Современный искусственный тотальный эндопротез коленного сустава (ТКА) разрабатывается уже более 30 лет. Накоплен большой объем данных по длительному и систематическому наблюдению за пациентами как в нашей стране, так и за рубежом, и полученные результаты обнадеживают. В настоящее время искусственное тотальное эндопротезирование коленного сустава признано одним из наиболее успешных хирургических методов в области ортопедии и занимает незаменимое место в лечении прогрессирующих поражений коленного сустава. При традиционном тотальном эндопротезировании коленного сустава хирургический разрез обычно составляет около 20 см с обширным обнажением мягких тканей мышц. Часто приходится рассекать место упора медиальной мышцы бедра на надколеннике и поворачивать надколенник наружу, что приводит к интерференции и повреждению разгибательного аппарата коленного сустава и супрапателлярной капсулы, а время восстановления пациента в раннем послеоперационном периоде часто затягивается из-за сильной боли в колене и слабости разгибательного аппарата коленного сустава. Технические характеристики малоинвазивного тотального эндопротезирования поверхности коленного сустава: 1. Появление малоинвазивного тотального эндопротезирования поверхности коленного сустава связано, прежде всего, с постоянным совершенствованием хирургических инструментов. Традиционные хирургические инструменты имеют большие размеры и громоздки, требуют большого хирургического разреза и поворота надколенника для установки шаблона остеотомии; в то время как малоинвазивные хирургические инструменты обеспечивают точность операции, уменьшают размеры до половины традиционных инструментов, а ручки некоторых шаблонов остеотомии выполнены со смещением, что в наибольшей степени отвечает требованиям малоинвазивных операций. При малоинвазивной тотальной артропластике коленного сустава кожный разрез обычно не превышает 15 см, однако длина разреза тесно связана с ростом и окружностью ноги пациента, и возможность достижения полной экспозиции операционного поля является основным фактором при определении длины разреза, поэтому при необходимости разрез должен быть продлен без колебаний, а качество операции не должно быть поставлено под угрозу из-за слепого стремления к маленькому разрезу. 3. уменьшение абсолютной длины хирургического разреза неизбежно приведет к определенным трудностям в обнажении операционного поля, как преодолеть эту трудность? В связи с этим возникает еще одна особенность малоинвазивной хирургии — техника «движущегося окна». То есть перемещение хирургического разреза используется для увеличения объема экспозиции операционного поля. При различных углах сгибания и разгибания коленного сустава протяженность хирургического разреза различна. Bonutti et al. показали, что при сгибании коленного сустава на 0°-90° длина первоначального разреза увеличивается почти на 30%. Интраоперационно соответствующая область хирургического вмешательства выявляется последовательно при постепенном разгибании и сгибании колена. Кроме того, при операциях на медиальной стороне коленного сустава расслабление латерального тягового крючка приводит к перемещению операционного разреза внутрь, и наоборот. 4. Защита медиальной мышцы бедра от инвазии является одной из основных особенностей малоинвазивной тотальной артропластики коленного сустава. Это позволяет максимально избежать рассечения сухожилия четырехглавой мышцы, уменьшить рубцевание четырехглавой мышцы, защитить мышечную силу медиальной мышцы бедра от вторжения, а значит, и от вмешательства в работу разгибательного аппарата коленного сустава. Поэтому были проведены обширные и глубокие исследования хирургических подходов к лечению коленного сустава. В настоящее время в основном используются следующие три подхода: (1) Медиальный парапателлярный подход Этот подход аналогичен традиционному подходу для тотального замещения поверхности коленного сустава, по сути, является укорочением традиционного разреза, но не полностью отсекает медиальное сухожилие бедра, а разрез капсулы сустава начинается у проксимального конца верхнего края надколенника (2-4 см) и продолжается дистально по разрезу внутреннего края надколенника до уровня бугорка большеберцовой кости. Этот разрез прост, удобен для захвата и относительно безопасен, так как находится вдали от неврологических и сосудистых структурных зон; кроме того, он обладает высокой интраоперационной гибкостью, и разрез сухожилия четырехглавой мышцы может быть продлен в проксимальном направлении в любое время в соответствии с хирургическими потребностями вплоть до превращения его в традиционный хирургический разрез. Однако из-за необходимости отсечения части сухожилия четырехглавой мышцы при таком разрезе повреждается часть медиальной мышцы бедра и ее кровоснабжение, в определенной степени нарушается работа устройства для разгибания колена, послеоперационная боль более выражена, чем при других малоинвазивных подходах, и восстановление пациента также происходит медленнее. (2) Субфеморальный подход Субфеморальный подход впервые был предложен Hofmann et al. Суставная капсула рассекается дистально вдоль парапателлярной стороны по средней точке внутреннего края надколенника до уровня бугорка большеберцовой кости, затем икра поворачивается внутрь, живот vastus medialis мышцы осторожно поднимается вверх, субфеморальный край рассекается на 2-4 см от средней точки внутреннего края надколенника внутрь и вверх, синовия вокруг супрапателлярной капсулы разрыхляется, и надколенник легко отводится вбок. Надколенник можно легко отвести в латеральном направлении. Преимущества инфрапателлярного подхода заключаются в том, что он является наиболее анатомически правильным и единственным, при котором сохраняется полный механизм разгибания колена. Он сводит к минимуму возможность пателлофеморальной нестабильности и пателлофеморальной мальтрекинга и в то же время защищает кровоснабжение надколенника, что приводит к меньшему интраоперационному кровотечению. Пациенты испытывают меньше послеоперационных болей. Поскольку супрапателлярная бурса не затрагивается, послеоперационный спаечный процесс меньше, а медиальная мышца бедра сохранена, сила разгибания колена после операции восстанавливается очень быстро, что позволяет значительно сократить время постельного режима пациента и, следовательно, снизить вероятность возникновения осложнений. Однако инфрапателлярный подход имеет и ряд ограничений: обнажение зоны операции часто непредсказуемо и зависит от многих факторов, таких как положение надколенника пациента, длина бедренной кости, история предыдущих операций на коленном суставе, расположение точки остановки четырехглавой мышцы, сила четырехглавой мышцы и т.д. Кроме того, в области вокруг разреза находятся важные сосудистые и неврологические структуры, такие как гениоглоссальная артерия и ее ветви, межкостные сосуды и подкожный нерв, которые накладывают определенные ограничения на удлинение разреза. Удлинить хирургический разрез при недостаточной интраоперационной визуализации сложно. Поэтому при выборе этого разреза необходимо строго контролировать показания. Пациенты с избыточным ожирением, короткой бедренной костью, чрезмерно развитыми мышцами бедра, гипертрофическими изменениями костных суставов и остеопорозом часто не подходят для этого хирургического пути. (3) Промежуточный медиальный бедренный подход Как уже упоминалось выше, медиальный парапателлярный подход позволяет получить хорошую экспозицию трех отделов коленного сустава, но он более травматичен для четырехглавой мышцы; а медиальный бедренный подход с инфраспинатусом позволяет сохранить разгибательный аппарат колена, но невозможно предсказать степень экспозиции операционной области, интраоперационная гибкость плохая, и трудно улучшить экспозицию операционной области путем удлинения разреза. Промежуточный медиальный бедренный подход является компромиссом между преимуществами двух предыдущих подходов. Впервые этот подход был предложен Engh et al. После рассечения кожи и подкожной клетчатки парапателлярная опорная лента и капсула сустава рассекаются вниз от внутреннего верхнего края надколенника до уровня бугорка большеберцовой кости в состоянии сгибания колена на 90°, а медиальное мышечное брюшко рассекается косо и выше кнутри на 2-4 см от внутреннего верхнего края надколенника в направлении медиального мышечного волокна. Надколенник может быть смещен кнаружи настолько, чтобы обнажить область операции. Преимущества медиального промежуточного подхода к бедренной кости аналогичны преимуществам нижнего промежуточного подхода к бедренной кости: уменьшение травмы четырехглавой мышцы и ослабление послеоперационной боли; уменьшение кровотечения и ишемии надколенника за счет обхода нисходящей артерии колена и сохранения гемодинамики надколенника; улучшение траектории и стабильности надколенника за счет сохранения большего количества прикреплений сухожилий четырехглавой мышцы; меньшая нагрузка на устройство разгибания колена; более быстрое восстановление силы и контроля четырехглавой мышцы после операции, что позволяет сократить время постельного режима и пребывания в стационаре. Продолжительность госпитализации может быть сокращена. По сравнению с нижнемедиальным бедренным подходом средний медиальный бедренный подход является более гибким. При возникновении трудностей с интраоперационной экспозицией разрез может быть продлен косо вдоль направления волокон медиальной мышцы бедра для увеличения объема экспозиции, однако безбоязненно продлевать разрез нельзя, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить подкожный нерв и нисходящую артерию колена. Поэтому данный хирургический подход не подходит для пациентов с избыточной массой тела или чрезмерно развитыми мышцами бедра. Кроме того, Parentis et al. обнаружили, что послеоперационная электромиография пациентов, перенесших промежуточный подход к медиальной мышце бедра, демонстрирует феномен блокирования актинического тока медиальной мышцы бедра, однако долгосрочное клиническое значение этого феномена требует дальнейшего изучения. Напротив, клинические наблюдения и тесты Cybex показали, что у пациентов с промежуточным подходом к медиальной бедренной мышце после операции быстрее восстанавливается сила четырехглавой мышцы по сравнению с медиальным парапателлярным подходом. Помимо совершенствования хирургического подхода, еще одной особенностью малоинвазивной тотальной артропластики коленного сустава является то, что надколенник не поворачивается в течение большей части хирургического вмешательства, а поворачивается в разгибании колена только при обработке поверхности надколенника, когда разгибательный аппарат колена находится в состоянии вялости, что позволяет избежать чрезмерного натяжения сухожилия четырехглавой мышцы и защитить разгибательный аппарат. Установлено, что причиной плохой функции квадрицепса после операции является чрезмерное интраоперационное вытяжение и поворот надколенника. Минимально инвазивное тотальное эндопротезирование коленного сустава — это не только сокращение разреза, но и минимизация повреждения мягких тканей, защита разгибательного аппарата коленного сустава и супрапателлярной бурсы от вмешательства, а также предотвращение чрезмерной тяги и поворота надколенника во время операции. Таким образом, действительно достигается цель уменьшения травмы и облегчения восстановления. В то же время стремление к малым разрезам не должно приводить к чрезмерному оттягиванию мягких тканей, что приводит к большей травме по сравнению с традиционными методами хирургического лечения. Важно также не стремиться вслепую к маленькому разрезу, что приводит к неадекватной хирургической экспозиции, плохому положению протеза и аномальным силовым линиям нижних конечностей. Только так можно достичь истинной цели малоинвазивной тотальной артропластики коленного сустава.