Точная градация тяжести острого панкреатита важна для клинической практики и научных исследований. В клинической практике точное стадирование помогает правильно оценить тяжесть заболевания, следить за его прогрессированием и разрабатывать стратегии лечения. А в клинических исследованиях точное стадирование оказывает значительное влияние на правильный подбор популяции пациентов и достоверность результатов эксперимента.
Более века тяжесть острого панкреатита классифицировалась просто как легкая или тяжелая, причем единого определения легкой и тяжелой степени не существует. В последние годы исследования показали, что существуют различные подгруппы тяжелого панкреатита, а прогноз пациентов в разных подгруппах сильно различается, и постепенно выявляются ограничения дихотомии легкого и тяжелого.
I. Предлагаемая типология острого панкреатита в Атланте и стоящие перед ней задачи
В 1992 году в Атланте, США, состоялась всемирная конференция по острому панкреатиту. На этой встрече эксперты со всего мира обсудили градацию острого панкреатита и предложили стандарт типирования, который также известен как типирование по Атланте.
Типология Атланта делит острый панкреатит на два типа: легкий и тяжелый. Диагностическим критерием тяжелого острого панкреатита является наличие у пациента органной недостаточности или местных осложнений. Органная недостаточность оценивает состояние кровеносной, дыхательной и почечной систем, а также включает желудочно-кишечное кровотечение, ДВС-синдром и метаболические нарушения.
Местные осложнения включают панкреонекроз, панкреатические абсцессы и панкреатические псевдокисты. Развитие тяжелого острого панкреатита прогнозируется, если пациент имеет оценку по шкале APACHE II ≥8 в течение 24 часов и оценку по шкале Ranson ≥3 в течение 48 часов после поступления. С другой стороны, легкий острый панкреатит — это панкреатит без органной недостаточности и местных осложнений.
Стадирование в Атланте является важной вехой в клинической работе по острому панкреатиту. Это первый случай, когда стадирование острого панкреатита получило широкое академическое признание, обеспечивая лаконичный рамочный процесс для клинических исследований и сравнения данных в разных учреждениях для создания системы лучшей практики ведения панкреатита. В то же время типология Атланта дает четкое клиническое определение местных осложнений панкреатита.
Однако с момента своего появления типирование «Атланта» сопровождалось скептическим отношением. Во-первых, некоторые ученые утверждают, что человеческий балл A-PACHE II ≥8 у пациентов с острым панкреатитом не предсказывает тяжелый панкреатит.
Многоцентровое исследование из Италии и США, включавшее 326 пациентов с острым панкреатитом, показало, что почти треть пациентов с острым отечным панкреатитом имели оценку APACHE II выше 8 баллов в 24 часа, в то время как две трети пациентов с некротизирующим панкреатитом не имели оценки APACHE II выше 8 баллов при поступлении. Таким образом, 24-часовой показатель APACHE II действительно является ограниченным предиктором тяжести панкреатита.
Во-вторых, при стадировании по Атланту определяется только орган, в котором происходит отказ органа, а время начала отказа органа не упоминается. В настоящее время все больше исследований сосредоточено на продолжительности органной недостаточности. Недавняя серия исследований предполагает, что продолжительность органной недостаточности является важным фактором тяжести острого панкреатита, и что органная недостаточность продолжительностью ≥48 ч является фактором риска инфицирования панкреатической некротической ткани и смерти у пациентов с панкреатитом.
Обзор 447 работ, посвященных классификации и определению степени тяжести острого панкреатита с 1993 по 2006 год, показал, что многие из них неправильно интерпретировали классификацию Атланты, например, путали предикторы тяжелого панкреатита (оценка по шкале APACHE II ≥8 и оценка по шкале Рансона ≥3) с фактическими детерминантами (органная недостаточность и местные осложнения). Определение органной недостаточности как органа наблюдения и полиорганной недостаточности также широко обсуждается.
Предложение о создании штамма в Атланте выдвигалось более 20 лет. В этот период произошли значительные прорывы в понимании патофизиологии, течения и лечения острого панкреатита, поэтому продолжать использовать типологию 20-летней давности явно нецелесообразно.
Предложение о стадировании острого панкреатита на основе детерминантов
В 2009 году профессора Макс Петров и Джон Виндзор из Оклендского университета (Новая Зеландия) предложили концепцию четырехуровневого стадирования острого панкреатита.
Во-первых, согласно 10-летним данным об остром панкреатите, полученным в клинике Майо, смертность пациентов с местными осложнениями поджелудочной железы без органной недостаточности составила всего 2%, и необходимо было выделить эту группу пациентов из тяжелого панкреатита и определить их как панкреатит средней тяжести. Необходимо также выделять их отдельно и определять как критический панкреатит.
Макс Петров также провел мета-анализ детерминант тяжести панкреатита в 14 исследованиях с участием 1478 пациентов с острым панкреатитом. Исследование показало, что смертность составила 30% у пациентов с комбинированной органной недостаточностью, 32% у пациентов с инфекцией панкреатической некротической ткани и до 46% у пациентов как с инфекцией панкреатической некротической ткани, так и с органной недостаточностью.
Исследование показало, что у пациентов с органной недостаточностью смертность была значительно выше при сочетании с инфекцией панкреатической некротической ткани (ОР=1,94, 95% ДИ: 1,32-2,85, p<0,01); у пациентов с инфекцией панкреатической некротической ткани смертность была значительно выше, чем у пациентов без асептического некроза (ОР=1,84, 95% ДИ: 1,40-2,41, p<0,01); у пациентов с инфекцией панкреатической некротической ткани смертность была значительно выше, чем у пациентов с асептическим некрозом. Пациенты с инфекцией панкреатической некротической ткани в сочетании с органной недостаточностью имели значительно более высокий уровень смертности (43% против 11%, ОР=2,65, 95% ДИ: 1,30-5,40. P<0,01).
Данный мета-анализ предоставляет убедительные доказательства в пользу предложенной новой шкалы градации панкреатита и определяет два определяющих фактора тяжести острого панкреатита - инфицирование панкреатической некротической ткани и органная недостаточность.
После разработки новой системы классификации был проведен опрос глобальной сети экспертов в области панкреатологии по спорным вопросам, возникающим при классификации. Эксперты по поджелудочной железе были указаны в качестве авторов клинических научных работ по острому панкреатиту, опубликованных в период с 2006 по 2010 год и извлеченных из MEDLINE.
Приглашения были разосланы по электронной почте 528 специалистам по поджелудочной железе в 55 странах, и в опросе приняли участие 240 специалистов по поджелудочной железе из 49 стран, представляющих свой регион. Затем новая схема классификации была обсуждена на Международном форуме по заболеваниям поджелудочной железы, и определения были стандартизированы.
Около 100 специалистов присутствовали на встрече и участвовали в дискуссиях. На основании результатов работы глобальной сети экспертов по панкреатиту и обсуждений на международной встрече была окончательно доработана новая схема классификации, которая была опубликована в журнале Annals of Surgery в 2012 году.
Ключевые моменты и интерпретация стадирования острого панкреатита на основе детерминантов
Новая классификация основана на факторах, которые причинно связаны с тяжестью острого панкреатита. Эти факторы называются "детерминантами" и включают как местные, так и системные факторы.
(i) Местные детерминанты
Местным определяющим фактором тяжести является некроз поджелудочной железы и/или перипанкреатической ткани, который обобщенно называют панкреатическим (перипанкреатическим) некрозом. Он определяется следующим образом.
1. панкреатический (перипанкреатический) некроз определяется как наличие некротической ткани в поджелудочной железе и/или перипанкреатической области. Некротическая ткань может быть твердой или полутвердой (частично жидкой) без инкапсуляции на снимке.
2. Асептический панкреатический (перипанкреатический) некроз - это отсутствие признаков инфекции в месте некроза.
3. Инфицированный панкреатический (перипанкреатический) некроз определяется как наличие хотя бы одного из следующих признаков: КТ, указывающая на наличие панкреатических или перипанкреатических пузырей; положительная бактериальная культура панкреатической или перипанкреатической некротической ткани, полученная при тонкоигольной аспирации с наведением изображения; положительная бактериальная культура панкреатической или перипанкреатической некротической ткани, полученная при первичном дренировании и/или удалении некротической ткани.
(ii) Системные детерминанты
Системные детерминанты тяжести - это отдаленная дисфункция органов, вызванная острым панкреатитом, которая обобщенно называется органной недостаточностью. Он определяется следующим образом.
1. Органная недостаточность: определение основано на наихудшей оценке состояния 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) в течение 24 часов. У пациентов без предшествующей органной дисфункции органная недостаточность определяется как оценка SOFA ≥2 или следующие критерии: сердечно-сосудистая система: потребность в положительных инотропных препаратах; почечная система: креатинин ≥171 ммоль/л (≥2,0 мг/дл); дыхательная система: PaO2/FiO2 ≤300 мм рт.ст. (40 кПа).
2. Непрерывная органная недостаточность: отказ одной и той же системы органов длится или превышает 48 часов.
3.Временная органная недостаточность: относится к недостаточности одной и той же системы органов, длящейся менее 48 часов.
(iii) Градация по степени тяжести
Градация тяжести основана на местных и системных детерминантах и взаимосвязи этих двух детерминант. Клинические события, отличные от этих местных и системных детерминант тяжести, являются осложнениями и не могут быть использованы в градации тяжести. Они определяются следующим образом.
1. легкий острый панкреатит: характеризуется отсутствием панкреатического (перипанкреатического) некроза, а также органной недостаточности.
2. средний острый панкреатит: характеризуется наличием асептического панкреатического (перипанкреатического) некроза и/или временной органной недостаточностью.
3. тяжелый острый панкреатит: характеризуется наличием инфицированного панкреатического (перипанкреатического) некроза или стойкой недостаточностью органа.
4. критический острый панкреатит: характеризуется инфицированным панкреатическим (перипанкреатическим) некрозом в сочетании со стойкой органной недостаточностью.
IV. Изучение преимуществ стадирования острого панкреатита на основе детерминантов
Эта новая постановка основана на двух основных принципах. Во-первых, он основан на прямых факторах тяжести, а не на факторах, прогнозирующих тяжесть. Очевидно, что использование многофакторной системы подсчета баллов при стадировании атланта было важным достижением более 20 лет назад, когда методы визуализации были незрелыми, а важность органной недостаточности при остром панкреатите еще не была полностью оценена.
Однако многофакторная оценка является лишь одним из предикторов тяжести панкреатита. Более того, эти балльные системы подвержены значительной погрешности, что ограничивает их использование в клинической практике и наборе пациентов для клинических исследований. Тем не менее, прогнозирование тяжести все еще имеет определенную клиническую ценность, и для повышения его клинической полезности следует предсказывать прямой предиктор тяжести - панкреатический (перипанкреатический) некроз и/или органную недостаточность.
Недавние исследования показали, что ангиопоэтин-2 может предсказать наступление стойкой органной недостаточности. Это важно для своевременного выявления критически больных пациентов. В настоящее время пациенты часто не поступают в отделение интенсивной терапии вовремя из-за невозможности предсказать наступление опасных событий, таких как отказ органов.
Во-вторых, определение этой новой стадии основано исключительно на факторах, которые причинно связаны с тяжестью заболевания, а именно: панкреатический (перипанкреатический) некроз и органная недостаточность. В отличие от этого, эмпирическая классификация часто связывает некаузальные факторы, такие как длительное пребывание в больнице, ухудшение осложнений, необходимость специальных вмешательств и смерть, с классификацией тяжести.
Уже слишком много литературы сообщает о статистической корреляции между многими факторами и тяжестью панкреатита. Возможно, эти факторы действительно статистически коррелируют с тяжестью, но они не связаны с тяжестью причинно-следственно. Применение этих факторов к критериям оценки не имеет смысла и может ввести в клиническое заблуждение.
Преимущества градации острого панкреатита на основе детерминант станут очевидны со временем, по мере лечения пациентов, проведения клинического процесса и накопления клинического опыта. В настоящее время большими преимуществами новой классификации являются ее простота, единообразие критериев, четкость определения и легкость наблюдения за течением заболевания и общения между клиницистами. В клинических исследованиях эта новая классификация будет способствовать однородности групп пациентов и оценке исходов.