Обзор
Заболевание, характеризующееся повышением уровня гомоцистеина в крови вследствие различных причин, обычно протекающее бессимптомно и связанное с такими факторами, как генетика, питание, образ жизни, возраст, пол, заболевания и медикаментозное лечение, с сочетанием мероприятий по коррекции образа жизни и медикаментозной терапии.
Определение
Заболевание, при котором гомоцистеин накапливается в крови по различным причинам и характеризуется в основном повышенным уровнем гомоцистеина в крови.
В «Консенсусе экспертов по диагностике и лечению гипергомоцистеинемии» (издание 2020 г.) верхней границей нормы считается уровень гомоцистеина в крови 15 мкмоль/л у взрослых.
Гипергомоцистеинемия может вызывать повреждение клеток, тканей и органов организма, поэтому является самостоятельным фактором риска и важным фактором риска развития многих хронических заболеваний.
Гипергомоцистеинемия, как и гипертония, гиперлипидемия и гипергликемия, является важным индикатором риска для здоровья человека.
В последние годы частота встречаемости гипергомоцистеинемии увеличивается из года в год, и во всем мире она признана «четвертой по значимости» после «гипертонии, гиперлипидемии и гипергликемии».
Распространенность
Общая распространенность заболевания в популяции достигает 5%.
Исследования показывают, что среднее значение гомоцистеина крови у взрослых в Китае составляет 13-14 мкмоль/л, причем у мужчин оно обычно выше, чем у женщин.
В Китае у 75% мужчин и 50% женщин старше 45 лет уровень гомоцистеина в крови превышает 10,5 мкмоль/л.
Причины
Причины
Современные исследования связывают развитие гипергомоцистеинемии со следующими факторами:
Генетические факторы
Исследования показали, что существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию, связанная с инактивацией ключевых ферментов метаболизма гомоцистеина (например, MTHIFR, CBS, MS, CBL, бетаин-гомоцистеинметилтрансферазы) вследствие мутаций в таких генах, как MTHFR C677T, и что частота развития заболевания выше у людей с семейным анамнезом по метаболизму гомоцистеина.
Факторы питания и образ жизни
В процессе метаболизма гомоцистеина расходуются такие питательные вещества, как фолиевая кислота, витамин B12 и витамин B6.
Неправильный образ жизни, например употребление алкоголя и курение, может привести к избыточному потреблению фолиевой кислоты, витамина B12 и витамина B6, а несбалансированное питание — к низкому потреблению этих питательных веществ, что может привести к гипергомоцистеинемии.
Возраст и пол
Установлено, что с возрастом уровень гомоцистеина в крови постепенно повышается.
На метаболизм гомоцистеина влияет эстроген, поэтому уровень гомоцистеина в крови обычно выше у мужчин, чем у женщин, и выше у женщин в постменопаузе, чем в пременопаузе.
Заболевания и лекарственные препараты
Установлено, что некоторые заболевания (например, нарушение функции почек, гипотиреоз, тяжелая анемия, тяжелая склеродермия, злокачественные опухоли и т.д.) способны вызывать повышение уровня гомоцистеина в крови.
Кроме того, применение таких лекарственных препаратов, как метотрексат, противоэпилептические средства (например, карбамазепин, вальпроат натрия, фенитоин натрия и др.), диуретики (например, фуросемид, торасемид и др.), никотиновая кислота, также может привести к повышению уровня гомоцистеина в крови.
Симптомы
Основные симптомы
Сама по себе гипергомоцистеинемия обычно не вызывает никаких симптомов, однако повреждение других тканей и органов может привести к появлению симптомов.
Осложнения
Инсульт
Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска развития инсульта.
Значение гомоцистеина в крови выше 10,50 мкмоль/л увеличивает риск развития инсульта в 4,2 раза по сравнению с общей популяцией.
После перенесенного инсульта могут наблюдаться головокружение, головная боль, гемипарез, афазия, судороги, нарушение сознания.
Деменция
Гипергомоцистеинемия может вызывать болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, сосудистую деменцию и другие дементные заболевания.
Она может приводить к потере памяти, умственной отсталости, психическим отклонениям в поведении и другим проявлениям.
Сердечно-сосудистые заболевания
Исследования показали, что повышенный уровень гомоцистеина в крови увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца.
При этом могут возникать такие симптомы, как чувство стеснения в груди, сердцебиение, боль в груди и одышка.
Повышенное артериальное давление
Высокий уровень гомоцистеина в крови может привести к развитию гипертонии Н-типа.
При этом могут наблюдаться головокружение, головная боль и повышение артериального давления.
Осложнения при диабете
Больные сахарным диабетом с гипергомоцистеинемией более подвержены макрососудистым повреждениям и микроангиопатии, у них чаще развиваются такие осложнения, как диабетическая нейропатия, диабетическая стопа и диабетическая нефропатия.
При этом могут наблюдаться такие симптомы, как онемение конечностей, сенсорные нарушения, изъязвление и некроз конечностей, олигурия или анурия, отеки.
Хронические заболевания почек
Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска прогрессирования хронической болезни почек.
Она может вызывать такие проявления, как отеки, олигурия и анурия.
Остеопороз
Гипергомоцистеинемия оказывает вредное воздействие на костную ткань взрослого человека, что может привести к уменьшению костной массы и снижению прочности костей, что легко может стать причиной переломов.
Заболевания во время беременности
Гипергомоцистеинемия может приводить к таким заболеваниям во время беременности, как гестационная гипертензия, гестационный сахарный диабет, плацентарная васкулопатия и привычное прерывание беременности.
Пороки развития плода
Гипергомоцистеинемия может непосредственно влиять на степень закрытия нервной трубки плода, что может привести к порокам развития плода.
Мужские заболевания
Гипергомоцистеинемия может влиять на сперматогенез и функцию сперматозоидов, что приводит к бесплодию, а также может стать причиной эректильной дисфункции у мужчин.
Опухоли
Установлено, что гипергомоцистеинемия связана с развитием ряда злокачественных опухолей, таких как рак молочной железы, рак печени, рак желудка и рак легкого у азиатского населения.
Заболевания печени
Гипергомоцистеинемия может вызывать повреждение и апоптоз гепатоцитов, усугубляя поражение печени.
При этом могут наблюдаться такие симптомы, как потеря аппетита, анорексия, тошнота и желтуха.
Дефицит витаминов
Это заболевание может привести к дефициту таких витаминов, как фолиевая кислота, витамин B12 и витамин B6.
При этом могут наблюдаться такие симптомы, как утомляемость, язвы во рту, аномалии развития и сенсорные нарушения [1-3].
Консультация
Медицинский факультет
Сердечно-сосудистая медицина
Если при обычном физикальном обследовании выявляется повышенный уровень гомоцистеина в крови или возникают такие симптомы, как утомляемость, язвы во рту, аномалии развития и сенсорные нарушения, рекомендуется срочная консультация врача.
При появлении таких симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, как чувство стеснения в груди, сердцебиение, боль в груди, одышка, повышение артериального давления, рекомендуется незамедлительная консультация врача.
Подготовка к оказанию медицинской помощи
Подготовка к консультации: регистрация, подготовка документов, общие проблемы
Советы для консультации
Необходимо сдать анализ крови, поэтому рекомендуется приходить к врачу натощак.
Список для подготовки
Список симптомов
Обратите особое внимание на время начала симптомов и особые признаки и симптомы.
Имеются ли такие симптомы, как утомляемость, язвы во рту, аномалии развития, сенсорные аномалии и т.д.?
Имеются ли такие симптомы, как стеснение в груди, учащенное сердцебиение, боль в груди, одышка, повышение артериального давления и т.д.?
Имеются ли такие симптомы, как головокружение, головная боль, гемипарез, афазия, судороги, нарушение сознания?
Как давно наблюдаются эти симптомы?
Список анамнеза
Имеются ли в анамнезе нарушения функции почек, гипотиреоз, тяжелая анемия, тяжелая склеродермия, злокачественные новообразования и т.д.?
Ведете ли Вы неправильный образ жизни, например, употребляете ли алкоголь, курите ли, пристрастны ли к еде и т.д.?
Проходите ли Вы регулярные медицинские осмотры? Каков предыдущий уровень гомоцистеина в крови?
Имеются ли в анамнезе случаи гипергомоцистеинемии у ближайших родственников, например у родителей и детей?
Контрольный список
Результаты анализов за последние 6 месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторное исследование: анализ крови на гомоцистеин
Список лекарств
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробке или упаковке, принесите с собой в кабинет врача
Метотрексат
Противоэпилептические препараты: карбамазепин, вальпроат натрия, фенитоин натрия и т.д.
Диуретики: фуросемид, торасемид и т.д.
Ниацин
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Медицинский анамнез
Может наблюдаться у лиц с семейным анамнезом гипергомоцистеинемии.
Распространена у людей с неправильным образом жизни, таким как употребление алкоголя, курение, пристрастие к пище.
Началу заболевания могут предшествовать такие основные заболевания, как дисфункция почек, гипотиреоз, тяжелая анемия, тяжелая склеродермия, злокачественные опухоли и т.д.
До начала заболевания пациенты могли принимать такие препараты, как метотрексат, противоэпилептические средства (например, карбамазепин, вальпроат, фенитоин натрия и др.), диуретики (например, фуросемид, торасемид и др.), ниацин и т.д.
Клинические проявления
Симптомы
Гипергомоцистеинемия сама по себе не вызывает никаких симптомов у взрослых, у детей могут наблюдаться слабовыраженные симптомы. Симптомы обычно связаны с дефицитом витаминов.
Вспомогательные тесты
Измерение уровня гомоцистеина в крови
важно для подтверждения диагноза заболевания.
Референсное значение гомоцистеина крови колеблется от 5 до 15 мкмоль/л, а 15 мкмоль/л является верхней границей нормы в «Консенсусе экспертов по диагностике и лечению гипергомоцистеинемии» (издание 2020 г.).
Измерение содержания витаминов в крови
Измерьте уровень фолатов, фолиевой кислоты, витамина B12 и витамина B6 в сыворотке крови.
Определите, является ли дефицит вторичным по отношению к гипергомоцистеинемии, обусловленной пищевыми факторами.
Профили аминокислот, свободного карнитина и пропионилкарнитина в крови
Позволяют подтвердить диагноз ряда заболеваний.
У пациентов с гомоцистеинемией 1-го типа и гиперметионинемией значительно повышается содержание метионина.
Метилмалоновая ацидемия в сочетании с гомоцистеинемией ассоциируется с повышением уровня пропионилкарнитина и нормальным или пониженным уровнем метионина.
Пациенты с гомоцистеинемией 2-го типа имеют нормальный пропионилкарнитин и нормальный или пониженный метионин.
Органические кислоты в моче
У пациентов с метилмалоновой ацидемией в сочетании с гомоцистеинемией значительно повышена концентрация метилмалоновой кислоты в моче.
У пациентов с гипергомоцистеинемией 1-го типа и гиперметионинемией мочевые органические кислоты были в норме.
Оценка функции органов
Выясните, как повреждены сердечно-сосудистая система и другие органы пациента.
Например, функция печени и почек, состояние глаз, электрокардиограмма, эхокардиограмма, КТ и МРТ головного мозга, оценка психоповедения.
Генетический анализ
Позволяет уточнить генетический дефект наследственной гипергомоцистеинемии.
Диагностические критерии, градация
Диагностические критерии
Согласно разработанному в Китае Консенсусу экспертов по диагностике и лечению гипергомоцистеинемии (издание 2020 г.) в качестве диагностического критерия используется гомоцистеин крови взрослого человека ≥15 мкмоль/л.
Классификация
Экспертный консенсус по диагностике и лечению гипергомоцистеинемии (издание 2020 г.) классифицирует гипергомоцистеинемию у взрослых на следующие 3 степени:
Умеренная: уровень гомоцистеина в крови от 15 до 30 мкмоль/л.
Умеренная: уровень гомоцистеина в крови от 30 до 100 мкмоль/л.
Тяжелая: уровень гомоцистеина в крови >100 мкмоль/л.
Дифференциальная диагностика
Заболевание диагностируется путем измерения уровня гомоцистеина в крови, при этом дифференциальная диагностика обычно не требуется.
Лечение
Цели лечения: снижение уровня гомоцистеина в крови и предотвращение его повреждения клеток, тканей и органов организма.
Принцип лечения: в основном за счет коррекции образа жизни в сочетании с медикаментозным лечением.
Общее лечение
Вмешательство в здоровый образ жизни
Отказ от курения и употребления алкоголя.
Употреблять разумную пищу с большим количеством свежих фруктов и овощей и достаточным количеством витаминов.
Увеличить физическую нагрузку.
Лекарства
Фолиевая кислота
Показана при гипергомоцистеинемии, обусловленной дефицитом фолиевой кислоты.
Следует избегать высоких доз (более 1 мг/сут) во избежание маскировки дефицита витамина B12 и последующего дефицита цинка.
Фолиевая кислота не эффективна при гипергомоцистеинемии, вызванной дефицитом холина и бетаина.
Витамин B12
Витамин B12 сам по себе не так эффективен для снижения уровня гомоцистеина в крови, как фолиевая кислота.
Однако при дефиците витамина B12 или дефектах в его гене доза может быть увеличена или дополнена метилкобаламином.
Витамин В6
Витамин B6 сам по себе не эффективен для снижения уровня гомоцистеина в крови. Для достижения значительного синергетического эффекта его часто комбинируют с фолиевой кислотой и витамином B12.
Натуральный бетаин
Постпрандиальный прием бетаина более эффективно, чем фолиевая кислота, снижает уровень гомоцистеина в крови.
Прием холина приводит к снижению среднего уровня гомоцистеина в крови.
Холин
Небольшая часть холина может необратимо преобразовываться в бетаин в печени и почках.
Исследования показали, что прием 2,6 г холина в течение 2 недель привел к снижению среднего уровня гомоцистеина в крови на 18%.
Хирургическое лечение
Если уровень метионина в крови пациента постоянно превышает 800 мкмоль/л, следует рассмотреть вопрос о трансплантации печени [4-6].
Прогноз
Излечение
Простая гипергомоцистеинемия обычно возвращается к норме после раннего и агрессивного лечения, в основном без серьезных последствий и с хорошим прогнозом.
Однако гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска или важным фактором риска развития многих хронических заболеваний, и если ее активно не лечить, то она может стать причиной инсульта, гипертонии, ишемической болезни сердца и других заболеваний с плохим прогнозом.
Вред
Он может спровоцировать инсульт, что приводит к таким последствиям, как паралич, дисфункция конечностей, умственная отсталость, и нарушает нормальную жизнь и работу.
Он может вызвать болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, сосудистую деменцию и другие заболевания, влияющие на интеллект и снижающие способность к самообслуживанию.
Она может вызывать сердечно-сосудистые заболевания, приводя к снижению толерантности к физической нагрузке и влияя на выживаемость (5-летняя выживаемость больных ишемической болезнью сердца с уровнем гомоцистеина в крови более 20 мкмоль/л составляет менее 65%).
Гипергомоцистеинемия оказывает значительный синергический эффект с гипертонией, и риск инсульта у таких пациентов в четыре раза выше, чем у больных только с гипертонией.
Она может приводить к прогрессированию хронических заболеваний и влиять на выживаемость (5-летняя выживаемость у пациентов, находящихся на почечном диализе, составляет <65% при содержании гомоцистеина в крови выше 37,8 мкмоль/л, но может превышать 95% при содержании гомоцистеина в крови ниже 22,9 мкмоль/л).
Сахарный диабет в сочетании с гипергомоцистеинемией значительно повышает частоту возникновения уропатической нейропатии, диабетической стопы, диабетической нефропатии и других осложнений, что в свою очередь влияет на их нормальную жизнь, работу и прогноз.
Это может привести к развитию остеопороза, что повышает риск снижения костной массы в повседневной жизни.
Может вызвать такие заболевания беременности, как гестационная гипертензия, гестационный диабет, плацентарная васкулопатия, привычное прерывание беременности и т.д., что отразится на здоровье и безопасности жизни беременной женщины и плода.
Может повышать риск рождения плода с врожденными пороками сердца и другими аномалиями развития.
Может влиять на выработку спермы, функцию сперматозоидов и эректильную функцию у мужчин, что может привести к бесплодию.
Может повышать риск развития многих видов злокачественных опухолей, таких как рак молочной железы, рак печени, рак желудка, рак легких и т.д.
Легко вызывают или усугубляют нарушение функции печени [3,7].
Ежедневно
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Ограничьте потребление натрия, суточное потребление соли не должно превышать 6 г.
Употребляйте пищу с низким содержанием жиров и сократите потребление продуктов с высоким содержанием жиров, таких как жареная пища, животный жир и субпродукты.
Употребляйте больше свежих фруктов и овощей, богатых витаминами.
Управление физическими нагрузками
Выработать привычку к постоянным физическим нагрузкам. Вид физической нагрузки выбирается в зависимости от физического состояния занимающегося и климатических условий.
Интенсивность упражнений зависит от конкретного человека, обычно подходят аэробные упражнения умеренной интенсивности, частота — 3-5 раз в неделю по 20-60 минут.
Людям с такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, следует заниматься спортом под руководством врача.
Ведение образа жизни
Курильщики должны строго отказаться от курения, а некурящие — избегать пассивного курения.
Ограничение приема алкоголя: ВОЗ рекомендует употреблять алкоголь мужчинам не более 25 г/сутки (т.е. ликер <25-50 мл, вино <100-150 мл, пиво <250-500 мл), чем меньше, тем лучше, а женщинам — вдвое меньше, и не пропагандировать употребление сильнодействующего алкоголя.
Мониторинг заболеваний
Лицам с такими основными заболеваниями, как гипертония и диабет, следует научиться правильно измерять артериальное давление и уровень глюкозы в крови, регулярно контролировать и регистрировать изменения артериального давления и уровня глюкозы в крови.
Последующее наблюдение
Пациентам с гипергомоцистеинемией необходимо регулярно контролировать изменения уровня гомоцистеина в крови (точные сроки контроля определяются специалистом в зависимости от состояния пациента), чтобы врач мог оценить состояние и своевременно внести коррективы в план лечения.
Профилактика
Придерживайтесь правильного образа жизни, откажитесь от курения и употребления алкоголя, уделяйте внимание сбалансированному рациону и питанию, больше занимайтесь спортом.
Регулярно проходите медицинские осмотры для выявления заболеваний и их своевременного лечения.
Страдающим нарушениями функции и повреждениями почек, гипотиреозом, тяжелой анемией, тяжелой склеродермией, злокачественными опухолями и другими заболеваниями или принимающим метотрексат, оксид азота, противоэпилептические препараты, диуретики, никотиновую кислоту и другие препараты необходимо принимать соответствующее количество фолиевой кислоты и витаминов B6, B12 [8-10].