Еще в 1859 году немецкий ученый Вирхов предложил три основных фактора венозного тромбоза: застойный венозный кровоток, повреждение венозной стенки и гиперкоагуляционное состояние крови. Это классическая причина венозного тромбоза. Застойный венозный кровоток означает, что венозный кровоток замедляется из-за венозного стеноза, внежелудочкового наполнения, высокого давления в брюшной полости и сидячего образа жизни, что облегчает венозный тромбоз; повреждение венозной стенки означает, что венозная выстилка повреждена курением, инфекцией и имплантацией опухоли, что облегчает венозный тромбоз; а гиперкоагуляция крови означает, что кровь легко сворачивается из-за обезвоживания, гиперфункции тромбоцитов и лейкемии. Это облегчает образование венозного тромбоза. Однако из трех вышеупомянутых факторов для возникновения заболевания часто недостаточно какого-либо одного фактора, а часто имеет место сочетание факторов.
Это позволяет сделать вывод, что люди с высоким риском развития ТГВ нижних конечностей — это лежачие пожилые люди, люди с ожирением, курильщики, пациенты с опухолями, послеоперационные пациенты, обезвоженные люди и беременные женщины, а также люди с заболеваниями крови. Это было неоднократно подтверждено в клинической практике.
И здесь можно сделать вывод, что основными способами профилактики ТГВ нижних конечностей являются регулярная активность нижних конечностей, отказ от курения, снижение веса, использование компрессионных чулок во время беременности, умеренное потребление воды, антикоагуляция, особенно для пациентов после операций, опухолей, гематологических заболеваний и т.д.
Каковы проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей?
В основном это самоощущаемая болезненность, боль в икроножной мышце при зацеплении тыльной стороны стопы; часто можно наблюдать отеки нижних конечностей и отеки лодыжек; также может не быть никаких признаков и симптомов, а только проявление инфаркта легкого; в хронической фазе (после 30 дней) могут проявляться последствия тромбоза глубоких вен нижних конечностей, такие как варикозное расширение вен, гиперпигментация, мохнатость кожи и даже венозные язвы.
В зависимости от состава тромба различают три типа венозного тромбоза.
1. красные тромбы, наиболее распространенные, более однородны по составу, с тромбоцитами и лейкоцитами, рассеянными внутри студенистой массы из эритроцитов и фибрина;
2. белый тромб, который в основном состоит из фибрина, лейкоцитов и расслоившихся тромбоцитов, с очень небольшим количеством эритроцитов;
3. смешанный тромбоз, состоящий из белого тромба в головке, пластинчатого красного тромба и белого тромба в теле, и красного тромба или пластинчатого тромба в хвосте.
В зависимости от расположения тромба различают также три типа венозного тромбоза нижних конечностей.
1. периферический тип, то есть тромбоз мышечного сплетения голени, которое является предпочтительным местом для тромбоза глубоких вен после операции.
2. центральный тип, т.е. тромбоз илеофеморальной вены, чаще встречается с левой стороны (синдром Кокетта) и может быть связан с пересечением правой общей подвздошной артерии с левой общей подвздошной веной, что оказывает некоторое сдавление на левую общую подвздошную вену. Если тромб смещается, может сформироваться тромбоэмболия легочной артерии.
3. смешанный тип, будь то ретроградное распространение тромбоза илеофеморальной вены или проградное распространение тромбоза сплетения икроножной мышцы, при условии вовлечения всей глубокой венозной системы нижней конечности.
По времени возникновения тромбоза венозный тромбоз нижних конечностей можно разделить на три типа.
1. острый, когда тромбоз возникает в течение 7 дней;
2. подострый, когда тромбоз развивается в течение 8-30 дней;
3. хроническая фаза, когда тромбоз развивается более 30 дней.
Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей на основании типичных признаков и симптомов, конечно, не представляет сложности, но клиническая картина часто бывает очень разнообразной и поэтому для постановки диагноза требуется проведение некоторых дополнительных исследований. Практичным и удобным является УЗИ глубоких вен нижних конечностей, которое позволяет диагностировать большинство тромбозов вен нижних конечностей, а также радиоизотопное исследование, электроимпедансная волюметрия, венозная манометрия и D-2 агрегация. В некоторых сложных случаях иногда требуется инвазивная флебография.
Острым риском тромбоза вен нижних конечностей является локальное растяжение, отек лодыжек, инфекция нижних конечностей и, что наиболее опасно, фатальный инфаркт легкого. Поздние стадии, или последствия, — это недостаточность клапанов глубоких вен нижних конечностей, проявляющаяся в виде болезненности и отечности после ходьбы, дерматит венозного стаза, вторичное варикозное расширение вен, рецидивирующий венозный тромбоз и даже венозные язвы.
Лечение начинается с объяснения состояния, использования постуральной терапии, постельного режима в течение 1-2 недель, избегания активности и напряжения при дефекации, что может привести к смещению тромба. Поднятие изножья кровати на 20-25 см, чтобы нижняя конечность находилась выше уровня сердца, улучшает венозный возврат, уменьшает отек и боль.
При начале движения с постели необходимы эластичные чулки или эластичные бинты. Продолжительность применения варьирует в зависимости от места эмболии: при тромбозе мышечного сплетения икры — от 1 до 2 недель; при тромбозе N-образной вены — не более 6 недель; при тромбозе подвздошно-бедренной вены — от 3 до 6 месяцев.
В то же время требуется антикоагуляция, которая является таким же основным методом лечения, как и постуральная терапия. В острой фазе используется гепарин или низкомолекулярный гепарин с постепенным переходом на производное кумарина — варфарин. Необходимо следить за тестами коагуляции, особенно за международным стандартным отношением, желательно, чтобы оно было в пределах 1,5-2,0. При первых эпизодах следует назначать антагонисты витамина К в течение не менее 3 месяцев, а при первых эпизодах идиопатического тромбоза глубоких вен следует рассмотреть возможность бессрочной антикоагуляции.
Это можно сочетать с тромболитической и деконгестивной терапией. Для тромболизиса обычно используется урокиназа. Урокиназа получена из мочи человека и имеет меньше побочных эффектов, чем стрептокиназа. Первая доза составляет 3000-4000 МЕ/кг, вводится внутривенно в течение 10-30 минут, поддерживающая доза — 2500-4000 МЕ/кг/час.
Если фибриноген составляет менее 2 г/л или время растворения эуглобулина менее 70 минут, введение препарата следует приостановить однократно и можно продолжать в течение 7-10 дней. Фибринолитические ферменты (фибриназа, ферменты плазмы) также могут быть использованы для тромболизиса. Для удаления агрегатов обычно используется низкомолекулярный декстран.
У большинства пациентов с тромбозом глубоких вен фильтры нижней полой вены не используются в плановом порядке. Установка фильтра нижней полой вены рекомендуется только пациентам с рецидивирующей тромбоэмболией, несмотря на противопоказания или осложнения антикоагуляционной терапии, или несмотря на адекватную антикоагуляцию.
Не существует лекарства от последствий ТГВ, которые более или менее часто возникают после одного эпизода. Для лечения последствий ТГВ нижних конечностей рекомендуется использовать компрессионные чулки с давлением на лодыжке 30-40 мм рт. ст. в течение 2 лет после ТГВ и периодическую пневматическую компрессию для пациентов с выраженным отеком нижних конечностей вследствие пост-ТГВ синдрома. Пациенты с легким отеком нижних конечностей, вызванным синдромом после ТГВ, могут лечиться компрессионными чулками, а также принимать рутин и экстракт семян конского каштана для уменьшения симптомов.