Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является распространенным и частым заболеванием, эффект лечения не идеален, часто остается обструкция глубоких вен нижних конечностей или недостаточность венозного клапана, а у некоторых пациентов может развиться тромбоэмболия легочной артерии. Поэтому вопрос о том, как повысить эффективность и снизить частоту возникновения последствий и осложнений, стал главной задачей и трудностью клинического лечения.
Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей
1. нехирургическое лечение: применяется при периферическом типе, центральном и смешанном типе в течение 3 дней. Терапевтический эффект варьируется от одного отчета к другому. Однако одно можно сказать наверняка: при смешанном типе тромбоза, даже если симптомы облегчены, подавляющее большинство глубоких вен не могут быть полностью реканализированы в краткосрочной перспективе.
(1) Постельный режим и возвышение пораженной конечности: Покой в постели в течение 1-2 недель, избегая активности и напряжения при дефекации, что может привести к смещению тромба. Приподнимите ножку кровати на 20-25 см, чтобы нижняя конечность находилась выше уровня сердца, что может улучшить венозный рефлюкс и уменьшить отек и боль. При вставании с постели надевайте эластичные чулки или используйте эластичные бинты.
(2) Тромболитическая терапия: обычно используемые препараты включают урокиназу, стрептокиназу, rt-PA и т.д.
(1) Урокиназа: не существует единого стандарта медикаментозного лечения, от 100 000~200 000 ЕД/день до 500 000~1 000 000 ЕД/день, применяется непрерывно в течение 10~14 дней. Урокиназа обладает определенным фибринопонижающим эффектом, поэтому необходимо контролировать уровень фибриногена, APTT, PT и т.д. Если фибриноген ниже 1,5 г/л, мониторинг должен быть усилен или даже прекращен.
②Стрептокиназа: выделенная из культуры Streptococcus haemolyticus, она является антигенной и не должна использоваться, если стрептокиназа применялась в течение 6 месяцев или если имела место стрептококковая инфекция.
④rt-PA рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа, который избирательно активирует фибриноген и способствует деградации фибрина. Первая доза составляет 500 000 МЕ, вводимых внутривенно в течение 30 минут, затем по 50 000 МЕ каждые 8-12 часов в течение 7 дней.
(3) Антикоагуляционная терапия: часто используется в качестве продолжения тромболитической терапии и хирургической тромбэктомии, широко используемые антикоагулянты включают гепарин и производные кумарина.
(1) Гепарин: очень эффективный антикоагулянт, обычно доза для взрослых составляет от 1 до 1,5 мг/кг, каждые 4-6 часов внутривенно или внутримышечно вводится один раз, и контролируется время свертывания крови методом пробирки, для контроля подходит 20-25 минут, если менее 15 или более 30 минут, доза должна быть увеличена или уменьшена. Если передозировка вызывает кровотечение, можно применить антагонизм фисетина.
②Низкомолекулярный гепарин: точная эффективность, нет необходимости в мониторинге. Обычная доза составляет 4000-5000 МЕ, вводится подкожно каждые 12 часов.
③Производные кумарина: обычно используются варфарин, неоантикоагулянт, неодикумарин и т.д. Как правило, эффект начинает проявляться через 24-48 часов после введения препарата, поэтому его часто применяют за 2-3 дня до прекращения приема гепарина или низкомолекулярного гепарина. Продолжительность приема сохраняется в течение 3-6 месяцев.
Кроме того, к лечению могут быть добавлены низкомолекулярный декстран, аспирин и пансентин для рассеивания агрегации; для устранения тромбоза и прохождения супа по венам может быть использовано лечение китайскими травами (Даньшень, Чуаньсинь, Ангелика, Саньшоу, Ниу Си, пиявка, червь Ту Бэй и аконит продырявленный) с добавлением ароматизаторов.
2. Хирургическое лечение: венозная тромбэктомия Для центральных и смешанных типов в течение 3 дней. Процедура проста, но необходимо предотвратить смещение тромба во время процедуры и предотвратить эмболию легких, а также обратить внимание на антикоагуляцию после процедуры, чтобы предотвратить рецидив тромбоза. У некоторых пациентов катетер не может быть проведен из-за сдавливания и окклюзии подвздошной вены.
3.Тромболизис с помощью трубки: размещение катетера в тромбе способствует действию лекарств. При тромбе в течение 3 дней эффект лучше, а продолжительность размещения трубки обычно составляет около 10 дней.
Синдром после тромбоза глубоких вен, последствие тромбоза, возникает более чем в половине случаев, проявляясь в виде варикозного расширения вен, пигментации кожи и язв, что серьезно ухудшает качество жизни пациентов. В зависимости от типа исходного поражения посттромботический синдром нижних конечностей также подразделяется на три категории.
1, периферический тип: тромбоз размножения, заканчивающийся на дистальной стороне N-образной вены, частота позднего прохождения 95%, основное поражение при разрушении клапана и недостаточности лодыжечной ветви, в области сапога стопы быстро появляются дистрофические изменения. Лечение заключается в том, чтобы меньше стоять, приподнять пораженную конечность, применить компрессию с помощью эластичных чулок или эластичного бинта, а также выполнить перевязку транспортной ветви.
2. центральный тип: тромб ограничивается подвздошно-бедренной веной и не реканализируется. Основным проявлением является обструкция дистального венозного рефлюкса, функция основных венозных клапанов и лодыжечных транспортных ветвей не нарушена. Рекомендуется пересадка трансплантата подкожной вены.
3, смешанный тип: наиболее распространенный, клинические проявления обоих вышеуказанных типов характеристик, оба нарушения венозного рефлюкса, но также недостаточность клапанов глубоких вен и транспортных ветвей, лечение более сложное. В случаях, когда рефлюкс является основной проблемой, возможны различные диверсии; в случаях, когда рефлюкс является основной проблемой, возможны трансплантация венозного сегмента с клапаном, транспозиция поверхностной бедренной (дистальной)-глубокой бедренной вены или подкожной вены (проксимальной) и замена клапана полусухожильно-бицепсовой вены N.
Профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: Большинство эмболов настолько малы, что не имеют никаких клинических проявлений даже при попадании в легочную артерию, и их легко игнорировать. Однако, если их не предотвратить, они будут неоднократно попадать в легочную артерию в течение длительного периода времени, что приведет к хронической легочной эмболии и вызовет эмболическую легочную гипертензию и легочную болезнь сердца. В клинической практике наше внимание часто привлекают очевидные клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей, которые из-за размера эмбола могут привести к фатальным клиническим событиям, если несколько эмболов будут дислоцированы и эмболизированы более чем в одном сегменте легочной артерии, по крайней мере, на короткий период времени, вызывая ухудшение сердечно-легочной функции. На практике, однако, частота первых случаев намного выше, чем вторых. Важно отметить, что многие пациенты умирают от своего основного заболевания, но хроническая тромбоэмболия легочной артерии часто является важной причиной, по которой первичное заболевание трудно поддается коррекции.
Раньше тромбоэмболию легочной артерии предотвращали путем коллапса или перевязки нижней полой вены, после чего венозный возврат к нижним конечностям часто нарушался. В последние годы широко признается и используется установка фильтра нижней полой вены. Фильтры нижней полой вены могут быть установлены пациентам с риском тромбоэмболии легочной артерии и тем, кому противопоказаны антикоагуляция и тромболизис. Особенно у пациентов с ТГВ, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, установка фильтра нижней полой вены может быть очень эффективной.