличение предстательной железы с выпадением или выбуханием срединной борозды, при этом следует обратить внимание на наличие твердых узлов и рака предстательной железы. Внутривенная урография и уретрография Внутривенную пиелографию следует выполнять, если у пациента с гиперплазией предстательной железы имеются также рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, микроскопическая или микроскопическая гематурия, подозрение на гидронефроз или расширенный рефлюкс мочеточника, мочевые камни. Следует отметить, что внутривенная урография запрещена при наличии у пациента аллергии на контрастное вещество или почечной недостаточности. Уретрография рекомендуется при подозрении на стриктуру уретры. Диагностические моменты Наиболее часто встречается у пожилых мужчин старше 50 лет. Проявления: частота мочеиспускания, ургентность мочеиспускания, повышенная ноктурия, ожидание мочеиспускания, слабая и тонкая струя мочи, дриблинг мочи, прерывистое мочеиспускание. Ректальная пальпация: увеличенная простата, более твердая консистенция, гладкая поверхность, исчезновение центральной борозды. Ультрасонография: может быть выявлена гиперпластическая простата, увеличение количества остаточной мочи. Урофлоуметрия: снижение скорости потока мочи. Дифференциальный диагноз Заболевание следует дифференцировать со стриктурой уретры, раком предстательной железы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Лечение заболевания В настоящее время гиперплазия предстательной железы лечится выжидательными, медикаментозными, хирургическими и малоинвазивными методами. Каждый вариант лечения имеет свои преимущества и риски. Необходимо выбрать разумный план лечения для конкретной ситуации пациента, чтобы он мог получить пользу и при этом максимально избежать осложнений и рисков. Выжидательная позиция Пациенты могут выбрать выжидательную позицию, если увеличение предстательной железы не оказывает существенного влияния на качество их жизни и не доставляет им значительных неудобств. Выжидательная позиция — это не пассивное наблюдение за состоянием пациента, а оценка риска прогрессирования РПЖ, предупреждение развития осложнений, просвещение пациента по вопросам здоровья и улучшения симптомов с помощью коррекции образа жизни. Корректировка образа жизни включает в себя употребление необходимого количества воды и отказ от чрезмерного потребления кофеиносодержащих и алкогольных напитков; пациенты должны быть проинформированы о том, принимают ли они также лекарственные препараты, такие как диуретики, которые могут влиять на симптомы мочеиспускания, и соответствующим образом скорректировать их прием. При прогрессировании заболевания необходимо активное вмешательство. Фармакологическое лечение В настоящее время стандартное фармакологическое лечение ЛУТС/БПГ включает блокаторы альфа-1-рецепторов, ингибиторы 5-альфа-редуктазы и их комбинацию. Блокаторы альфа-1-рецепторов снижают тонус гладкой мускулатуры простаты и уретры, тем самым устраняя обструкцию выхода мочевого пузыря, и в настоящее время являются первой линией лечения увеличения простаты. Блокаторы альфа-1-рецепторов улучшают симптомы и увеличивают скорость потока мочи, но не влияют на объем простаты и существенно не контролируют прогрессирование заболевания. Симптоматическое улучшение отмечается у 70% пациентов через 2-3 дня приема α1-блокаторов. Побочные эффекты α1-блокаторов в основном включают постуральную гипотензию, головокружение, слабость, сонливость, головную боль и нарушения эякуляции. Однако частота побочных реакций в целом невелика и хорошо переносится подавляющим большинством пациентов. Ингибиторы 5α-редуктазы снижают количество дигидротестостерона в предстательной железе путем подавления активности фермента 5α-редуктазы с целью уменьшения размеров простаты. Однако уменьшение объема простаты при использовании ингибиторов 5α-редуктазы происходит медленно, и облегчение симптомов занимает не менее 3-6 месяцев. Крупномасштабные клинические исследования подтвердили способность ингибиторов 5α-редуктазы контролировать клиническое прогрессирование увеличения простаты и снижать частоту острой задержки мочи. К распространенным побочным эффектам ингибиторов 5α-редуктазы относятся эректильная дисфункция, снижение либидо, нарушения эякуляции и боль в молочных железах. В настоящее время на рынке представлены такие ингибиторы 5α-редуктазы, как финастерид и дутастерид, причем финастерид ингибирует только 5α-редуктазу II типа, а дутастерид — как 5α-редуктазу I, так и II типа. В 12-месячном исследовании не было выявлено существенной разницы в эффективности между финастеридом и дутастеридом. Перед применением ингибиторов 5α-редуктазы пациенты должны быть проинформированы о том, что для значительного улучшения симптомов требуется 6 месяцев лечения и что уровень простат-специфического антигена снижается на 50% после 12 месяцев лечения. Комбинированная терапия α1-блокаторами и ингибиторами 5α-редуктазы: Комбинация α1-блокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы эффективна для облегчения симптомов и более эффективного контроля прогрессирования РПЖ, снижения риска острой задержки мочи и сопутствующих хирургических вмешательств и применяется в основном у пациентов с повышенным риском прогрессирования увеличения предстательной железы. С другой стороны, комбинированное лечение связано с более высокой стоимостью и большим количеством побочных эффектов. Хирургия Достижения в области лекарственной терапии привели к значительному сокращению числа пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. Однако некоторым пациентам все же требуется хирургическое вмешательство. В настоящее время хирургическое лечение рекомендуется пациентам, плохо реагирующим на медикаментозную терапию или отказывающимся от нее, когда увеличение предстательной железы приводит к таким осложнениям, как рецидивирующая задержка мочи, рецидивирующая гематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, камни в мочевом пузыре и вторичный гидронефроз обеих почек. Варианты хирургического лечения включают открытую операцию, эндолюминальную хирургию и лазерное хирургическое лечение. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) по-прежнему является «золотым стандартом» хирургического лечения РПЖ, и после ТУРП у большинства пациентов наблюдается значительное улучшение симптомов ЛУТС. Лазерная хирургия имеет такие преимущества, как меньшее количество кровотечений и осложнений, и подходит для пациентов, которые не переносят операцию ТУРП или имеют небольшие размеры простаты, и позволяет достичь лучших результатов. С развитием технологий лазерная хирургия может постепенно заменить большинство операций ТУРП. Минимально инвазивные методы лечения могут рассматриваться для пациентов, не переносящих ТУРП, с высоким хирургическим риском и низкой эффективностью лекарственной терапии. В настоящее время в клинической практике широко используются такие малоинвазивные методы лечения, как трансуретральная игольчатая абляция, трансуретральная микроволновая термотерапия, высокоэнергетический фокусированный ультразвук, трансуретральная этаноловая абляция простаты, интерстициальная лазерная коагуляция и стентирование простаты. Однако хорошо спланированные исследования, подтверждающие эффективность этих методов лечения, отсутствуют. Последующее наблюдение За всеми методами лечения увеличения предстательной железы необходимо наблюдать. Целью наблюдения является оценка эффективности лечения и выявление побочных эффектов или осложнений, связанных с лечением. Первый визит к врачу для пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении и принимающих лекарственные препараты, может состояться через 6 месяцев после начала лечения, а затем — один раз в год. При обострении описанных выше симптомов или возникновении показаний к хирургическому вмешательству необходимо оперативно изменить схему лечения. Последующее наблюдение включает оценку симптомов, ультразвуковое исследование (в том числе измерение остаточной мочи), определение скорости потока мочи, ректальное исследование, измерение уровня простат-специфического антигена. После проведения всех видов хирургического лечения пациенты должны быть назначены на первое контрольное посещение через 1 месяц после операции. На первом контрольном приеме основное внимание уделяется общему послеоперационному восстановлению пациента и симптомам, которые могут быть связаны с ранним послеоперационным периодом. Эффект лечения можно оценить через 3 месяца после операции. Рекомендуемый срок наблюдения после операции составляет 1 год. Наблюдение также включает оценку симптомов, ультразвуковое исследование (в том числе измерение остаточной мочи), скорость потока мочи, ректальное исследование и измерение простат-специфического антигена. Самопомощь при простуде Поздней осенью и ранней весной погода непредсказуема, и простуда часто усугубляет состояние. Поэтому пациенты должны уделять внимание холоду, чтобы предотвратить простуду, инфекции верхних дыхательных путей и т.д. Абсолютно не употреблять алкоголь, поменьше острой пищи Употребление алкоголя может привести к застою и отеку предстательной железы и шейки мочевого пузыря и вызвать задержку мочи. Острая и раздражающая пища может привести не только к застойным явлениям в половых органах, но и усугубить симптомы геморроя и запоров, угнетая предстательную железу и усугубляя затрудненное мочеиспускание. Питье нужного количества воды Слишком малое количество воды не только вызывает обезвоживание, но и неблагоприятно влияет на промывание мочевыводящих путей, а также легко приводит к концентрации мочи и образованию нерастворимых камней. Поэтому, помимо снижения потребления воды в ночное время, чтобы избежать переполнения мочевого пузыря после сна, следует пить больше воды в течение дня. С осторожностью применять лекарственные средства Некоторые лекарственные средства могут усугублять затрудненное мочеиспускание, а при большой дозе могут вызвать острую задержку мочи, среди них в первую очередь атропин, таблетки белладонны и эфедрина, изопропил адреналин и т.д.